3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / Костная система

Функции костной ткани:

- опора тела и защита внутренних органов, г.о. костного мозга;

- резервуар неорганических веществ, г.о. кальция, фосфора и магния;

- защита от ацидоза после исчерпания возможностей прямого забуферивания крови с помощью почечных и легочных механизмов;

- ловушка и безопасное депо для чужеродных ионов.

В связи с множеством выполняемых функций, кости обладают разнообразной внутренней архитектоникой.

Трабекулярная кость (губчатая) – трехмерная решетчатая конструкция трабекул, которые ветвятся и окружают сосуды.

Остеоциты разбросаны беспорядочно.

Представлена практически всем скелетом плода и эмбриона, сохраняется в позвонках, плоских костях, а также на концевых частях всех длинных трубчатых костей.

Передают давящую механическую нагрузку через суставы.

Временная структура на пути образования постоянной кости.

Плотная кость – окончательная, состоит из системы остеонов и построена из твердого кальцинированного матрикса.

Остеоциты расположены упорядочено – ориентированы по отношению к сосудистым каналам.

Плотной слой формируется только на уже существующей поверхности и составляет до 80% всей массы скелета, обеспечивая ему устойчивость к изгибам и скручиванию.

Основными клеточными элементами костной ткани являются остеобласт, остеоцит и остеокласт. Остеобласт является относительно короткоживущим, так как срок его жизни составляет от нескольких дней до нескольких недель. Располагается он на поверхности растущей кости, имеет либо веретенообразную, либо кубовидную форму и размеры 15—20 мкм. Отличается очень высокой активностью щелочной фосфатазы. Его функцией является образование костного матрикса, для которого он секретирует коллаген, гликозоаминогликаны, гликопротеиды.

Остеоцит представляет собой форму «останков» остеобласта, которые включаются в лакуну и погружаются в минерализованный матрикс. Тело клетки имеет веретенообразную форму с многочисленными выступами. Функционально остеоцит способен к кратковременной регуляции гомеостаза кальция как часть системы, обладающей каналами для его переноса из кости в кровь при остеолизе.

Остеокласт – самая маложивущая клетка, существует от нескольких часов до нескольких дней. Отличается большими размерами и многоядерностью. Всегда располагается на поверхности кости. Характерной особенностью является наличие у клетки щеткообразного края или рифленой каймы с беспорядочно расположенными микроворсинками, обращенными в сторону матрикса. Обеспечивает долгосрочный гомеостаз кальция за счет рассасывания или перестройки кости. Осуществляет экзоцитоз ионов Н+, которые растворяют минералы кости. Одновременно выделяются лизосомные гидролазы и коллагеназы, разрушающие костный матрикс.

Остеогенез у человека уникален. Окончательная структура костей формируется после рождения ребенка, что совпадает с началом устойчивой ходьбы. В то же время и во внутриутробном периоде закладка и образование кости происходят позднее (на 5-й неделе) других систем организма.

Будущий скелет формируется в определенных участках тела эмбриона из скопления мезенхимных клеток, которые на 2-м месяце (5-8-й неделе) внутриутробного развития превращаются в мембрану (перепонку). В процессе онтогенеза имеются два пути образования костной ткани: дермальный и хондральный.

Дермальный путь свойствен костям свода черепа, лицевым костям, нижней челюсти и диафизу ключицы, т. е. непосредственно из мезенхимы, без предварительного преобразования в хрящ. Все остальные части скелета возникают через стадию хряща, образующегося из скопления мезенхимы.

К моменту рождения ребенка диафизы трубчатых костей уже представлены костной тканью, в то время как подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть губчатых костей стопы состоят еще только из хрящевой ткани. К рождению намечаются лишь точки окостенения в центральных участках смежных эпифизов бедренной и большеберцовой костей, в таранной, пяточной и кубовидной костях, в телах всех позвонков и их дугах. Уже после рождения появляются другие точки окостенения. Последовательность их появления достаточно определенная. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения представляет собой важную характеристику уровня его биологического развития и называется костным возрастом.

Рост трубчатых костей в длину до появления в эпифизах точек окостенения осуществляется за счет развития ростковой хрящевой ткани, образующей концевые части костей. После появления точек окостенения в эпифизах удлинение происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окостеневшим эпифизом и метафизом, т. е. в метаэпифизарной зоне, а эпифизы увеличиваются в результате аналогичного процесса в ростковой соединительной ткани, окружающей соответствующие точки окостенения. Одновременно с удлинением диафизы длинных трубчатых костей увеличиваются и в поперечнике. Это происходит в результате продолжающегося костеобразовательного процесса со стороны надкостницы, при этом со стороны костномозгового пространства корковый слой подвергается постоянной резорбции. Следствием этих процессов является увеличение поперечника кости и соответственно объема костномозгового пространства.

В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит и многократная перестройка структуры костной ткани, отражающая ее филогенез, — от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными остеонами.

Интенсивный рост с одновременным интенсивным гистологическим перемоделированием создает для костной ткани совершенно особое положение, при котором костная ткань становится очень чувствительной к неблагоприятным воздействиям внешней среды, а особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, состояния мышечного тонуса и т. д.

Биодинамика костной ткани у детей 1 -го года жизни составляет 100—200%, 2-го — 50—60%, 3—7-го — 10%, после 8-го года жизни — несколько более 1 % с некоторым нарастанием в период препубертатного вытягивания. Эти характеристики обновления относятся к корковой костной ткани, а для трабекулярной костной ткани они в 3~10 раз меньше.

Интенсивный остеогенез и перемоделирование у детей раннего возраста сопровождаются существенным уменьшением плотности и твердости костной ткани с одновременным увеличением гибкости костей и их склонностью к разнообразным деформациям. Твердость костей зависит от степени замещения хрящевой ткани остеоидной и степени ее минерализации, т. е. образования истинно костной ткани. Содержание основного минерального компонента кости — гидроксиапатита у детей с возрастом увеличивается.

В процессе костеобразования и перемоделирования выделяют 3 стадии.

I стадия остеогенеза представляет собой интенсивный анаболический процесс, в течение которого создается белковая основа костной ткани — матрикс, на 90—95% представленный коллагеном. Для этого процесса необходимо нормальное обеспечение ребенка белком, витаминами А, К, С, группы В. Гормонами, регулирующими процесс образования матрикса, являются тироксин, инсулиноподобные факторы роста, активированные соматотропным гормоном гипофиза, инсулин, в более поздние периоды роста — андрогены.

Во II стадии происходит формирование центров кристаллизации гидроксиапатита с последующей минерализацией остеоида. Для этой стадии решающее значение имеет обеспеченность организма кальцием, фосфором, микроэлементами (фтором, марганцем, магнием, цинком, медью), витамином D. Гормонами-модуляторами этой фазы являются паратгормон, обеспечивающий приток кальция, и тирокальцитонин щитовидной железы, регулирующий его переход в костный матрикс.

Зависимость от питания и синтеза белка в этой фазе обретает еще одну и очень конкретную сторону – минеральное насыщение матрикса будет зависеть от активности щелочной фосфатазы.

С активностью этого фермента связаны даже особые нозологические формы метаболических остеопений у детей – первичные гипо- и гиперфосфатазии.

Нарушения нормального остеогенеза у детей раннего возраста могут возникать очень легко под влиянием несбалансированного питания, различных острых и хронических заболеваний. Кроме того, обе стадии остеогенеза регулируются статической и механической нагрузками, связанными с мышечным тонусом, движением. Поэтому массаж и гимнастика, адекватная подвижность способствуют активации остеогенеза. Их роль примерно такая же, как и роль обеспеченности нутриентами.

III стадия остеогенеза – это процессы перемоделирования и постоянного самообновления кости, которые регулируются паращитовидными железами и зависят от обеспеченности основными нутриентами и витаминами с ведущим значением витамина D.

При недостатке кальция в пище или плохом всасывании его из кишечника, что бывает при дефиците витамина D, содержание кальция в крови начинает поддерживаться преимущественно за счет выхода его из костей, т. е. поступательное развитие кости сменяется процессами обратной направленности, или формированием остеомаляции.

Интенсивный рост и перемоделирование костной ткани поддерживаются специфичным для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зонах энхондральной оссификации. Количество диафизарных артерий у детей и площадь их разветвления намного больше, чем у взрослого человека. Кровоснабжение метафизов и эпифизов осуществляется хорошо развитыми метафизными и эпифизными артериями. К 2-летнему возрасту развивается единая система внутрикостного кровообращения, связанная с хорошо развитыми перфорирующими ростковый хрящ эпиметафизарными сосудами.

После 2 лет со снижением скорости роста и трансформации костной ткани число сосудов кости значительно уменьшается и снова нарастает к моменту препубертатного и пубертатного ускорения роста.

Особенностью детского скелета является и относительно большая толщина и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей. В то же время объемы внутрикостных пространств (полостей) сравнительно невелики и формируются с возрастом. Кости детей сравнительно ровные по строению своих поверхностей. Костные выступы оформляются и вытягиваются по мере того, как укрепляются и начинают функционировать прикрепляющиеся к ним мышцы. Только к 12 годам внешнее строение и гистологическая дифференцировка костной ткани приближаются к характеристикам кости взрослого человека.

ЧЕРЕП.

К рождению ребенка представлен большим количеством костей.

Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3-4 месяцев.

У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты.

Задний (малый) родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25% новорожденных и закрывается не позднее 4-8 недель после рождения.

Передний (большой) родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. В норме закрытие происходит к 1-1,5 годам, но в последние годы нередко наблюдается к 10 месяцам.

СТР 342 УЧЕБНИК

ГРУДНАЯ КЛЕТКА.

Грудная клетка новорожденного широкая и короткая, с горизонтально расположенными ребрами. Поперечный диаметр больше среднепродольного на 25%. Поэтому грудная клетка как бы застыла в положении максимального вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно увеличивается передний диаметр. С 3 лет становится эффективным реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка по форме переходит в положение как бы максимального выдоха. Особенно резкое увеличение поперечного диаметра грудной клетки происходит к 15 годам.

При осмотре груди прежде всего оценивают ее форму.

Необходимо обращать внимание на следующие дефекты:

- деформация грудной клетки,

- «куриная» грудь (выпячивание в виде киля вперед),

- борозда Филатова-Гиррисона (западение в месте прикреп. диафрагмы, ребра «вывернутые вперед»),

- сердечный горб (выпячивание в области сердца),

- «грудь сапожника» или воронкообразная грудь (западение грудины).

ПОЗВОНОЧНИК. СТР 339 НИЗ

Осмотр позвоночника с целью выявления деформаций производят в положении стоя и при обязательном наклоне туловища вперед.

Нарушение осанки – отклонение позвоночника в сагиттальной или фронтальной плоскости, которое определяется состоянием тонуса мышц и привычностью для ребенка измененной позы.

Нарушение осанки сильно отличается от патологии возможностью легкой и быстрой коррекции.

Лордоз – это искривление позвоночника вперед.

Кифоз – это искривление позвоночника назад.

Сколиоз – это искривление позвоночника в сторону (Патология).

При сколиозе при осмотре можно заметить:

- одно плечо выше другого;

- асимметрия положения ключиц;

- одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая (при свободно висящих руках);

- подтверждается пальпацией остистых отростков позвонков при наклоне туловища вниз;

- выпуклость линии отростков позвонком кзади – кифоз, кпереди – лордоз.

Профилактика нарушения осанки:

- правильное положение тела, особенно после родов;

- правильное положение в постели;

- отсутствие продолжительности одного положения.

КОНЕЧНОСТИ.

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья, плеча и кисти. Длиннорукость характерна для некоторых врожденных заболеваний соединительной ткани, например, болезнь Марфана. Может выявляться относительное укорочение предплечья и кисти.

На пальцах могут быть утолщения в области диафизов фаланг (при остеопатиях), либо вокруг мелких межфаланговых суставов (при ревматоидном артрите).

При осмотре нижних конечностей обращают внимание на симметричность ягодичных складок, кол-во складок на внутренней поверхности бедер, укорочение конечностей. Х- и О-образное искривление, плоскостопие.

ЗУБЫ.