3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / ВСКАРМЛИВАНИЕ 2021

После привыкания к яблочному соку можно постепенно вводить другие соки согласно схеме, представленной ниже. Сначала приучают ребенка к мо-

нокомпонентным сокам, затем, вводят поликомпонентные соки из смеси фруктов и/или овощей, к которым ребенок уже привык. Новые виды соков вводят постепенно, давая на привыкание 3-5 дней. Свежеприготовленные в домашних условиях соки из разных фруктов, ягод, овощей лучше не смешивать, так как часть соков содержат аскорбиназу - фермент, разрушающий витамин С.

Рекомендуемая последовательность введения соков

Монокомпонентные осветленные соки: яблочный, грушевый

Яблочный и грушевый соки с мякотью; сливовый, персиковый, абрикосовый, тыквенный, морковный (осветленные и с мякотью); напиток на основе чернослива.

Моно- и поликомпонентные соки: черно- и красносмородиновый, черешневый, вишневый, черничный, брусничный (до 20%), клюквенный (до 20%), яблоко с тыквой, яблоко с персиком, яблоко с грушей и др.

Соки из цитрусовых и экзотических плодов: апельсина, грейпфрута, бананов, клубники, малины, земляники, томатов и других ягод и овощей, обладающх высокой потенциальной аллергенностью.

При выборе соков и фруктовых пюре следует учитывать их состав и особенности пищеварения ребенка. Для детей с частым неустойчивым стулом рекомендуются соки из черной смородины, черники, вишни, гранатов, которые содержат дубильные вещества и действуют закрепляюще. Капустный, свекольный соки, а также соки с мякотью - абрикосовый, персиковый, морковный, тыквенный, черносливовый нектар и др. - могут усиливать моторику кишечника, поэтому показаны детям со склонностью к запорам.

Важно помнить, что некоторые виды фруктовых и овощных соков обладают потенциальной аллергенностью. К ним относятся апельсиновый, клубничный, морковный, томатный, соки из тропических, экзотических фруктов и др. Перечисленные соки вводят с большой осторожностью в утренние часы, чтобы иметь возможность наблюдать за реакцией ребенка, и их не следует вводить в рацион ранее 7 месяцев. Если на какой-то вид сока выявляется аллергическая реакция, их введение следует отложить на длительный срок (минимум на месяц).

Овощные супы

Овощные супы в рацион ребенка могут быть введены с 8-9 месяцев. В состав супов входят различные овощи и овощной отвар, мясной бульон в ра-

91

ционах детей первого года жизни не используется. Объединяют суп (овощ-

ной отвар) и овощное пюре. Полученное блюдо называется суп-пюре овощной.

За последние годы появились супы промышленного выпуска, так называемые «Сухие быстрорастворимые супчики». В их состав входят различные овощи, рисовая и/или пшеничная мука, молоко, растительное масло, а также добавляются витамины, некоторые минералы и микроэлементы и др. Есть супчики с добавлением куриного мяса или рыбы, содержат сухой порошок, который легко разводится водой нужной температуры, продукт не требует кипячения, только разогревания. Это продукты с высокой пищевой ценностью, с достаточной калорийностью, и поэтому они могут использоваться как детский обед, полностью заменяя одно из кормлений грудным молоком.

Хлеб и печенье можно использовать в рационе питания ребенка 2-го полугодия. Они готовятся из пшеничной муки высших сортов с добавлением молока, яиц, сахара и представляют собой калорийные продукты при относительно низкой пищевой ценности. Поэтому детям первого года жизни они даются в небольшом количестве и только из пшеничной муки. Особым продуктом, появившимся не так давно в России, является легкорастворимое дет-

ское печенье.

С 6 месяцев детям можно давать печенье до 5 г в сутки. Сухарик из бе-

лого хлеба, хлеб из высших сортов пшеничной муки вводят после 8 месяцев

- вначале 5 г, а после 9 месяцев - 10 г в сутки.

Молоко и кисломолочные продукты

В период введения прикорма материнское молоко или смеси остаются одними из главных продуктов питания ребенка грудного возраста, но меняется их роль. Эти продукты перестают быть единственным источником нутриентов и становятся частью разнообразного рациона. По мере уменьшения количества грудного молока, оно постепенно замещается блюдами прикорма, а также детскими молочными смесями и кисломолочными продуктами на основе коровьего молока. Можно также использовать и молоко других животных (козье, кобылье, верблюжье и др.). Следует помнить, что во 2-м полугодии жизни общее количество молока (грудное + пресные и кисломолочные смеси) не должно быть меньше 600-700 мл.

Молочные продукты обогащают рацион питания полноценным и легкоусвояемым белком (2,8 г%), содержащим все незаменимые аминокислоты, и легкоусвояемым жиром (3,2 г%). Углеводный компонент молока (4,7 г%) представлен дисахаридом лактозой, которая, с одной стороны, является важным источником глюкозы (быстроутилизируемая энергия) и галактозы, а с другой стороны, необходима для поддержания нормального биоценоза ки-

92

шечника. Молоко богато минеральными веществами, в первую очередь, кальцием и фосфором в оптимальном соотношении для усвоения, в нем содержатся почти все необходимые витамины.

Однако, несмотря на все вышеупомянутые достоинства, немодифицированное коровье молоко не следует применять детям на первом году жизни в виде питья.

Научные исследования последних десятилетий показали, что цельное

коровье молоко не соответствует физиологическим потребностям ребенка

1-го года жизни, так как имеет следующие особенности:

•избыточность белка с неоптимальным аминокислотным составом, что может быть фактором риска развития в дальнейшем таких заболеваний как сахарный диабет и ожирение;

•высокая сенсибилизирующая активность белка;

•недостаток полиненасыщенных жирных кислот, особенно ДПНЖК ώ-3, ώ-6, и несбалансированность их состава, что может привести к нарушениям в иммунной системе, формировании ЦНС, органа зрения;

•низкое содержание углеводов со слабым бифидогенным эффектом;

•несбалансированность минерального состава, дефицит многих витаминов и микроэлементов;

•высокая осмолярность, что приводит к белково-солевой перегрузке метаболических систем организма и почек;

•при длительном ежедневном использовании большого количества коровьего молока в кишечнике детей появляются подслизистые диапедезные кровоизлияния, что способствует потере железа и развитию анемии.

Учитывая вышеизложенное, для прикорма вместо натурального коровь-

его молока рекомендуется использовать пресные и кислые молочные сме-

си, которые применяют при искусственном вскармливании. Лучше употреблять «последующие» формулы (формулы 2).

Молоко служит сырьем для приготовления ряда высококачественных молочных продуктов. Это, прежде всего, кисломолочные смеси (КМС), широко используемые в питании детей раннего возраста в нашей стране. КМС получают путем сквашивания молока специальными заквасками на основе полезной микрофлоры. В питании детей первого года жизни используются, преж-

де всего, адаптированные детские кисломолочные смеси, и в меньшей степени - неадаптированные детские кисломолочные продукты (различные

виды кефира и йогурты «Агуша», «Тёма»). Неадаптированные кисломолочные продукты (детские кефир, бифидокефир, йогурт) согласно рекомен-

дациям отечественных нутрициологов можно использовать не ранее 8 месяцев жизни в количестве 200 мл в сутки. Однако на первом году жизни следует от-

93

дать предпочтение адаптированным кисломолочным смесям, особенно при наличии у ребенка избыточной массы тела или высоком риске развития у него ожирения по данным анамнеза.

Творог Творог так же, как и мясо, относится к продуктам с высоким содер-

жанием белка (14-18 г%). Его уровень в твороге в 5-6 раз больше, чем в цель-

ном молоке. Творог богат солями кальция и фосфора, в нем достаточно высокое содержание железа, витаминов В1 и РР. Для ребенка первого года жиз-

ни творог, прежде всего, является источником полноценного животного бел-

ка и кальция.

Вкачестве блюда прикорма следует использовать специализирован-

ный детский творог промышленного выпуска. Творог, приготовленный в домашних условиях, а также творог промышленного выпуска, приготовленный по технологии для взрослых, не подходят для детей 2-го полугодия жизни. На первом году жизни используют нежирные (от 4 до 10%) виды творога.

Примером является детский творог «Агуша», который разрешается к использованию с 6 месяцев. Жирность различных видов творога «Агуша» колеблется от 4,5% (молочный), 8,5% (фруктовый) до 10% (сливочный). Фруктовые виды творога обогащают рацион углеводами, растительными волокнами, витаминами и микроэлементами, повышают пищевую ценность и улучшают вкус продукта.

Всоответствии с принятой схемой творог рекомендуется вводить в рацион ребенка с 8 месяцев, в связи с опасностью перегрузки рациона детей первого года белком, особенно при искусственном вскармливании. По показаниям (недостаточность питания) творог может быть введен с 6-месячного возраста. Введение творога начинают с 1/4 чайной ложки (на начальных этапах творог можно смешать с небольшим количеством грудного молока или молочной смеси). Постепенно (за 5-7 дней) объем порции доводят до 10 г, далее - до 30-40 г,

ак 9 месяцам - до 50 г. Это максимальный объем на первом году жизни.

Творог предпочтительно включать в рацион питания 3-4 раза в неделю.

Рыбные продукты прикорма Рыба относится к продуктам с высоким уровнем качественного белка

(10-20 г%) с полноценным аминокислотным составом. Рыбий жир легко усва-

ивается и содержит высокий процент полиненасыщенных жирных кислот, в

том числе омега-3, содержание жира колеблется от 0,5 до 20 г%. Все виды рыб богаты минералами - калием, магнием, хлором, серой, железом и особенно фосфором, содержат ряд микроэлементов - медь, цинк, кобальт, никель и др.,

94

витаминов - В12, В2, РР и особенно А и Д. Морская рыба дополняет рацион ребенка фтором, йодом.

Впитании ребенка первого года жизни используют различные виды морской рыбы - треску, пикшу, камбалу, хек, лосось, минтай и речной рыбы - судак, форель, толстолобик, карп, окунь и др. Желательно использовать парную или охлажденную рыбу, но допускается и замороженная, лучше в виде рыбного филе. Для детского питания в основном выбирают нежирные (тощие) виды рыбы (жирность не больше 3%), из жирных видов допускается использование лосося и форели из-за высокого содержания в них ПНЖК.

Врацион ребенка первого года жизни рыбные продукты вводят не ра-

нее 8 месяцев. Рыба дается 1-2 раза в неделю. Рыба относится к сильным по-

тенциальным аллергенам, поэтому вводится с особой осторожностью. Но, согласно современным научным данным, с целью формирования иммунологической толерантности к этому высокоаллергенному продукту его необходимо вводить в рацион питания ребенка именно не позже 8-9 месяцев жизни. Ранее рекомендовалось отсроченное введение (в конце первого года жизни или на втором году жизни) рыбы в рацион питания детей, особенно относящихся к группе риска по развитию аллершии, что по современным представлениям, увеличивает вероятность развития аллергических реакций, так как пропускается сенситивный период развития толерогенной функции иммунной системы ребенка. И только при наличии у ребенка проявлений пищевой аллергии, рыбу в рацион питания вообще не вводят.

Врационе питания ребенка первого года жизни чаще используют рыб-

ные пюре домашнего приготовления. При варке рыбу кладут в кипящую во-

ду, а затем варят при слабом кипении. Готовую рыбу измельчают, тщательно удаляют все косточки, протирают. Рыба хорошо сочетается с овощными пюре. Введение рыбного пюре проводят осторожно, начинают с ¼ ч.л. При отсутствии аллергических проявлений количество рыбы постепенно увеличивают до 30 г, а затем с 9 месяцев – до 30-60 г. Рыбу дают 1-2 раза в неделю вместо мясного пюре.

Впоследние годы промышленностью выпускают достаточный ассортимент рыборастительных консервов из трески, лососевых пород, судака, дорады

идр. Это готовые блюда прикорма, которые содержат рыбное пюре (10-20%) в сочетании с овощами и крупами и добавкой растительных масел.

Желток куриного яйца

В рацион питания ребенка первого года жизни можно ввести желток яйца. В основном используют желток куриного яйца, допускается использова-

ние желтка перепелиного яйца. Яйца водоплавающей птицы (уток, гусей) в

детском питании не применяются.

95

Желток куриного яйца содержит полноценный, легко усваивающийся белок и жир, целый ряд витаминов (А, Д, Е, В1, В2, В6 и др.) и минералов – солей кальция, фосфора, серы, цинка и железа. Жир желтка богат холестерином, незаменимыми длинноцепочечными полиненасыщенными жирны-

ми кислотами и лецитином, в состав которого входит холин (холин имеет большое значение для становления функций ЦНС ребенка).

Детям первого года жизни дают только желток яйца. Белок куриного яйца не менее полноценный продукт, но он хуже переваривается и относится к облигатным аллергенам, поэтому в питании детей грудного возраста не используется.

Но и желток куриного яйца относится также к высокоаллергенным продуктам. Согласно принятой схеме желток рекомендуется вводить в 7 месяцев, что увеличивает вероятность развития к нему толерантности со стороны иммунной системы детского организма.

Желток сваренного вкрутую яйца (варить не менее 30 минут для про-

филактики инфекционных заболеваний и аллергических реакций) растирают с небольшим количеством материнского молока или молочной смеси. Начинают с ¼ чайной ложки, и постепенно увеличивают его количество, наблюдая за переносимостью. При отсутствии аллергических проявлений объем желтка доводят до ¼ от полного объема, а затем, к 8 месяцам – до ½, добавляя в овощное пюре. Превышать этот объем на первом году жизни не рекомендуется. Желток дают 3-4 раза в неделю.

Другие продукты прикорма Коровье и растительное масло вводят в рацион ребенка первого года с

5-6 месяцев. Их добавляют в небольшом количестве (3-5 г) в блюда прикорма домашнего приготовления, а также в консервированные продукты (овощные пюре, мясные и рыбные пюре, каши) при изготовлении. Дополнительного

внесения жиров в консервированные блюда промышленного выпуска, как правило, не требуется.

И сливочное, и растительное масло при домашнем приготовлении лучше использовать в натуральном виде, так как при тепловой обработке теряются полезные качества. Однако на первого году жизни их подвергают кратковременной тепловой обработке, добавляя в блюда прикорма в конце варки или сразу после снятия блюда с огня. В питании ребенка 1-го года жизни можно использовать различные виды растительных масел, наиболее ценными из них являются кукурузное, подсолнечное, оливковое, соевое.

Сахар, сладости и соль. Пищевая ценность сахара невелика. Избыточное потребление сахара в раннем возрасте может сформировать вредную привычку

96

к сладкому на всю дальнейшую жизнь, привести к развитию ожирения, кариеса и другим неблагоприятным последствиям. Современные рекомендации по

питанию детей раннего возраста призывают отказаться от дополнительного внесения сахара в блюда прикорма. В питании детей первого года

кондитерские изделия (сладкие и жирные виды печенья, вафли, пирожные, зефир, пастила, мармелад и др.) не используются. Можно давать только специальное детское печенье. Соль в блюда прикорма на первом году жизни также вносить не рекомендуется для формирования правильных вкусовых привычек на дальнейшие годы жизни.

Вода

В 1-ом полугодии жизни при грудном вскармливании ребенок, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости, только по медицинским показаниям. При искусственном вскармливании, учитывая большую нагрузку осмотически активных веществ на организм, ребенку мож-

но предлагать между кормлениями дополнительную жидкость приблизи-

тельно 15 мл/кг массы тела в сутки. При введении прикорма осмотическая нагрузка увеличивается еще более значительно (в два и более раз), поэтому ре-

бенку показано дополнительное введение жидкости к основному рациону в объеме 15-20 мл/кг массы тела (150-200 мл) в сутки. Потребность в воде возрастает при высокой температуре окружающего воздуха, при заболеваниях, особенно сопровождающихся повышением температуры тела, поносом, рвотой.

Для приготовления блюд прикорма и различных напитков, которые можно давать ребенку как дополнительное питье, используется природная вода.

Обычная водопроводная вода, несмотря на очистку, не соответствует требованиям, предъявляемым к детскому питанию. Детям первого года жизни ре-

комендуется использовать специальную бутилированную детскую воду, поскольку она безопасно в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию.

Вода для детского питания: «Святой источник», «Кроха», «Божья роса», «Тип-Топ», «Селивановская», «Бабушкино лукошко», «Винни», «Нутрилакаква», «Агуша», «ХиПП», «Хумана», «Бич-Нат» и др.

В качестве питья детям можно давать напитки, приготовленные в домашних условиях (отвар шиповника, чай с лимоном и др.), а также специальные чаи и отвары промышленного производства. К ним относятся лимонный с витамином С, фруктовый с витамином С, из лесных ягод, абрикос с земляникой, морковный, шиповник с черникой и др. Детские травяные чаи промышленного

97

производства представляют собой гранулированные порошки, содержащие экстракты дикорастущих и некоторых лекарственных трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис и др.). В некоторые травяные чаи введены фруктовые или ягодные добавки (смородина, малина, апельсин, шиповник, яблоки). В состав травяных чаев могут входить сахар, глюкоза, фруктоза, декстрин-мальтоза, витамины. Гранулированные чаи на основе сахаров назначают детям не ранее 4 месяцев жизни, а далее дифференцировано в зависимости от индивидуальной переносимости.

Рекомендуемые сроки введения детских травяных чаев

Показатели эффективности вскармливания

Кним относятся:

▪признаки нормотрофии (эйтрофии):

▪соответствующие возрасту прибавки в массе, длине, окружности груди, окружности головы, пропорции тела, в целом нормальное физическое развитие ребенка;

▪розовая, бархатистая кожа, без проявления гиповитаминоза, хорошая эластичность кожи;

▪нормальная толщина подкожно-жирового слоя, хороший тургор тканей, тонус мышц;

▪соответствующие возрасту развитие скелета, отсутствие признаков рахита (форма черепа, состояние родничков, сроки прорезывания зубов и пр.);

▪соответствующее возрасту нервно-психическое развитие ребенка, положительный психоэмоциональный статус, хороший сон;

▪хороший аппетит, отсутствие признаков дисбактериоза,

▪нормальное функционирование органов и систем;

▪высокая сопротивляемость к инфекции.

▪с целью оценки эффективности вскармливания необходимо: взвешивание ребенка, измерение длины тела, окружностей груди, головы, оценка нервно-психического развития, исследования крови (общий анализ крови, общий белок, белковые фракции и другие биохимические показатели), ежемесячный расчет питания (по Б, Ж, У, Ккал).

98

▪При искусственном вскармливании выделяют следующие критерии эффективности молочной смеси: влияние на рост и развитие ребенка, состояние биохимического и иммунологического статуса детского организма.

Показания к ревизии питания на основании комплексной оценки состояния здоровья ребенка

Ревизия питания необходима:

▪в случае факторов риска в анамнезе (ожирение у родственников, наличие обменных нарушений и др.);

▪при дисгармоничном развитии, отрицательной динамике массы и темпов физического развития,

▪при выраженном отставании в нервно-психическом развитии, особенно при замедлении темпа развития моторных и статистических функций,

▪при частой заболеваемости ребенка (ОРВИ, болезни органов дыхания и пищеварительной системы), ферментопатиях, дисбактериозе кишечника, срыгиваниях, диспептических явлениях;

▪при неадекватном эмоциональном состоянии, поведенческих реакциях (голодный крик);

▪при бледности кожных покровов, мраморности оттенка кожи, сыпи по коже, снижении эластичности кожи, тургора тканей, тонуса мышц;

▪при анемии, лейкопении, эозинофилии, низкой СОЭ;

▪при всех отклонениях в анализе мочи, свидетельствующих о высокой степени нагрузки на выделительную систему (например, протеинурия), высокая плотность мочи (большое количество плотных веществ – сахар, соль, азот) и др.;

▪при нарушениях в копрограмме: скудный, темно-коричневый со слизью и детритом – голодный стул; замазкообразный стул - избыток белка, жиромыльный стул – избыток жиров, пенистый, разжиженный, зловонный стул – избыток углеводов; непереваренная клетчатка – несоответствие питания функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта ребенка;

▪при наличии у ребенка заболевания – обязательна ревизия питания.

99

ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Адекватно организованное на ранних этапах жизни питание играет важную роль в обеспечении нормального физического, психического и долгосрочного здоровья.

Первый год жизни ребенка характеризуется его быстрым ростом и разви-

тием.

Самая большая прибавка массы тела и длины отмечается в первые 3 мес. после рождения, постепенно уменьшаясь на протяжении первого года жизни

Средняя прибавка массы тела и роста у детей на первом году жизни

Соответствующие возрасту рост и развитие ребенка являются показателем адекватного питания.

Нутритивный (пищевой) статус - это состояние питания и здоровья ребенка, которое отражает влияние потребления и утилизации пищевых веществ, проявляющееся объективными параметрами тела, его биологических сред и компонентов.

Для оценки нутритивного статуса у детей используют данные истории развития ребенка, физикального обследования и антропометрических измерений, данные фактического питания, биохимических параметров, а также анализ состава тканей тела. При наличии какого-либо заболевания обязательно учитывается степень его влияния на нутритивный статус.

Методы оценки нутритивного статуса А. Базовая оценка (оценка первой линии):

▪Клинический осмотр

▪Антропометрия

▪Фактическое питание

Б. Оценка второй линии (по показаниям):

▪Клинический анализ крови

▪Биохимический анализ крови

100