3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Учебно-методическое пособие. ХОБЛ. БА

БА – это гетерогенное (многоликое) заболевание, характеризующееся

хроническим воспалением дыхательных путей. Однако, у БА есть два ключе-

вых признака:

Наличие в анамнезе респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель, выраженность которых меняется со временем;

Вариабельное ограничение скорости воздушного потока.

Учитывая вышесказанное, последовательность установления диагноза БА

будет следующей:

1.Определить, являются ли респираторные симптомы, выявленные у пациента, типичными для БА? (Таблица №12)

2.Подробно собрать анамнез, подтверждающий возможность БА у пациента;

3.Выполнить спирометрию или определение пиковой скорости выдоха

(ПСВ) с тестом на обратимость бронхиальной обструкции.

Таблица №12. Признаки, используемые для установления диагноза бронхиальная астма (GINA, 2014).

1.Наличие вариабельных респираторных симптомов в анамнезе

Типичные симптомы – свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель:

У пациента с БА обычно наблюдается более одного из указанных симптомов.

Симптомы вариабельны по времени и интенсивности,

Часто симптомы появляются или ухудшаются ночью или при пробуждении,

Часто симптомы провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами, холодным воздухом,

Часто симптомы появляются или ухудшаются на фоне вирусных инфекций.

2.Доказательства вариабельности ограничения скорости воздушного потока на выдохе

По крайней мере, один раз в процессе диагностики при низком ОФВ1 необходимо подтвердить, что соотношение ОФВ1/ФЖЗЛ снижено (Норма ОФВ1/ФЖЗЛ 0,75-0,8 – у взрослых и более 0,9 – у детей).

40

Необходимо подтвердить, что вариабельность функции легких больше, чем у здоровых людей. Например: ОФВ 1 увеличивается более чем на 12% и 200 мл после ингаляции бронхолитика или ОФВ1 увеличивается более чем на 12% и 200 мл после противовоспалительного лечения (при отсутствии респираторной инфекции)

Вычисляют СРЕДНЮЮ ЕЖЕДНЕВНУЮ СУТОЧНУЮ ВАРИА-

БЕЛЬНОСТЬ. Для этого дважды в день (утром и вечером) определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ). Средняя ежедневная суточ-

ная вариабельность =(ПСВ наибольшее за день – ПСВ наименьшее за день) /ПСВ среднюю от наибольшего и наименьшего за день и усредненное за 1-2 недели.

Чем дольше вариабельность и чем дольше она наблюдается, тем более уверенно выставляют диагноз БА.

Обозначения: ОФВ1-объем форсированного выдоха за 1-ю секунду;

ФЖЗЛ – форсированная жизненная емкость легкого

СИМПТОМЫ И ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ БА

Типичные для БА жалобы включают: эпизоды одышки, свистящего дыхания, кашля (с мокротой или без таковой) и ощущение стеснения грудной клетки. Эти симптомы не являются специфическими для БА и могут наблю-

даться при различных острых и хронических заболеваниях дыхательных пу-

тей. Рассматриваемые симптомы также могут наблюдаться у части больных с ХОБЛ, при этом дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ нередко вызывает затруднения. Некоторым пациентам затруднительно оценить тя-

жесть собственных симптомов, около 10% больных во время приступа не ощущают удушья и одышки, отмечая лишь свистящее дыхание и кашель.

Классическим проявлением БА является приступ удушья. Предпри-

ступный период характеризуется симптомами аллергического ринита, веге-

тативной дистонии, покашливанием. Приступы удушья чаще развиваются ночью или в предутренние часы. Возникающие в дневное время приступы обусловлены контактом с различными аллергенами и раздражителями. При-

ступ удушья начинается с мучительного кашля с трудно отходящей мокро-

той, появляются экспираторная одышка с участием в дыхании вспомогатель-

ной мускулатуры, дистанционные хрипы.

41

При осмотре можно увидеть цианоз губ, в ряде случаев акроцианоз,

положение ортопноэ.

При перкуссии во время приступа или при развитии эмфиземы легкого можно выявить коробочный звук.

В легких с обеих сторон характерно ослабление везикулярного дыха-

ния, удлинение выдоха, наличие свистящих хрипов, прослушивающихся на вдохе и выдохе.

У части больных при наличии выраженной обструкции дыхательных путей могут отсутствовать свистящие хрипы или прослушиваться только на форсированном выдохе («немое легкое»). Этот феномен обусловлен тяжелы-

ми нарушениями вентиляции. У таких больных обычно также имеют место цианоз, тахипноэ, тахикардия, сонливость, ступор, «вздутие» грудной клетки,

участие в акте дыхания вспомогательных мышц и втяжение межреберных промежутков, парадоксальный пульс и обильное потоотделение.

Во время приступа БА возникает тахикардия, повышается артериаль-

ное давление. Для острого приступа и обострения БА характерно наличие та-

хипноэ до 25-30 в минуту и тахикардии около 100 в минуту. Примерно в 25-

30% случаев частота дыханий может быть более 30 в минуту, а пульса – бо-

лее 120 в минуту.

Диагностика БА в период приступа не представляет трудностей. Одна-

ко, поскольку клинические проявления БА определяются выраженностью бронхиальной обструкции и эта обструкция полностью обратима на ранних этапах, то данные физикального обследования дыхательной системы пациен-

та могут быть в норме. Таким, образом, приступ БА, который врач наблюдает у пациента, должен быть внесен в историю болезней, поскольку при начале лечения таких пациентов эмпирически с помощью кортикостероидов, под-

твердить диагноз и провести дифференциальную диагностику с ХОБЛ уже будет труднее.

Кашлевой вариант БА. При кашлевом варианте БА кашель является ведущим, а в части случаев единственным симптомом заболевания. «Кашле-

42

вая» БА чаще наблюдается у лиц молодого возраста и детей. Для постановки диагноза у таких больных важную роль играют исследования вариабельности показателей функции легких, выявление бронхиальной гиперактивности и определение эозинофилов в мокроте.

Кашлевой вариант БА следует отличать от ряда состояний, проявляю-

щихся кашлем и эозинофилией мокроты. Например, при эозинофильном бронхите имеется хронический малопродуктивный кашель, повышение со-

держание эозинофилов в мокроте или бронхиальных смывах, но показатели функции легких остаются неизменными. Также следует учитывать возмож-

ность развития кашля, связанного с приемом ИАПФ, гастроэзофагеальным рефлюксом, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.

Бронхоконстрикция, провоцируемая физическими нагрузками. У мно-

гих больных ведущей, а в некоторых случаях единственной причиной разви-

тия симптомов бронхоконстрикции, является физическая активность. Пост-

нагрузочный бронхоспазм обычно развивается через 5–10 минут после пре-

кращения физической активности (реже – во время нагрузки), при этом у па-

циентов наблюдаются типичные симптомы БА или иногда упорный кашель,

самостоятельно проходящий через 40–45 минут. Некоторые виды физиче-

ской активности (например, бег) провоцируют бронхоспазм чаще. Он также значительно чаще наблюдается при вдыхании сухого холодного воздуха.

Быстрое устранение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после инга-

ляции бета2 – агонистов свидетельствует в пользу наличия БА.

АНАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ БА

При сборе анамнеза следует получить информацию о симптомах заболе-

вания и о том, когда они развиваются: при нахождении в определенном месте дома или на работе, при контакте с постельными принадлежностями, уходе за животными, приготовлении пищи, прогулках в саду и т.п. При постановке диагноза БА важное уточнить ответы на следующие вопросы:

1.Был ли у пациента эпизод (эпизоды) свистящего дыхания?

2.Бывает ли у пациента мучительный ночной кашель?

43

3.Бывают ли у пациента свистящее дыхание и/или кашель через 5-10

минут после физической нагрузки?

4.Бывают ли у пациента развитие свистящего дыхания, сдавления в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?

5.Отмечает ли пациент, что у него часто «простуда опускается в груд-

ную клетку» или продолжается более 10–ти дней?

Правильно собранный анамнез, позволяет предположить соответствую-

щую природу приступов удушья на основании сведений о:

семейной (наследственной) отягощенности по астме или другим ал-

лергическим заболеваниям,

повышенной чувствительности к тем или иным экзоаллергенам,

указаний на внелегочные аллергические заболевания (аллергический ри-

носинусит, экзема, крапивница).

При сборе анамнеза иногда удается проследить тесную связь развития и течения заболевания с острыми респираторными вирусными инфекциями или хроническими очагами инфекции в дыхательных путях.

При расспросе больного и оценке медицинской документации также важ-

но установить у него наличие различных факторов, способных указывать на наличие БА или усугублять ее течение, таких как: наличие: патологии носа или околоносовых пазух; атипического дерматита/крапивницы/поллиноза;

пищевой аллергии; гастроэзофагеального рефлюкса; непереносимости аспи-

рина.

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И ФОРМУЛИРОВАНИЕ

ДИАГНОЗА БА

В новом пересмотре рекомендаций GINA 2014 отсутствует раздел, посвя-

щенный классификации БА. Тем не менее, традиционно при оценке БА ис-

пользуют три параметра, включающие этиологическое происхождение, тя-

жесть заболевания и степень достижения его контроля.

44

По этиологии. Возможности классификации БА на основе этиологии с учетом сенсибилизирующих внешних факторов заметно ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Руководство GINA 2014 указывает, что выделение аллергической (атопической, экзогенной) и неаллергической (эндогенной) БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например, профессиональной БА, аспириновой БА) должен обязательно проводиться у каждого пациента. Кроме того, указание на этиологию при формулировке диагноза является привычным и в ряде случаев полезным для определения тактики лечения.

По уровню контроля БА и риска осложнений. С целью оценки ответа пациента на назначенную терапию, введено понятие контроля БА. Термин «контроль» обозначает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания (например, гиперреактивности бронхов). В клинической практике рекомендуется использовать классификацию БА по уровню контроля над заболеванием и риску будущих осложнений течения заболевания и медикаментозной терапии (таблица №13).

Таблица №13 . Уровни контроля БА и риска осложнений

А. Оценка текущего клинического контроля (в течение последних 4 недели)

Б. Оценка будущего риска (риск обострений, дестабилизации, быстрого сни-

жения функции легких, побочных эффектов от лечения)

Необходимо оценить будущий риск при постановке диагноза и периодически оценивать повторно, особенно у лиц с обострениями.

Следует измерить ОФВ1до начала лечения, через 3-6 месяцев базисной терапии и повторно по необходимости.

Признаки, ассоциируемые с высоким риском обострений БА, включают:

тяжелые или часты обострения БА в прошлом, особенно требовавшие интенсивной терапии и интубации;

плохой контроль над БА,

неприменение ингаляционных кортикостероидов, недостаточный комплаенс, неадекватная техника ингаляции;

избыточное употребление КДБА (более 1 баллончика на 200 доз за месяц);

частые обострения в течение последнего года,

любая госпитализация по поводу обострения БА,

низкий ОФВ1, особенно если показатель менее 60%;

значительные психоэмоциональные и социально-экономические про-

блемы;

воздействие табачного дыма, аллергенов

наличие ожирения, риносинусита, пищевой аллергии, эозинофилии мокроты или крови;

беременность.

Факторы риска развития необратимой обструкции:

неприменение ИГК,

воздействие табачного дыма и аэрополлютантов,

46

низкий ОФВ1,

хроническая гиперсекреция слизи,

наличие эозинофилии мокроты или крови.

По степени тяжести. Классификация БА по степени тяжести также яв-

ляется традиционным подходом, который основывается на результатах ана-

лиза комплекса клинических и функциональных признаков бронхиальной обструкции. Прежде считалось, что классификация БА по степени тяжести может оказаться полезной для выбора тактики лечения заболевания. Однако далеко не всегда первоначальная оценка выраженности клинических прояв-

лений у больного может служить надежным критерием выбора оптимальной лечебной тактики и прогноза.

Эксперты GINA пришли к заключению, что тяжесть БА целесообразно оценивать только ретроспективно по объему терапии, необходимому для достижения контроля заболевания после нескольких месяцев адекватно по-

добранной базисной терапии. При этом использовавшееся ранее разделение на интермиттирующую и персистирующую астму в настоящей редакции ре-

комендаций не упоминается.

Легкая степень тяжести констатируется при достижении контроля БА на фоне применения только короткодействующих бета-агонистов (КДБА)

по требованию или низких доз ИГК или антилейкотриеновых препаратов

(АЛП), что соответствует 1-2 шагам терапии.

Средняя степень тяжести устанавливается при достижении контроля БА на фоне применения низких доз ИГК в сочетании с длительнодейству-

ющими бета-агонистами (ДДБА) или средних доз ИГК (соответствует 3 ша-

гу терапии) (Рис. 3).

47

Рис.3 Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболе-

ванием (рекомендации GINA 2014)

Тяжелая БА констатируется, когда для достижения полного контроля не-

обходим большой объем терапии (например, высокие дозы ИГК в сочетании с ДДБА, что соответствует 4-5 шагам терапии астмы) или, несмотря на большой объем терапии, контроль БА достигнуть не удается.

Важно отличать тяжелую БА от недостаточно контролируемой.

Прежде чем прийти к заключению о наличии тяжелой БА, следует убедить-

ся, что исключены другие возможные причины отсутствия контроля: не-

адекватная техника ингаляции (до 80% пациентов); низкая приверженность лечению; некорректная диагностика БА; наличие коморбидных состояний

(риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, синдром обструк-

тивного ночного апноэ и др.).

Итак, при формулировке диагноза следует ограничиться указанием нозо-

логии, степени тяжести, уровня текущего клинического контроля, наличия осложнений.

Например: БА. Средней степень тяжести. Контролируемая. Эмфизема легких. ДН I.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БА

48

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) обеспечивает оценку бронхообструкции, а измерение её колебаний – оценку гиперреактивности бронхов. Наиболее широкое применение получили определение ОФВ1 (объ-

ема форсированного выдоха за первую секунду) и связанное с ним изменение ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких). Спирометрическим кри-

терием, подтверждающим наличие обструкции является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, составляющее менее 0,7. Критерием обратимой бронхиальной обструкции считают наличие прироста ОФВ1 ≥12% и ≥200 мл при выполне-

нии бронходилатационного теста с бета 2 –агонистами короткого действия.

Пикфлоуметрия – мониторирование с помощью пикфлоуметра бронхи-

альной обструкции. Прикфлоуметрия показана каждому больному с БА еже-

дневно для оценки гиперреактивности бронхов, эффективности лечения, тя-

жести течения заболевания. Пикфлоуметром измеряют максимальную ско-

рость движения воздуха через дыхательные пути при форсировании выдоха – ПСВ; этот показатель хорошо коррелирует с ОФВ1. К преимуществам пикфлоуметров относятся компактный размер, удобство использования (в

том числе, в амбулаторных условиях) и относительно низкая стоимость. Так,

ПСВ измеряют при выполнении форсированного выдоха после глубокого вдоха утром и вечером (в случае развития приступа удушья – сразу после не-

го).

Независимо от типа устройства, техника использования пикфлоуметра стереотипна. Перед измерением ПСВ пациенту следует надеть мундштук на пикфлоуметр и убедиться, что "бегунок" находится в начале шкалы. Затем необходимо встать, держа пикфлоуметр горизонтально, не прикасаясь к ин-

дикатору и шкале, сделать глубокий вдох, плотно обхватить мундштук губа-

ми и выдохнуть как можно быстрее. Результат фиксируется; подобные изме-

рения повторяются еще дважды с небольшими интервалами, предварительно возвращая указатель пикфлоуметра на нулевую отметку шкалы.

49