3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 6 / МЕТОДИЧКА_ЭКГ-синдромы

Рис 35. Фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 150-83 имп/мин. Частота фибрилляции предсердий 360-400 имп/мин.

7.6.2. Трепетание предсердий (рис.36-37)

ЭКГ – признаки:

- правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (FF), наиболее отчетливыми в отведениях II, III,

aVF или V1

-ритм часто правильный с АВ-проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным, если АВ-проведение меняется

-частота предсердных волн 200-350 в мин

-как правило, комплекс QRS не уширен.

Причины: см. фибрилляция предсердий.

81

Рис.36. Трепетание предсердий с частотой волн FF 300 в 1 мин. Синдром Фредерика: полная АВ блокада с замещающим ритмом из АВ соединения с частотой 33 в 1 мин.

Рис.37. Трепетание предсердий с частотой волн FF 250 в 1 мин. Неполная антероградная АВ блокада II

степени с АВ проведением 2:1 и частотой желудочковых ответов 125 в 1 мин.

82

7.7. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО

ИМПУЛЬСА

Нарушения проведения электрического импульса по проводящей системе сердца могут проявляться замедлением или полным прекращением его проведения.

В зависимости от характера патологических изменений в проводящей системе сердца блокады проведения могут быть функциональными и органическими.

Функциональные блокады возникают при нарушении нейровегетативной регуляции проводящей системы сердца

(ваготонические), нарушениях сердечного ритма (тахизависимые и брадизависимые блокады), электролитных нарушениях.

Органические – при вовлечении проводящих миоцитов в патологический процесс (очаговые и диффузные изменения в миокарде предсердий и желудочков), а также при врожденной патологии проводящей системы сердца.

Наиболее частой причиной органических блокад является ИБС,

особенно острый ИМ, очаговые и диффузные миокардиты, первичная и вторичная дилатационная кардиомиопатия.

В зависимости от степени нарушения проведения импульса возбуждения блокады могут быть полными и неполными (частичными).

При полных блокадах проведение импульса возбуждения на том или ином уровне проводящей системы сердца полностью прекращается, при неполных – возможны два варианта: при первом имеет место только замедление проведения импульса возбуждения, при втором – замедление проведения с периодическим прекращением проведения одного, двух или более импульсов.

Блокирование проведения импульса может происходить на различных уровнях проводящей системы сердца. В зависимости от уровня

блокады разделяют на:

83

-СА блокады

-ВПБ

-АВ блокады

-ВЖБ

7.7.1. Синдром СА блокады

Импульс из синусового узла полностью или частично не проводится на внутрипредердную проводящую систему. На ЭКГ может регистрироваться только

СА блокада II степени (рис.38):

а) I типа (периодика Венкебаха)

-частота синусовых импульсов обычная

-интервалы Р-Р и R-R прогрессивно укорачиваются

-после самого короткого интервала R-R регистрируется пауза, по продолжительности короче удвоенного интервала R-R, предшествующего этой паузе (обусловленная блокированием одиночного синусового импульса).

б) II типа

-внезапно, без предшествующей динамики в продолжительности интервалов Р-Р и R-R, регистрируется выпадение одиночного комплекса P- QRST

-пауза кратна интервалам Р-Р основного ритма.

84

Рис.38. СА блокада II степени II типа: на фоне синусового ритма с частотой 65 в 1 мин. – пауза, по продолжительности равная двум предшествующим интервалам РР (1900 мсек – 32 имп/мин).

Причины: органическая патология миокарда, некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин), гиперкалиемия,

дисфункция синусового узла, повышение парасимпатического тонуса.

7.7.2. Синдром ВПБ.

Является следствием замедления или прекращения проведения импульса по пучку Бахмана.

ЭКГ-признаки:

а) I степени (рис.39)

- уширение зубца Р > 120 мсек без амплитудных изменений.

Рис.39. ВПБ I–II степени.

85

б) II степени

-I типа (периодика Венкебаха) – продолжительность зубца Р прогрессивно нарастает, заканчиваясь выпадением левопредсердной фазы зубца Р;

-II типа – одиночные зубцы Р без левопредсердной фазы появляются внезапно.

в) III степени (полная) или предсердная диссоциация (рис.40).

На ЭКГ регистрируются два (иногда больше) предсердных ритма:

основной (чаще синусовый) и добавочный (предсердный, фибрилляция или трепетание предсердий).

Рис.40. Полная ВПБ (предсердная диссоциация). Частота синусового ритма 51 в 1 мин, частота

предсердного ритма 85-75 в 1 мин.

7.7.3. Синдром АВ блокады:

7.7.3.1. Неполная АВ блокада I степени (рис.41)

ЭКГ-признаки:

-интервал PR (PQ) > 200 мсек

-каждому зубцу P соответствует комплекс QRS.

86

Рис. 41. Неполная АВ блокада I степени с удлинением интервала PR до 420 мсек.

7.7.3.2. Неполная АВ блокада II степени

- I типа (периодика Венкебаха - Самойлова или Мобитц 1) (рис.42)

На ЭКГ прогрессирующее удлинение интервала PR (РQ)

периодически завершается выпадением комплекса QRS, затем картина повторяется. После выпадения блокированного желудочкового комплекса

QRS интервал PR восстанавливает исходную величину.

Рис. 42. Неполная АВ блокада II степени I типа. Периодика Самойлова-Венкебаха 4:3 и 3:2.

- неполная АВ блокада II степени II типа (или Мобитц 2) (рис.43).

На ЭКГ интервалы PR (PQ) постоянные, выпадение комплекса QRS

происходит без нарастания интервала PR.

87

Рис.43. Неполная АВ блокада II степени II типа, в т.ч. с проведением 3:2 и 2:1. Выскальзывающие комплексы из АВ соединения с различными интервалами выскальзывания (3-й,5-й,7-й комплексы в первой строке; 6-й и 9-й во второй строке; 3-й и 6-й в третьей строке).

Возможны варианты:

- с АВ проведением 2:1

На ЭКГ блокируется каждый второй предсердный импульс, в связи с чем частота предсердного ритма в два раза больше, чем желудочкового.

- с АВ проведением 3:1; 4:1

Происходит блокирование не менее двух подряд идущих последовательных предсердных импульсов

Причины: часто наблюдается при органической патологии: ОРЛ,

ИБС, миокардитах, врожденных ПС (дефект межпредсердной перегородки,

открытый артериальный проток); приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола,

верапамила); иногда - у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса.

88

7.7.3.3. АВ блокада III степени (полная) (рис.44)

Предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма: предсердия от синусового узла, желудочки – от центров автоматизма II-III порядка.

ЭКГ-признаки:

-независимая деятельность предсердий и желудочков

-частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков

-одинаковые интервалы PP и RR

-интервалы PR варьируют.

Рис.44. Полная АВ блокада. Водитель ритма предсердий – синусовый узел: частота синусового ритма 70

в 1 мин, частота замещающего АВ узлового ритма 31 в 1 мин.

Причины: полная АВ-блокада бывает врожденной и приобретенной.

Приобретенная форма полной АВ-блокады возникает при ИМ,

изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра),

аортальных ПС, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, гиперкалиемии,

инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах,

травмах, ОРЛ и тяжелых миокардитах.

89

7.7.4. Синдром внутрижелудочковых блокад (ВЖБ)

ВЖБ возникают при нарушении проведения импульса возбуждения по проводящим путям системы ветвей ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. При этом возможно как замедление проведения, так и полный блок проведения импульса возбуждения на том или ином уровне системы Гиса–Пуркинье.

ВЖБ могут быть полными и неполными.

По длительности нарушения проведения импульса возбуждения выделяют постоянные и преходящие ВЖБ.

Топическая ЭКГ-классификация синдрома ВЖБ

I. Односторонние нарушения проводимости в ЛЖ:

1.Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса (ЛНПГ) (однопучковая блокада)

2.Блокада задней ветви ЛНПГ (однопучковая блокада)

3.Блокада переднесрединной ветви ЛНПГ (однопучковая

блокада)

4.Блокада ЛНПГ (двухпучковая блокада). Полная блокада ЛНПГ (блокада передней и задней ветвей ЛНПГ).

II. Односторонние нарушения проводимости в ПЖ:

1.Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ).

III.Двусторонние нарушения проводимости:

1.Двухпучковые блокады:

а) Блокада правой ножки и передней ветви ЛНПГ б) Блокада правой ножки и задней ветви ЛНПГ

2. Трехпучковые блокады:

а) сочетание двухпучковой блокады с неполной АВ блокадой I и II ст б) сочетание двухпучковой блокады с полной АВ блокадой.

90