3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Осенний семестр / 9 / Метод Реком Занятие 9
.docxМетодические рекомендации к Занятию 9. Тема занятия: Расспрос больных с патологией пищевода, желудка и кишечника.
Вид занятия: практическое.
Цели занятия: освоение навыков расспроса жалоб и анамнеза больных с патологией пищевода, желудка, кишечника. Жалобы:
ПИЩЕВОД
Больные с заболеваниями пищевода могут предъявлять жалобы на затрудненное прохождение пищи по пищеводу (дисфагия), боли, рвоту, срыгивание, отрыжку, изжогу, слюнотечение и др. Дисфагия представляет собой нарушение нормального прохождения пищи по пищеводу и часто служит ведущим симптомом при его заболеваниях. Больные ощущают при этом задержку пищевого комка в пищеводе, а также боль и чувство распирания в пищеводе (за грудиной) во время еды. Дисфагия при заболеваниях пищевода может быть постоянной или временной (пароксизмальной). Постоянная, стойкая дисфагия наблюдается при органических поражениях пищевода (новообразованиях, рубцовых стриктурах пищевода). Вначале обычно затрудняется прохождение по пищеводу твердой пищи. Больные при этом обычно отмечают, что свободнее проходит тщательно измельченная пища, особенно если больной запивает ее большим количеством воды. В дальнейшем, по мере прогрессирования сужения пищевода, затрудненным становится прохождение мягкой и даже жидкой пищи. Пароксизмальная дисфагия чаще встречается при заболеваниях пищевода функциональной природы (например, при эзофагоспазме) и нередко провоцируется поспешной едой, волнением. При этом иногда отмечается задержка прохождения по пищеводу преимущественно мягкой и жидкой пищи, тогда как пассаж твердой пищи страдает в меньшей степени (парадоксальная дисфагия). По времени, прошедшему с момента глотания пищевого комка до появления дисфагии, нередко удается определить уровень поражения пищевода. Так, при заболеваниях шейного отдела пищевода дисфагия появляется через 1 с после глотания, при наличии препятствия на уровне средней трети пищевода — через 4—5 с, при поражении кардии — через 6—8 с после глотания Нарушение прохождения пищи на уровне верхней трети пищевода может наблюдаться при больших опухолях трахеи и щитовидной железы, на уровне средней трети — при злокачественных опухолях средостения, увеличении медиастинальных лимфатических узлов, аневризме аорты, на уровне нижней трети — при ахалазии кардии (заболевании, обусловленном отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании), пептических стриктурах и опухолях пищевода. Боли при заболеваниях пищевода носят постоянный, ноющий или приступообразный характер, часто локализуются за грудиной и могут иррадиировать в плечо, шею, левую половину грудной клетки, имитируя порой боли при приступе стенокардии. В случае функциональных заболеваний (дискинезий) боли нередко бывают связаны с периодическими спастическими сокращениями стенки пищевода. При эзофагитах они обусловливаются воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода. Возникновению болей в таких случаях способствует заброс в пищевод кислого желудочного содержимого (гастроэзофагеальный рефлюкс), усиливающийся при переедании, наклоне туловища вперед, в горизонтальном положении. При злокачественных новообразованиях пациенты предъявляют жалобы на практически постоянные мучительные боли, связанные с прорастанием опухолью серозной оболочки пищевода. Пищеводная рвота встречается при выраженном сужении пищевода (например, при стриктурах рубцового или опухолевого происхождения). В отличие от рвоты при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки пищеводная рвота провоцируется задержкой пищи в пищеводе, возникает нередко без предшествующей тошноты, совершается без участия мышц передней брюшной стенки. При пищеводной рвоте рвотные массы представлены обычно остатками непереваренной малоизмененной пищи, не содержащей соляной кислоты и пепсина, с примесью слюны. При распадающемся раке пищевода рвотные массы имеют гнилостный запах, содержат остатки давно принятой пищи, значительное количество слизи, примесь крови. Срыгивание представляет собой возвращение (регургитацию) небольшой части принятой пищи обратно в полость рта и также чаще наблюдается при наличии препятствия для прохождения пищи по пищеводу. Ночная регургитация застойного пищеводного содержимого, возникающая во время сна (≪симптом мокрой подушки≫), нередко встречается при ахалазии кардии. Изжога — ощущение жжения в области мечевидного отростка грудины —является частым симптомом многих заболеваний пищевода (рефлюкс-эзофагита, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии и др.). Механизм возникновения изжоги связан с раздражением слизистой оболочки дистального отдела пищевода кислым содержимым, забрасывающимся из желудка. Кроме перечисленных жалоб, у больных с заболеваниями пищевода могут наблюдаться жалобы на слюнотечение (гиперсаливация), отрыжку воздухом или кислым желудочным содержимым, неприятный запах изо рта, икоту и т.д. Диагностически и прогностически серьезным симптомом при заболеваниях пищевода является кровотечение. Его причинами могут служить пептическая язва и злокачественные опухоли пищевода, повреждение стенки пищевода инородным телом, разрыв варикозно расширенных вен пищевода (у больных с циррозом печени), линейные надрывы слизистой оболочки пищевода в области кардии, возникающие на фоне упорной рвоты, например, у больных, злоупотребляющих алкоголем (синдром Маллори —Вейсса). В отличие от кровотечений, возникающих при заболеваниях желудка, артериальное пищеводное кровотечение (например, из пептической язвы, распадающейся опухоли) характеризуется появлением в рвотных массах примеси неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет.
ЖЕЛУДОК К ведущим симптомам заболеваний желудка относятся боли, диспептические явления, включающие в себя большую группу различных симптомов (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушение аппетита и др.), гастродуоденальное кровотечение. Боли. Исключительно важное значение в своевременном распознавании заболеваний желудка имеет правильная оценка болей. Следует, однако, иметь в виду, что боли в эпигастральной области, являющейся ≪местом встречи всех болей≫, нередко наблюдаются и при других заболеваниях органов пищеварения (поражении пищевода, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы и т. д.). Острый аппендицит в первые часы своего развития вследствие висцеро-висцерального рефлекса также может проявляться болями в эпигастральной области. Боли в этой области отмечаются и при заболеваниях других органов брюшной полости (например, при инфаркте селезенки), патологии передней брюшной стенки, атеросклерозе мезентериальных сосудов, заболеваниях сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, перикардит, расслаивающая аневризма аорты), органов дыхания (крупозная пневмония, диафрагмальный плеврит), эндокринных заболеваниях (например, диабетическом кетоацидозе), диффузных заболеваниях соединительной ткани (узелковый периартериит), межреберной невралгии и т. д. КИШЕЧНИК
Основными жалобами при заболеваниях кишечника являются боли, метеоризм (вздутие кишечника), расстройства опорожнения кишечника в виде диареи или запоров, кишечные кровотечения. Кроме местных (или кишечных) проявлений, у больных могут возникать жалобы общего характера, связанные с нарушением переваривания и всасывания основных компонентов пищи, что приводит к расстройствам всех видов обмена. Боли в животе часто беспокоят больных с заболеваниями кишечника. По характеру кишечные боли могут быть от умеренно выраженных до резких и приступообразных по типу кишечной колики. Длительные, умеренно выраженные, усиливающиеся после отхождения газов боли могут быть обусловлены метеоризмом. Схваткообразные, резкие, не имеющие строгой локализации боли чаще связаны со спастическим сокращением кишки, скоплением газов и кала при затруднении их отхождения, сосудистыми заболеваниями кишечника. Постоянные боли, усиливающиеся при ходьбе, сотрясении физической нагрузке и дефекации, а также боли при очистительной клизме указывают на вовлечение в патологический процесс брюшины (перивисцерит), лимфатического (мезаденит) и нервного аппарата кишечника (ганглионеврит). По локализации болей можно судить об опорожнении того или иного отдела кишечника. Так при свищах подвздошной, слепой и восходящей кишки боли локализуются чаще на уровне IX и X грудных сегментов позвоночника, а при заболеваниях левой половины толстой кишки - внизу живота. Боли в области заднего прохода могут быть следствием сфинктерита (при поносах), геморроя (при обострениях) либо наблюдаться при анальной трещине. Боли могут иррадиировать в грудную клетку, спину, крестцовую область, в ногу.
Метеоризм наиболее выражен во 2-й половине дня и связан со скоплением в кишечнике газа. Метеоризм может сопровождаться умеренными болями в животе различного характера, которые усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и акта дефекации. При метеоризме живот вздут, больному мешает пояс или ремень, ощущается затруднение дыхания. Он может сопровождаться болями в области сердца, сердцебиением, пароксизмальной тахикардией. Провоцируют метеоризм продукты с содержанием растительной клетчатки и молоко.
Расстройства стула могут быть в виде поносов, запоров или с их чередованием. При диарее (поносе) частота стула более 3 раз в сутки. Позывы к дефекации могут возникать сразу после еды, акт дефекации сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением артериального давления. Количество кала при диарее увеличено (полифекалия), кал имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон, иногда слизь и кровь. Появление крови в кале, при отсутствии геморроя и трещины анального отверстия, указывает на возможность эрозивно-язвенного или опухолевого поражения кишечника. При большом содержании жира в кале (стеаторее) кал становится серым, глинистым, блестящим, мазевидным. Преобладание гнилостных процессов обусловливает зловонный запах и щелочную реакцию. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию. Запоры (менее 3 дефекаций в неделю) могут быть функциональными и органическими. Последние обычно связаны с механическим препятствием на пути прохождения кала - стенозом, опухолью, аномалиями в строении кишечника. Функциональные запоры возникают по нескольким причинам, среди которых можно выделить следующие: алиментарный фактор, неврогенный фактор, воспалительные изменения в толстой кишке; токсический фактор (при интоксикации химическим веществом); эндокринный (при гипофункции щитовидной железы, гипофиза и др.); гиподинамию; слабость мышечного брюшного пресса, что затрудняет акт дефекации и способствует появлению запоров.
Внекишечные жалобы: к внекишечным общим жалобам, связанным с заболеваниями кишечника, можно отнести жалобы на плохой аппетит, ухудшение памяти, раздражительность, головные боли, головокружения, похудание, общую слабость, повышенную ломкость и исчерченность ногтей, выпадение волос, кровоточивость десен, трещины ("заеды") в углах рта, глоссит, боли в костях, трещины и переломы костей, нарушение менструального цикла, импотенцию. При расспросе анамнестического характера у больного важно выяснить характер его питания с самого детства до возникновения заболевания, особенно непосредственно перед его возникновением, сведения об интоксикациях, приеме лекарственных средств по различным показаниям, повышенной чувствительности к тем или иным продуктам. Важно выяснить режим приема пищи, факты злоупотребления алкогольными напитками, отношение к курению. Данные о перенесенных ранее заболеваниях со стороны органов пищеварения помогают установить причину поражения органов пищеварения. Ряд расстройств органов пищеварения может быть связана и с профессиональной деятельностью больного (интоксикацией тяжелыми металлами, воздействием ионизирующего излучения и т. д.). Необходимо выяснить наследственный анамнез, т.к. ряд заболеваний органов пищеварения имеет наследственную предрасположенность. У женщин целесообразно выяснять гинекологический анамнез ввиду дифференциальной диагностики заболеваний кишечника с заболеваниями половой сферы.
Контрольные вопросы:
1. Перечислить жалобы больных с заболеванием пищевода. 2. Перечислить жалобы больных с заболеванием желудка. 3. Перечислить жалобы больных с заболеванием кишечника. 4. Что такое дисфагия? Классификация дисфагии. Фазы глотания. Дифференциальная диагностика.
5. Что такое изжога? Механизм изжоги.
6. Что такое диспепсия? Симптомы, которые можно отнести к диспепсии.
7. Желудочно-кишечные кровотечения, причины, виды, дифференциальная диагностика, в т.ч. с легочным кровотечением и носовым кровотечением.
8. Болевой абдоминальный синдром, причины, характеристика болевого синдрома при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника, связь болевого синдрома с приемом пищи, дефекацией. Патофизиологические аспекты абдоминальной боли.
9. Что такое диарея, виды, причины. Симптомы в зависимости от вида.
10. Что такое запор, виды, причины. Диагностические критерии хронического запора.
11. Что такое рвота? Виды рвоты. Характеристика рвотных масс.
12. Что такое отрыжка? Причины отрыжки. Симптомы аэрофагии.
13. Что такое тошнота?
14. Что такое метеоризм? Классификация метеоризма. Физиология газообразования в кишечнике.
15. Какие нарушения аппетита имеют место при патологии пищевода, желудка, кишечника? Что такое анорексия?
16. Что такое тенезмы?
17. Бристольская шкала форм кала.
18. Что такое мальабсорбция? Основные факторы развития мальабсорбции.
19. Что такое мальдигестия? Классификация мальдигестии. Симптомы.
20. Роль данных анамнеза при патологии пищевода, желудка, кишечника.
Основная литература, используемая для подготовки к занятию:
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л. Гребенев. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Шико, 2011. – 655 с.
2. Ивашкин В.Т., Пропедевтика внутренних болезней : учебник / В. Т. Ивашкин ; под ред. А. В. Охлобыстина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 784 с. - ISBN 978-5-9704-5698-9 - Текст: электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970456989.html
3. Пропедевтика внутренних болезней в рисунках, таблицах и схемах : учеб. пособие / под ред. А. Н. Куликова, С. Н. Шуленина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-3922-7 - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970439227.html
4. Ивашкин В.Т., Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 272 с. - ISBN 978-5-9704-1963-2 - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970419632.html
5. Свистов А.С., Пропедевтика внутренних болезней : учебник / Свистов А.С., Малов Ю.С., Шуленин С.Н. и др. - М. : Медицина, 2005. - 536 с. - ISBN 5-225-04674-6 - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN5225046746.html
6. Мухин Н.А., Пропедевтика внутренних болезней : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 848 с. - ISBN 978-5-9704-5327-8 - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL
https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970453278.html
7. Куликов А.Н., Пропедевтика внутренних болезней в рисунках, таблицах и схемах : учеб. пособие / под ред. А. Н. Куликова, С. Н. Шуленина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-3922-7 - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970439227.html