3 курс / Фармакология / Lekarstvennaya_terapia_arterialnoy_gipertenzii

систолического АД - 15/15 мм.рт.ст. (день/ночь), для диастолнческого 14/12 мм.рт.ст. (день/ночь). Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений.

ЦЕЛИ АНТИГИПЕРГЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

1.Основная цель - снижение и поддержание АД на безопасном для здоровья пациента (в пределах возрастных или индивидуальных норм) уровне.

2.Уменьшение выраженности и прогрессирования структурных изменений сердца и сосудов - субстрата кардиальных и церебральных осложнений болезни.

3.Снижение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности для профилактики атеросклероза, усугубляющего сосудистые поражения, обусловленные гипертензией.

4.Уменьшение инсулинорезистентности, способствующей гиперсимпатикотонии, задержке натрия и воды, росту коагуляционного потенциала крови, повышению концентрации атерогенных фракций липопротеидов и активации инсулиноподобных факторов роста, ускоряющих развитие атеросклероза.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБ

Лечение больною ГБ требует соблюдения ряда принципиальных положений.

1.Пациент должен знать перспективы и цели лечения, необходимость проводить его многие годы или всю жизнь, чётко представлять, что только длительная и устойчивая нормализация АД может улучшить состояние его сердца и сосудов, снизить риск тяжелых осложнений.

2.Необходим систематический контроль АД со стороны пациента.

3.Следует стремиться к снижению АД до уровня “оптимального” или “нормального” (ниже 130/85 мм рт.ст.) у молодых людей, людей среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом. У пожилых пациентов приемлемо поддержание АД на уровне “высокого нормального” (ниже 140/90 мм рт.ст.). Чем выше общий кардиоваскулярный риск у данного пациента, тем упорней и настойчивей должно быть лечение гипертонии.

4.Лечение лиц с ПАГ и больных ГБ I стадии проводится, как правило, немедикаментозными методами - рациональная диета, снижение избыточной массы тела, борьба с гиподинамией, курением аутогенная тренировка, уменьшение психоэмоциональных перегрузок (лишь при отсутствии эффекта через 1 -3 мес. назначаются лекарственные средства). При ГБ II и III стадии непрерывная фармакотерапия осуществляется на фоне немедикаментозного лечения.

5.Медикаментозное лечение целесообразно начинать с умеренной дозировки препарата, увеличивая ее, если нужно, до полной дозы, которая назначается сразу лишь при тяжелом течении болезни. В начале лечения умело подобранным препаратом или их сочетанием можно “расшатать” даже самую устойчивую гипертензию. Не следует стремится к быстрому в течение ближайших 4-

10дней снижению АД, особенно у пожилых лиц, страдающих церебральным атеросклерозом. Далее наступает фаза эффективного контроля АД с помощью достаточно больших доз препаратов. В третьей фазе лечения больные многие годы могут обходиться небольшими поддерживающими дозами лекарств, однако полная их отмена ведет к рецидиву гипертензии. Больной должен знать о возможных побочных эффектах назначенных препаратов, при возникновении которых следует обратиться к врачу для коррекции терапии.

6.При назначении лекарств необходимо учитывать клипико-патогенетические формы ГБ и сопутствующую патологию (ИБС, сахарный диабет и др.), индивидуальную реакцию больного на гипотензивные средства.

7.Использование сочетания лекарств должно основываться на знании фармакокинетики и фармакодинамики гипотензивных средств. Применение фиксированных (патентованных) лекарственных смесей рационально после отработки дозировок каждого компонента.

8.Часто повторяющиеся гипертонические кризы - указание на необходимость коррективов в лечении больного, единичные кризы на фоне хорошо контролируемой гипертензии не являются показателем неэффективности терапии. На фоне применения препаратов длительного действия при эпизодах небольшого повышения АД допустимо самостоятельное применение больными препаратов быстрого и короткого действия.

2

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ Классификация антигипергензивных средств

/. Нейротропные средства

1. Влияющие на сосудодвигательный центр

2. Симпатолитики

3.Ганглиоблокаторы

4.Блокаторы альфа-адренорецепторов

5.Бета-адреноблокаторы

//. Средства, действующие на гладкомышечные элементы сосудов

1.Миотропные спазмолитики

2.Антагонисты кальция

3.Активаторы калиевых каналов

///. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему IV. Диуретики

V. Препараты других групп

1.Блокаторы серотониновых рецепторов

2.Простагландины

3.Другие средства

VI. Комбинированные препараты

1.Резерпип-содержащие

2.Содержащие бета-блокаторы

3.Содержащие антиангиотензиновые средства

Среди применяемых в настоящее время гипотензивных средств основными являются 4 группы диуретики, бета-адрепоблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИЛПФ). Кроме указанных в классификации препаратов, в лечении АГ используют также седативные и гиполипидемические средства, антиагреганты, антигипоксанты, антиоксиданты.

Диуретики

Петлевые: Фурасемид, Этакриновия кислота, Буметанид, Пиретанид, Торсемид.

Действующие на проксимальный каналец:

осмотические диуретики – Mаннитол, Карбамид, Изосорбит, Калия ацетат. ингибиторы карбоангидразы – Ацетазоламид, Этоксозоламид

Действующие на начальную часть дистального канальца:

тиазидные сульфонамиды - Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид; нетиазидные сульфонамиды Клопамид, Хлорталидон, Инданамид, Ксипамид.

Действующие на конечную часть дистального канальца:

конкурентные антагонисты альдостерона - Спиронолактон, Канреонат калия; блокаторы транспорта Na - Tpuамтерен, Амилорид;

Комбинированные днуретики: Триампур, Модуретик.

Диуретики давно и широко применяются при лечении ГБ, однако как средство монотерапии они уступают препаратам других групп и чаще применяются в комбинации.

Эффект диуретиков и вначале терапии обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) за счёт выведения натрия и воды, далее (через 3-4 нед) за счёт снижения реактивности сосудов на симпатическую стимуляцию и периферического сопротивления сосудов в результате уменьшения отёка их стенки.

Показаны диуретики прежде всего при объёмзависимых формах ГБ. Применение их желательно на фоне низкосолевой диеты с богатым содержанием калия. При гипокалиемии назначают препараты калия (до 5-6 г/сут) и магния или добавляют калийсберегающие диуретики. Для определения целесообразности применения мочегонных у конкретного больного применяется проба с фуросемидом. В случаях, когда увеличение активности симпато-адреналовой и ренин-ангнотензин- альдостероновой системы преобладает над гипотензивным действием диуретиков, что проявляется преимущественным снижением систолического АД при стабильном диастолическом, жаждой, тягой к солёной пище, тахикардией, дозу лекарства снижают и добавляют АК, ИЛПФ или БАБ.

Противопоказаны диуретики при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности, непереносимости сульсфонамидов, кормлении грудью.

Побочные эффекты: гиповолемия и гипонатриемия, гипокалиемия и гипомагниемия (отсюда кардиотоксичность и угроза развития аритмии), гинерлипидемия, гиперурикемия, нарушение

3

толерантности к углеводам, нефро- и гепатотоксичность. Другие нежелательные реакции: слабость, сонливость, головокружения, запоры, тошнота, снижение потенции, головная боль, судороги. При отмене часто выражен синдром отдачи (быстрое увеличение ОЦК и содержания натрия). Гипокалиемия особенно опасна при применении препаратов, удлиняющих QT (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты 1 группы).

Основные применяемые группы диуретиков обладают рядом особенностей.

Петлевые диуретики, блокируя котрапспорт Na+, К+ и 2 Cl- в толстом отделе восходящего колена петли Генле, увеличивают диурез, снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу, снижают сердечный выброс и, следовательно, артериальное давление. За счет увеличения синтеза вазодилятирующих простагландинов петлевые диуретики расширяют артериолы и вены, снижают пред- и постнагрузку. Причем этот эффект наиболее выражен при внутривенном введении и проявляется до наступления мочегонного эффекта.

Петлевые диуретики - наиболее мощные мочегонные средства, обладающие быстрым и коротким эффектом, чаще используемые при гипертонических кризах, при резистентности к тиазидным диуретикам и при нарушении функции почек благодаря свойству увеличивать почечный кровоток и эффективности при почечной недостаточности.

Тиазидные' диуретики (наиболее широко используемая группа) блокируют в дистальном извитом капальце электронейтральный транспорт натрия и хлора через люминальную мембрану, тем самым увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу и вторично - сердечный выброс. Артериальное давление снижается. При длительном применении тиазидовых диуретиков (один месяц и более) диуретический эффект понижается. В этом случае в основе понижения артериального давления лежат следующие механизмы.

1.Усиление выведения Na и воды из сосудистой стенки, что приводит к снижению реакции на прессорные воздействия.

2.Снижение чувствительности адренорецепторов к сосудосуживающему действию катехоламинов.

3.Повышение синтеза вазодилятирующих простагландинов.

Тиазиды чаще, чем петлевые диуретики, вызывают гипонатриемию, в больших дозах могут снижать почечный кровоток, малоэффективны при почечной недостаточности. Используются в комбинации с калийсберегающими диуретиками,НАПФ, симпатолитиками и бета-блокаторами. Могут вызывать гиперкальциемию, тромбоцитопению, редко нейтропению.

Калийсберегающне слабые диуретики, эффективные при первичном и вторичном гиперальдостеронизме, способные вызывать гиперкалиемию. Чаще используются в комбинации с другими диуретиками.

Действующие на проксимальный каналец осмотические иногда применяются при некоторых гипертонических кризах (опасно увеличение ОЦК в первую фазу действия), ингибиторы карбоангидразы применяются только при отсутствии других диуретиков (из-за вызываемого ими метаболическою) ацидоза).

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлитиизид, нефрикс, эзидрекс) Является садним из основных диуретиков влечении ГБ. В зависимости от выраженности гипертензии применяется в дозах 25-150 (до 200) мг/сут в 1-3 приёма, обычно or 25 мг 1 раз утром до 150 мг в 3 приёма в первую половину дня, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия - 2 ч. пик - 4 ч, длительность - 6-12 ч.

Другие тиазиды: политиазид, метиклотиазид более длительною действия (до 24-48 ч), но в общем сходны с гидрохлортиазидом.

Хлорталидон (оксодолин, гигротон)

Применяется в дозах 25-100 мг утром до еды. Поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день. Начало действия - 2 ч. пик - 2-6 ч, длительность - 48-72 ч. длительность действия больше, чем у гидрохлортиазида, чаще вызывает гипокалиемию.

Клопамид (бринальдикс)

Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 mг раз в день или через день. Начало действия - 1 -3 ч, длительность - 8-20 ч. и отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков повышает венозный тонус (показан больным с ортостатическими реакциями).

Индапамид (арифон, лескоприд, натриликс)

Обладает дополнительным вазодилатирующим действием, мало влияет на экскрецию калия, уровень глюкозы, липидов и мочевой кислоты в крови, имеет антиагрегантное действие. Применяется в дозах 1,25-5 мг утром, поддерживающая доза 1,25-2,5 мг раз в день. Начало действия

4

- 1-3 ч, длительность до 38 ч, начало антигипертензивного действия через 1-2 нед, максимум к 8-й неделе.

Фуросемид (лазикc)

Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретический эффект. Синдром отмены достаточно выражен. Фуросемид усиливает диурез фосфатов, кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, в отличие от этакриновой кислоты увеличивает экскрецию бикарбонатов и повышает рН мочи, но, как и этакриновая кислота, обладает ототоксичностью. Показан при почечной недостаточности. Начало действия - 15-30 мин, ник действия - 1-2 ч, длительность - 6-8 ч, максимум антигипертензивного действия - 3-4 дня.

Этакриновая кислота (урегит)

Несколько менее активна, чем фуросемид. Начало действия - через 30 мин, пик действия - через 2 ч, длительность - 6-8 ч.

Tpuамтерен (птерофен, в виде фиксированных комбинации с гидрохлортиизидом - триампур комнозитум, диазид, максзид)

Обладает слабым гипотензивным действием, но эффективно уменьшает потерю калия в комбинации с гидрохлортиазидом или фуросемидом. У пожилых людей повышает риск развития гиперкалиемии и гипонатриемии, при сахарном диабете - гипергликемии. Применяется по 25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При артериальной гипертонии часто используются комплексные препараты типа триампура по 1-2 табл. на прием 1-2 раза в сутки. Начало действия - 2-4 ч, пик действия 6-8 ч, длительность 7-9 ч.

Спиронолактон (верошпирон)

Имеет зависимость диуретического эффекта от уровня альдостерона в крови. При АГ препарат назначают вместе с гидрохлортиазидом или фуросемидом. Начало действия через 24-48 ч, пик действия на 2-3 день, длительность - 4-6 дней. Применяют по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более

400 мг/сут.

Бета-адреноблокаторы

Неселективиые без собственной симпатомиметической активности - Пропранолол, Тимолол,

Надолол, Соталол, Хлоринолол.

Неселективиые с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол,

Пенбутолол, Бопинболол.

Неселективиые с вазодилатирующими свойствами Картеолол, Карведилол.

Кардиоселективные без собствеииой симпатомиметической активности – Атенолол, Метопролол,

Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол.

Кардиоселективные с собствеииой симпатомиметической активностью - Ацебутолол. Кардиоселективные с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевантолол. Новые различного механизма действия – Небиволол, Флестолол.

Альфа-бета-адреноблокаторы - Либетилол, Кирведилол, Проксодолол.

Гипотеизивное действие БАБ реализуется через следующие механизмы.

1.Блокада бета-1-адренорецепторов сердца, в результате чего уменьшается сила сердечных сокращений, частота сердечных сокращений и сердечный выброс.

2.Блокада бета-1-адренорецепторов юкста-гломерулярного аппарата ночек, снижение высвобождение ренина, ангиотензина II (самого мощного сосудосуживающего фактора), альдостерона.

3.Блокада тормозных пресинаптических бета-2-адренорецепторов, в результате чего уменьшается выброс катехоламинов и реализация их сосудосуживающего эффекта.

4.Уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудочка при длительном приеме (кроме препаратов с симпатомиметической активностью).

Наиболее существенным механизмом гипотензивного действия БАБ считают уменьшение сердечного выброса, что со временем приводит к снижению сосудистого сопротивления. БАБ достаточно эффективны в монотерапии. Препараты по своим свойствам существенно отличаются внутри группы.

Кардиоселективные бета-блокаторы вызывают меньше побочных эффектов со стороны сосудов (ухудшение кровообращения в конечностях), бронхов (бронхосиазм), почек (ухудшение функции) и поджелудочной железы (нарушение толерантности к углеводам), хотя при увеличении дозы эти различия нивелируются.

Препараты с собственной симпатомиметической активностью не вызывают брадикардии, в меньшей степени провоцируют сердечную недостаточность, синдром отмены, ухудшение

5

кровоснабжения почек и нарушение липидного обмена, однако обладают слабым кардиопротективиым действием.

БАБ не вызывают ортостатических реакций, предотвращают увеличение АД и ЧСС, вызванные стрессом, нагрузкой. Хорошо сочетаются с дигидропиридиновыми АК, периферическими вазодилататорами, ИАНФ,но не назначаются вместе с клофелином, симпатолитиками, фенилалкиламиновыми АК.

Показаны БАБ прежде всего у больных с высокой активностью симпатоадреналовой системы (повышенный сердечный выброс и тахикардия). Назначение их при объёмзависимой форме ГБ, при низком сердечном выбросе (недостаточность кровообращения), брадикардии, нарушении функции почек нецелесообразно.

Противопоказаны БАБ при выраженной брадикардии, гипотеизии, АВ-блокаде II-III степеней, сердечной недостаточности без тахикардии, бронхоспастических состояниях, перемежающей хромоте.

Побочные эффекты: бронхоспазм, брадикардия, гипотензия, мышечная слабость, импотенция, депрессии.

Пропранолол (апаприлин, обзидан, индерал)

Является эталонным некардиоселективным бета-блокатором без внутренней активности, обладает мембраностабилизирующей активностью. Используют в дозах 20-320 (до 640) мг/сут, начинают обычно с небольших доз (20-60 мг/сут в 2 приёма), далее дозу увеличивают на 40-80 мг каждые 3-4 дня, поддерживающая доза составляет 80-240 мг/сут.

Пиндолол (вискен)

Препарат с наиболее выраженной симпатомиметической активностью. Практически не влияет на липидный спектр крови. Назначается по 10 мг/сут в 2 приема, дозу можно постепенно увеличить до максимальной 60 мг/сут.

Надолол (коргард)

Препарат пролонгированного действия (24 ч), что позволяет назначать его 1 раз и сутки. Начало действия - через 1-2 ч, его пик - через 3-4 ч. По свойствам близок к пропранололу, отличается от него и более выраженным отрицательным хронотропным эффектом и меньшим отрицательным инотропным эффектом, почти не снижает почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, и даже оказывает прямое вазодилатирующее влияние на почечные сосуды. При ЛГ начальная доза препарата равна 40 мг/сут (при повышенной чувствительности - 20 мг). С интервалом в 1 неделю дозу можно увеличивать на 40-80 мг/сут, максимально до 240-320 мг. Возможна комбинированная терапия с меньшей дозой надолола.

Aтенолол(meнормин)

Эталонный кардиоселективный БАБ без собственной симпатомиметической активности. При артериальной гипертонии назначается в начальной дозе 25-50 мг/сут, через 2 нед ее можно увеличить до 50-100 мг/сут. Препарат часто комбинируют с диуретиками. Начало действия через 1 ч, его пик - через 2-4 ч, длительность - 24 ч.

Ацебутолол (сектраль)

Практически не вызывает синдрома отмены и не влияет на липидный спектр крови, обладает мембраностабилизирующей активностью. Начало действия - через 1-3 ч, его пик - через 3-8 ч. длительность 12-24 ч. Назначается по 200 мг/сут в 1 приём, через 1 нед дозу можно увеличить до 400-800 мг/сут в 2 приёма.

Либеталол (траандат)

Блокирует альфа- и бета-рецепторы в соотношении 1:3. АД снижается за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов при неизмененном сердечном выбросе. Повышает концентрацию калия в плазме. Преимущественно используется для купирования кризов, при феохромоцитоме. Начало действия через 1 ч, его пик через 2-4 ч, длительность 8-12 ч. Назначают по 200 мг/сут в 2 приёма, через каждые 3-4 дня дозу можно увеличить на 100 мг, по не более 2400 мг/сут.

Препараты являются мощными специфическими артериолярными вазодилататорами благодаря способности уменьшать трансмембранный ток ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток. Механизмы гипотензивного действия АК следующие.

1.Блокада медленных кальциевых каналов и поступления кальция в гладкомышечные клетки, благодаря чему расслабляются артерии, уменьшается общее периферическое сопротивление и снижается артериальное давление (больше характерно для производных дигидропиридина).

2.Блокада медленных кальциевых каналов кардиомиоцита и снижение поступления кальция в клетку, в результате чего снижается сила сердечных сокращений, частота сердечных сокращений, сердечный выброс и артериальное давление (больше характерно для производных дигидропиридина).

3.Уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудочка при длительном приеме.

При приеме первых доз АК снижение АД приводит к рефлекторному увеличению симпатической активации у больных гипертонией, что проявляется повышением ЧСС, сердечного выброса, концентрации норадреналина и активности ренина плазмы крови. Такая реакция особенно выражена у больных с нормально функционирующими барорецепторами. У лиц с высокой АГ или пожилого возраста чувствительность артериальных барорефлексов снижена, поэтому симпатическая активация при приеме АК менее выражена.

Вотличие от прямых вазодилататоров (гидралазин и др.) АК не вызывают задержки жидкости в организме. Напротив, при приеме первых доз препаратов в связи с увеличением почечного кровотока в течение нескольких недель увеличивается потеря натрия и воды без развития гипокалиемии.

АК не изменяют липидного профиля плазмы, уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, тормозят связанные с тромбоцитами факторы роста, блокируют вазоконстрикторный эффект эндотелина, не вызывают бронхоконстрикции. Не оказывают неблагоприятного действия на больных с периферическим атеросклерозом, бронхообструктивными заболеваниями, подагрой. Изза возможного снижения толерантности к углеводам их следует осторожно применять при сахарном диабете.

Побочные эффекты: головная боль и головокружения, гипотензия, покраснение лица, пастозность кожи лодыжек и голеней (иногда значительный отек), тошнота, нарушение зрения, учащенное и болезненное мочеиспускание, гиперплазия слизистой оболочки десен, потливость, мышечные судороги, сердцебиение, тахикардия, необычная усталость и слабость. Длительный прием АК первого поколения приводит к росту концентрации альдостерона и ренина с задержкой натрия и воды, что усугубляет течение сердечной недостаточности и снижает гипотензивное действие.

Для усиления антигипертензивного эффекта АК комбинируют с тиазидными диуретиками, НАПФ, а дигидропиридиновые препараты также с БАБ. Комбинация с альфа-адреноблокаторами требует осторожности из-за возможности тяжелой гипотонии.

Вотличие от дигидропиридиновых АК (нифедипин) фенилалкиламиновые производные (верапамил) оказывают отрицательный инотропный(снижение сократимости), хронотропный (урежение ритма) и дромотропный (угнетение АВ проведения) эффекты. Дилтиазем и его группа оказывают промежуточное (между верапамилом и нифедипином) действие.

К АК второго поколения, обладающим большей пригодностью для профилактического применения, относят производные дигидропиридинов и фенилалкиламинов пролонгированного действия (верапамил SR или изоптин SR и нифедипин GITS), новые соединения, химически связанные с прототипами первого поколения фенилалкиламинов (галлопамил, анипамил, фалипамил), дигидропиридииов (исрадипин, амлодипин, фелодипин и др.), бензотиазепина (клентиазем), а также новые соединения, принципиально отличающиеся от препаратов первого поколения и обладающие дополнительными свойствами (флюоспирилен, НОЕ-166 и др.), такими как антиагрега-ционная и антисеротониновая активность. Продолжительность их действия увеличена до 12 ч и более (у амлодипина - 36-40 ч), что позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов вследствие более медленного нарастания концентрации препарата в крови и большего ее постоянства, достижения более мягкой вазодилатации.

Нифедипин (адалат, коринфар, кордафен)

Ввиде пролонгированных форм (адалат ретард, коринфар ретард, прокардия, нифедипин GITS) является самым сильным АК короткого действия, эффективен при монотерапии или комбинированном лечении с тиазндными диуретиками или БАБ. Препарат имеет особое значение для купирования гипертонических кризов, так как, быстро снижая АД, он одновременно несколько

7

увеличивает сердечный выброс и кровоток, в том числе в церебральных сосудах. Последнее важно при ишемическом инсульте и синдроме “местного обкрадывания”.

При сублингвальном приеме нифедипина начало антигипертензивного эффекта наступает через 1- 5 мин, пик действия - через 20-30 мин, его продолжительность - 2-4 ч. При приеме препарата внутрь эффект наступает через 0,5-1 ч (капсулы 10 мг) или через 1 ч (табл. 20 мг), пик действия - через 2 ч, его продолжительность - 4-7 ч. Для регулярного лечения АГ препаратом обычной продолжительности действия начинают с дозы 10-20 мг 3 раза в день, затем дозу постепенно увеличивают с интервалом в 7-14 дней максимально до 40 мг 3 раза в день. Для усиления эффекта нифедипин комбинируют с тиазидными диуретиками, БАБ или НАПФ. Лечение препаратом пролонгированного действия проводится по 20-30 мг 1 раз в сутки. Дозу можно постепенно увеличивать с интервалом в 7-14 дней до 90-120 мг 1 раз в сутки. Лекарственные формы пролонгированного высвобождения следует заглатывать целиком, их нельзя разламывать, крошить или жевать.

Для купирования гипертонического криза нифедипин применяют сублингвально по 5-10 мг (редко 20 мг), при этом таблетку следует разжевать. При тяжелом кризе и сохраняющемся повышении АД препарат принимают внутрь повторно по 20 мг в таблетках либо по 10 мг в капсулах через каждые 4-6 ч до получения эффекта.

Верапамил (изоптин, изоптин SR, финоптин)

При нормальной сократимости миокарда не приводит к снижению сердечного выброса во время нагрузок, замедляет АВпроводимость, может способствовать развитию брадикардии, не оказывает бронхоконстрикторного эффекта, способен кумулироваться в организме. При АГ препарат назначают по 80 мг 3 раза в день. У лиц пожилого возрасти, с брадикардией, малой массой тела и риском возникновения АВ-блокады начинают с дозы 40 мг 3 раза в день. В течениe первых недель до 3 мес. эффект препарата может нарастать. Максимальная суточная доза при АГ 360-480 mг.

Пролонгированные лекарственные формы сначала назначают 120-180 мг 1 раз и сутки, через 1 нед. дозу можно увеличить до 240 mг 1 раз утром. Далее препарат принимают по 180 mi 2 раза в день, или по 240 мг утром и 120 мг вечером, или по 240 мг через каждые 12 ч. И связи с опасностью кумуляции препарата в организме необходим контроль за состоянием АВ-проводимости.

Дилтиазем (дилзем, кардил, кардтем; пролонгированные формы: каpдизем ретард, кортиазсм ретард, дилтиазем CD, дилтиазем SR, дилтиазем XR)

Снижает АД, при этом увеличивает ударный объем. Постуральная гипотензия отмечается редко. При длительном приеме не вызывает рефлекторной тахикардии, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, диурез и натрийурез, не вызывая гипокалиемии, не влияет на липидный спектр крови. Удлиняет АВ-проводимость, а при слабости синусового узла может на 50% увеличить синусовый цикл. К препарату не развивается толерантности.

В качестве гипотензивного средства обычные лекарственные формы дилтиазема назначают по 90 мг/сут в 3 приема с постепенным увеличением до 360 мг в 3 приема. Лекарственные формы замедленного высвобождения применяют, начиная с 120 мг/сут в 2 приема и увеличением дозы до 360 мг в 2 приема. Очень пролонгированные лекарственные формы назначают по 180 мг 1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до 360 мг.

Фелодипин (плендил)

Является высокоселективным в отношении сосудов АК. Он обладает выраженным вазодилатирующим эффектом как в отношении периферических сосудов, так и коронарных артерий. При длительном лечении наблюдается регрессия уже развившейся гипертрофии миокарда. Препарат в отличие от других дигидропиридиновых производных не влияет на проводимость и сократимость миокарда, отличается отсутствием ортостатической гипотензии и значительно более высокой сосудистой селективностью.

Фелодинин обладает уникальным свойством длительного высвобождения, что обеспечивает явные преимущества по сравнению с ретардными формами нифедипина. При этом он эффективен в различных диапазонах повышения диастолического АД и не уступает по гипотепзивному эффекту комбинациям БАБ, мочегонных и НАПФ. Снижение АД происходит через 2 ч после приема первой дозы и длится 24ч. Поддерживающая доза - 5-10 мг/сут, у пожилых пациентов -до 2,5 мг. Признаков кумуляции не наблюдается.

Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента –Kaпmonpил, Эналоприл, Рамиприл,

Периндоприл, Лизиноприл, Квинаприл, Фозиноприл.

•Антагонисты ангиотензиновых рецепторов - Лозартан, Bальзартан.

8

Основными механизмами антигипертензивного действия НАПФ являются:

•торможение превращения ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II:

•уменьшение секреции альдостерона, стимулирующее натрийурез;

•вазодилатация почечных сосудов (на уровне как афферентных, так и эфферентных артериол клубочков), способствующая натрийурезу;

•уменьшение инактивации вазодилататора брадикинина;

•торможение локального образования ангиотензина II;

•рост образования простагландинов, стимулируемый фосфолипазой мембраны клеток;

•уменьшение инсулинорезистентности вследствие локального накопления брадикинина;

• обратное развитие гипертрофии стенок миокарда и сосудов при длительном приеме.

ИАПФ обладают наиболее выраженным положительным влиянием на основные параметры качества жизни по сравнению с другими средствами лечения АГ. Антигипертензивный эффект монотерапии может быть усилен комбинацией с тиазидным диуретиком или с другими вазодилататорами, в частности, с АК, и (осторожно) с БАБ. НАПФ, хотя и различаются по химическому строению, практически не отличаются по величине гипотензивного эффекта.

Противопоказания: наличие в анамнезе указаний на ангионевротические отеки, беременность и лактацию.

Побочные эффекты: ангионевротнческий отек, парадоксальное повышение уровня креатипниа, ycyгубление протеинурии, сухой кашель (вследствие интерстициального отека мягких тканей дыхательных путей, вызванное повышением уровня брадикинина), гиперкалиемия. Существует риск парадоксального повышения АД у больных со стенозом или окклюзией одной почечной артерии вследствие падения давления на уровне клубочков и контралатеральной почке, а также опасность развития острой почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий. Развитие гипотонии - побочный эффект НАПФ, при малом объеме циркулирующей крови, тяжелой сердечной недостаточности и у лиц пожилого возраста.

Каптоприл (капотен)

По выраженности антигипертензивного эффекта близок пропранололу, гидрохлортиазиду, но уступает нифедипину. Препарат оказывает кардиопротекторное действие у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, с фракцией выброса левого желудочка менее 40%.

При приеме внутрь 50 мг каптоприла начало гипотензивного эффекта отмечается через 30-60 мин, пик действия - через 1-2 ч, его продолжительность - 6-12 ч. Сублингвальный прием 50 мг препарата вызывает гипотензивный эффект через 10 мин, через 20 мин АД снижается на 15%, через час - на 20%” от исходного уровня (избыточной гипотензии при этом не наблюдается). Комплексные препараты - капозид-25 и капозид-50 (каптоприла и гидрохлортиазида по 25 и 50 мг, соответственно) обладают более выраженным гипотензивным эффектом.

Энаптрил (ренитек)

Проявляет антигипертензивный эффект через 2-4 ч. его пик - через 8-12 ч, длительность - 24 ч. При АГ его назначают в начальной дозе 5 мг/сут 1 раз вдень, поддерживающая доза 10-20 мг/сут, максимальная - 40 мг/сут в 1 или 2 приема, У пожилых лиц, при выраженной почечной недостаточности, при реноваскулярной АГ или на фоне диуретиков начальная доза уменьшается вдвое. Для усиления антигипертензивного действия, при сочетании ГБ с сердечной недостаточностью используются комбинированные препараты: эиап-Н (10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида) и эиап-Н L (10 мг эналаприла и 12.5 мг гидрохлортиазида).

Лозартан (козаар)

Антагонист ангиотензиновых рецепторов непептидной природы, обладающий специфичностью к подтипу рецепторов AT1. Преимуществом его является прямое действие на рецепторы ангиотензина II при отсутствии влияния на деградацию кининов: в отличие от НАПФ лозартан не подавляет кининазу-2, разрушающую брадикинин, и поэтому не вызывает кашель.

К гемодинамическим эффектам препарата относят мягкое снижение АД, в основном, за счет снижения периферического сопротивления сосудов, уменьшение гипертрофии левого желудочка, снижение давления в малом круге кровообращения, предупреждение развития застойной сердечной недостаточности. Нейрогуморальиые эффекты его обусловлены снижением уровней альдостерона и норадреналина крови: иатрийуретическое и диуретическое действие, особенно при диете с малым содержанием поваренной соли, снижение концентрации мочевой кислоты и креатинина крови, уменьшение протеинурии.

Достоинством лозартана является отсутствие эффекта отмены после прекращения его приема. Он не влияет на липидный и углеводный обмены, обладает высокой переносимостью и безопасностью,

9

а специфические механизмы действия препарата позволяют назначать его для лечения больных с гипертензией при наличии многих сопутствующих заболеваний.

Средняя суточная доза - 50 мг, максимальная - 100 мг. Кратность приема - 1 раз в сутки. Максимальный гипотензивный эффект развивается через 3-6 нед.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, астенические реакции, повышенная чувствительность к респираторной инфекции. Возможно незначительное и кратковременное повышение печеночных цитолитических ферментов и возрастание уровня калия. Однако суммарная частота его побочных эффектов сравнима с плацебо, они. как правило, не являются поводом для отмены препарата.

Симпатолитические препараты

Симптоматические средства, действующие пресинаптически, влияют на медиаторные процессы в различных отделах симпатической нервной системы. Они уменьшают количество норадреналина в нейроне, истощают центральное депо катехоламинов, угнетающе влияют на центральную нервную систему. Как по эффективности, так и по переносимости симпатолитики уступают основным четырем группам антигипертензивных средств.

Резерпин (серпазил, рауседил)

Представляет собой сумму алкалоидов растения раувольфии. Антигипертензивный эффект после приема внутрь развивается в течение нескольких педель, после парентерального введения - в течение 2-4 ч. Препарат применяют внутрь, начиная с дозы 0.1 - 0,25 мг/сут после еды; при необходимости увеличивая ее до 0,3-0,5 мг/сут.

Существуют комбинированные препараты, содержащие резерпин. Адельфан содержит резерпин (0,1 мг) + гидралазин (10 мг), адельфан-эзидрекс и трирезид, кроме того, содержат гидрохлортиазид (10 мг), а в адельфан-эзидрекс-К и трирезид-К дополнительно включен хлорид калия. Лечение этими средствами обеспечивает плавное снижение АД. Сочетание резерпина и альфаадреиомиметиков может вызвать тяжелый гипертонический криз из-за сенситизации рецепторов к адреномиметикам, обусловленной истощением запасов катехоламинов в адренергических нейронах.

Противопоказания: недостаточность кровообращения III стадии, брадикардия, нефросклероз, язвенная болезнь, эпилепсия, паркинсонизм, депрессия.

Побочные эффекты: гиперемия слизистой глаз, кожная сыпь, сухость во рту, тошнота, рвота, боли в желудке, диарея, брадикардия, сонливость, головокружения, депрессия, паркинсонизм, бронхосназм, задержка натрия и воды.

Риунатин (раувазан)

В меньшей степени, чем резерпин, действует на центральную нервную систему, назначается внутрь по 2-4 мг 2-3 раза вдень, обычно применяется в комбинации с тиазидными диуретиками и вазодилататорами. Гипотензивный эффект развивается через 2 недели от начала терапии. Побочные эффекты выражены в гораздо меньшей степени, чем у резерпина.

Гуанетидин (октадин, изобарин, исмелин)

Чаще применяется при выраженной гипертонии, обладает гипотензивным действием, обусловленным нарушением высвобождения и обратного захвата норадреналина адрепергическими окончаниями. В отличие от резерпина препарат плохо растворим в липидах, поэтому не проникает через гемагоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывает центрального действия. Первоначально снижает сердечные выброс, а при длительном лечении - периферическое сопротивление и венозный возврат крови к сердцу. Эффект наступает через 4-7 сут регулярного приема, коррекция дозы осуществляется с интервалом в 2 нед. Лечение начинают с 12,5 мг 1 раз в день, дозу увеличивают по 12,5 мг.

Противопоказания: острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, острая и хроническая почечная недостаточность, феохромоцигома.

Побочные эффекты: постуральная гипотензия (гравитационное депонирование крови в конечностях при блокированной компенсаторной вазоконстрикции, опосредованной симпатической нервной системой), снижение почечного кровотока, задержка натрия и воды.

Препараты, влияющие на сосудодвигательный центр

Клонидин (клофелин, катапресан)

Высвобождая “ложный медиатор”, стимулирует постсинаптические центральные альфа-рецепторы и тормозит симпатическую импульсацию на сосудодвигательный центр, что определяет преимущественное снижение периферического сопротивления сосудов и незначительное уменьшение сердечного выброса, а также урежение ЧСС.

10