3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 6. Переливание кровезаменителей

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ I. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Кровезаменители – физически однородные трансфузионные среды, которые при введении в организм способны заменить определенную функцию крови. Следует отметить, что кровь обладает важным и многосторонним лечебным действием на организм, и поэтому ее нельзя полностью заменить никакими другими лечебными препаратами. Однако, источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов безграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить все возрастающие потребности хирургии. В 1986 году Е.А.Вагнер, В.С.Заугольников, Я.А.Ортенберг, В.М.Тавровский и др. стали рассматривать донорскую кровь не как единственное трансфузионное средство для лечения кровопотери, а лишь как один из компонентов инфузионно-трансфузионной среды.

При этом Е.А.Вагнер и др. (1986) разработали и предложили схему выбора сред трансфузионно-инфузионной терапии в зависимости от кровопотери (табл.1).

Таблица 1.

Схема выбора трансфузионно-инфузионных сред в зависимости от величины кровопотери

Термин «кровезаменители» возник в связи с тем, что разработанные препараты обладают весьма эффективным, сопоставимым с кровью терапевтическим действием. Трансфузионная среда с каждым годом все более широко применяется в клинической практике и в настоящее время медицина располагает значительным набором инфузионных средств. обладающих различной физиологической направленностью.

О.К.Гаврилов (1976) предложил рассматривать кровезаменители как гемокорректоры, так как они осуществляют коррекцию состава крови при различных патологических состояниях. При этом лечебные свойства кровезаменителей направленного действия не только не уступают по действию компонентам крови, но часто являются более эффективными.

В настоящее время определенный интерес проявляется к кровезаменителям-гемо- корректорам, моделирующим дыхательные функции крови,- переносчикам газов крови (эригем и др.).

Наряду с кровезаменителями направленного действия разрабатываются растворы, сочетающие различные лечебные свойства крови, - комплексные полифункциональные кровезаменители.

Показания к применению кровезаменителей.

Показанием к применению кровезаменителей являются те патологические состояния, которые можно устранить или уменьшить воздействием на общий объем, состав и свойства циркулирующей крови парентеральным введением трансфузионных средств, а

именно:

-гиповолемии (вследствие кровопотери, плазмопотери, дегидратации); -нарушения обменных процессов (белкового, углеводного, водного, электролитного

обмена) и КЩС крови; -интоксикации (эндогенные и экзогенные);

-расстройства реологических свойств крови и микроциркуляции; -недостаточность и невозможность энтерального питания; -нарушения трофики и регенерации тканей (с целью стимуляции).

Каждое из указанных выше расстройств является показанием к трансфузионной терапии, может при различных заболеваниях (хирургических, терапевтических, гинекологических и т.д.) и независимо от нозологической формы требует однотипной трансфузионной коррекции.

Требования к кровезаменителям.

Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям:

1.Быть похожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

2.Полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

3.Не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

4.Не оказывать токсического действия на органы и ткани;

5.Выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Классификация кровезаменителей.

Применяемые кровезаменителей принято делить на несть групп:

1.Гемодинамические (потивошоковые) – для лечения шока различного происхождения и нормализации нарушений гемодинамики, в т.ч. микроциркуляции, для гемодилюции;

2.Дезинтоксикационные – для лечения интоксикаций различной этиолгии;

3.Препараты для парентерального питания – для лечения белковой и других видов недостаточности, развивающихся при тяжелых заболеваниях и в послеоперационном периоде;

4.Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия –различные солевые расходы и осмодиуретические вещества, которые также осуществляют коррекцию состава крови;

5.Кровезаменители с функцией переноса кислорода;

6.Полифункциональные кровезаменители комплексного действия.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО (ПРОТИВОШОКОВОГО) ДЕЙСТВИЯ.

Кровезаменители данной группы должны длительно циркулировать в кровеносном русле, восстанавливать кровяное давление, выполнять роль плазменных белков по поддержанию коллоидно-осмотического давления и затем постепенно выводится из организма.

Благодаря указанным свойствам они способствуют повышению объема циркулирующей крови (ОЦК) и тем самым нормализации уровня кровяного давления.

Гемодинамические кровезаменители предназначены для нормализации показателей

центральной и периферической гемодинамики:

лечения и профилактики абсолютной и относительной гиповолемии;

терапевтической гемодилюции (заготовка аутокрови, лечебной плазмы- и цитоферез);

экстракорпоральной циркуляции (заполнение аппарата искусственного кровообращения, гемодиализ).

Гемодинамические кровезаменители созданы на основе желатины, декстрана, поли-

этиленгликоля и гидроксиэтилкрахмала. Рецептура гемодинамических кровезаменителей определяет их свойства: волемический, реологический и гемостатический эффекты и максимальную суточную дозу.

Волемический (объемный) эффект – отношение прироста ОЦК к объему трансфузионной среды в процентах. Волемический эффект гемодинамических кровезаменителей, превышающий 100%, указывает напоступление жидкости из интерстициального сектора в сосудистое русло. В случае, если он менее 100%, то это указывает, на быстрое выведение коллоида из организма (с мочой).

Реологический эффект включает в себя такие понятия, как относительная вязкость крови, коллоидно-осмотическое давление, дезагрегация эритроцитов и гемодилюцию.

Максимальная суточная доза для всех приведенных в таблице кровезаменителей, кроме гелофузина) равна максимальной часовой скорости вливания. В случае превышения этой дозы появляются признаки передозировки.

Гемостатический эффект - кровезаменители на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала могут снижать первичный и вторичный гемостаз, что широко используется для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений.

Коллоидно-осмотическое давление (КОД) создаётся белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регуляторов транскапиллярного обмена. При введении кровезаменителя с КОД выше, чем у плазмы крови, создаются условия для поступления жидкости из интерстециального сектора в сосудистое пространство. Разница между силами фильтрации и резорбции должна составлять около 7-8 мм. рт. ст.

Гемодилюционный эффект. Каждые внутривенно введенные 500 мл гемодинамического кровезаменителя в течение 15 минут снижают гематокрит в среднем на 4-6%, что широко применяется в клинической трансфузиологии. Известно, что для профилактики гипоксемии и гипокии достаточно поддерживать гематокрит в пределах 27-30%. При более выраженном снижении гематокрита может развиться кровотечение, обусловленное гемодилюционной коагулопатией.

При введении коллоидных кровезаменителей любого класса могут возникать анафилактические/анафилактоидные реакции. С целью их профилактики следует проводить биологическую пробу. Результаты биопробы обязательно регистрируют в медицинской карте

стационарного или амбулаторного больного (в истории болезни).

Таблица №2

Классификация кровезаменителей (гемокорректоров)

Полиглюкин (Россия) – препарат среднемолекулярного декстрана (молекулярная масса 60 000 +10 000, молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия, рН препарата 4,5-6,5. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Как установлено. внутривенно введенный полиглюкин циркулирует в сосудистом русле 3-4 суток, постепенно покидая его, причем в первые сутки выводится из организма приблизительно 50%

. В течение этого времени, даже при тяжелых степенях шока, восстанавливается объем циркулирующей крови. Через 24 часа в кровяном русле еще останется достаточная концентрация (приблизительно половина) полиглюкина, обеспечивающая поддержание коллоидноосмотического давления, а следовательно и объема циркулирующей крови на необходимом уровне. Основная часть полиглюкина выводится через почки. Некоторое количество препарата выделяется через желудочно-кишечный тракт.

Выпускают полиглюкин в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хранят при температура

–10 гр.С до +20 гр.С. Срок годности 5 лет. Использование препарата возможно после замерзания, так как после оттаивания он сохраняет свои лечебные свойства.

Внутривенное введение полиглюкина увеличивает объем циркулирующей жидкости в сосудистом русле на величину большую, чем объем введенного препарата. Ценным качеством полиглюкина является его способность увеличивать утилизацию кислорода тканями приблизительно с 25% до 50%.

Показания к применению: 1) травматический шок. 2) ожоговый шок; 3) острая кровопотеря; 4) операционный шок; 5) острая циркуляторная недостаточность при различных заболеваниях.

Реакции и осложнения. Переливание плиглюкина больные как правило переносят хорошо, без развития реакций и осложнений. Лишь в очень редких случаях (менее 0,001%) внутривенное введение первых 3-10 мл. полиглюкина может вызвать чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, гиперемию лица с последующим ционозом, учащение пульса, снижение артериального давления. Для профилактики этой реакции при переливании полиглюкина необходимо производить биологическую пробу: после внутривенного введения первых 10 и последующих 30 капель препарата нужно сделать перерыв на 2-3 мин.; при отсутствии реакции трансфузию полиглюкина продолжают. В случае развития реакции введение препарата следует немедленно прекратить и срочно произвести внутривенное введение 10 мл. 10% раствора хлорида кальция, 20 мл. 40% раствора глюкозы, применить сердечные средства, антигистаминные препараты (супрастин, диазолин, пипольфен).

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к использованию полиглюкина нет. Однако, поскольку переливание полиглюкина значительно увеличивает ОЦК и повышает АД, от его применения уместно воздержаться в тех случаях, когда нежелательно резкое повышение АД – продолжающееся внутреннее кровотечение при удовлетворительных показателях АД, выраженная церебральная гипертония и др.

Реополиглюкин (Россия) – 10% раствор низкомолекулярного (35 000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Он представляет собой плазмозамещающий кровезаменитель с противошоковым и дезинтоксикационным действием за счет коллоидноосмотической и адсорбционной активности. После его введения восстанавливается артериальное давление и удерживается в течение 2-3 часов. Объем циркулирующей крови после введения реополиглюкина увеличивается даже больше, чем после введения полиглюкина, что объясняется более высокой концентрацией декстрана и высоким колоидноосмотическим давлением его. Известно, что каждые 20 мл. раствора связывают дополнительно 1015 мл. воды из межтканевой жидкости. Специфическое действие реополиглюкина заключается в дезагрегации форменных элементов крови в мелких сосудах, благодаря чему ликвидируется стаз крови, уменьшается ее вязкость и усиливается кровоток (реологическое действие). Реополиглюкин обладает выраженным диуретическим эффектом, в связи с чем це-

лесообразно его применение при интоксикациях. Препарат покидает сосудистое русло в течение 2-3 суток, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки. Реополиглюкин вводят внутривенно в дозе от 500 до 800 мл. Упаковка. хранение, срок годности – те же, что и у полиглюкина.

Показания к его применению:

1)травматический шок и ожоговый шок;

2)синдром длительного раздавливания;

3)тромбозы и эмболии;

4)операции на сосудах;

5)посттрансфузионные осложнения;

6)профилактика осложнений при ангиографических исследованиях;

7)С целью улучшения микроциркуляции (при атеросклерозе);

8)операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) и гипотермии.

Противопоказан реополиглюкин при геморрагических диатезах, декомпенсированных заболеваниях почек. При избыточном введении реополиглюкина (> 800 мл.) возможно развитие реакции со стороны реологических свойств крови (бурно прогрессирующая агрегация эритроцитов). В послеоперационном периоде реополиглюкин следует применять с осторожностью, под контролем артериального и венозного давления, учитывая, что он является гипертоническим коллоидным раствором, который может значительно увеличить объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле и привести к перегрузке сосудистой системы. Это представляет опасность, например, нарушение сердечной деятельности.

Желатиноль (Россия) – 8% коллоидный раствор гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Относительная молекулярная масса препарата 20 000 + 5 000. Используется в качестве кровезаменителя противошокового действия, так как увеличивает ОЦК за счет коллоидных свойств. Желатиноль нетоксичен, непирогенен, не вызывает антигенных реакций, не кумулируется в организме, не дает агглютинации эритроцитов и не изменяет их структуру. Повышает и стабилизирует АД за счет повышения ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, способность его разжижать (снижать вязкость) кровь, улучшать микроциркуляцию. Питательной ценностью препарат не обладает, выводится полностью с мочой в течение суток, а через 2 часа в кровяном русле остается лишь 20% препарата. Выпускается желатиноль во флаконах по 450 мл. Хранение препарата разрешается в течение 3 лет при температуре от 4 гр.С. до 22 гр.С. ля сохранения более длительного времени его высушивают из замороженного состояния. Вводят желатиноль внутривенно, внутриартериально (капельно и струйно) однократно и повторно. Препарат используют для заполнения АИК. Общая доза трансфузии – 1,2 литра, скорость введения – 60 -60 капель в минуту.

Показания к применению:

-травматический и ожоговый шок; -комбинированные травмы; -небольшая кровопотеря; -гнойно-септические заболевания; -облитерирующий эндартериит.

Реакций и осложнений при переливании желатиноля практически не наблюдается. В редких случаях при его введении (0,155%) могут иметь место аллергические и анафилактические реакции. Абсолютных противопоказаний к применению желатиноля не установлено. Относительные противопоказания – острые заболевания почек. Из-за возможных аллергических

или анафилактических реакций при применении желатиноля обязательно проведение биологической пробы.

Полиглюсоль (Белоруссия) – 6% раствор декстрана с добавлением сбалансированного по ионному составу солей ( NaCL, KCl, CaCl, MgCl2 и др). По гемодинамическому эффекту полиглюсоль сопоставим с полиглюкинином, но входящий в его состав ацетат натрия как носитель резервной щелочности лучше ослабляет тканевой ацидоз. Показания к переливанию полиглюсоля те же, что и у полиглюкина, а также при различных состояниях, сопровождающихся гиповолемией, сочетающейся с нарушением водного, электролитного и метаболического ацидоза. Выпускается во флаконах по 100, 200 и 400 мл.

Полифер (Белоруссия) – 6% декстран гидролизированного химически модифицированного декстрана с о,15-0,2% комплексом несвязанного железа в 0,9% растворе натрия хлорида. Наличие в его составе железа, необходимого для синтеза гемоглобина и обеспечения усиленного эритропоэза, делает полифер более ценным, чем полиглюкин. Показания у полифера те же, что и полиглюкина. Выпускается полифер в стеклянных флаконах по 400 мл.

Лонгастерил 40 (фирма Fresenius, Германия) – 10% раствор декстрана с молекулярной массой (ММ) 40.000 в 5% растворе сорбита. Препарат позволяет замещать объём циркулирующей крови, способствует улучшению микроциркуляции. Показания применения те же, что у реополюгликина. Максимальная суточная доза -1,5 г декстрана на 1 кг массы тела. Выпускают по 500 мл во флаконах (пластик).

Хемодекс (фирма Zdravie, Югославия) – 6% раствор декстрана м ММ 70.000 в 0,9% растворе натрия хлорида и хемодекс с глюкозой – 4% раствор декстрана с ММ 70.000 в 5% растворе глюкозы. Показания к назначению и дозы те же, что и у полиглюкина.

Промит (Щвеция) – 15% раствор декстрана с ММ 1.000 в 5% растворе натрия хлорида с добавлением HCl до рН 4,5. Обладая свойством моновалентного гаптена, промит взаимодействует с декстранреактивным иммуноглобулином (IgG) без образования мостиковых связей, что не сопровождается образованием иммунных комплексов. Применение промита позволяет снизить частоту возникновения тяжелых анафилактодных реакций на декстран противошоковых препаратов. Промит нельзя смешивать с другими препаратами. Вводят взрослым внутривенно струйно 20 мл за 1-2 минуты до инфузии декстранового препарата, детям из расчета 0,3 мл/кг массы тела. Если прошло 15 минут, следует ввести промит повторно. Выпускают по 20 мл в стеклянных флаконах.

Модежель (Россия) – 8% раствор модифицированного деионизированного пищевого желатина в 0,9% растворе хлорида натрия. Применяется для профилактики и лечения абсолютной и относительной гиповолемии, а также для заполнения аппарата искусственного кровообращения и приготовления взвеси эритроцитов. Для приготовления последней к эритроконцентрату, изготовленному из консервированной крови до 7 суток хранения, добавляют модель в соотношении 1:1. Отмечаются посттрансфузионные реакции

легкой и средней тяжести (4,4%), обусловленные, по-видимому, наличием во взвеси эрит-

роцитов остаточных лейкоцитов и плазмы; гемодилюционная гипокоагуляция (при введении более 2 литров).

Противопоказания (относительные):

-острая и хроническая почечная недостаточность;

-выраженная гипокоагуляция.

Гелофузин (Б.Браун, Германия) – 4% раствор модифицированного жидкого жела-

тина.

Показания к применению:

профилактика и лечение абсолютной и относительной гиповолемии;

профилактика и лечение шока;

синдром длительного раздавливания;

изоволемическая гемодилюция (лечебный плазмацитоферез, заготовка крови);

заполнение аппарата искусственного кровообращения (АИК);

увеличение воспроизводства лейкоцитов при лейкоферезе.

Вредких случаях (до 0,0077%) введение гелофузина, как и всех коллоидных кровезаменителей, может давать анафилактоидные реакции. Возможно введение гелофузина с растворами электролитов и гемотрансузионными средами через общую систему для переливания. Нельзя смешивать с жировыми эмульсиями и другими лекарственными препаратами.

Противопоказания:

Наличие в анамнезе аллергии к желатину;

Гиперволемия;

Гипергидратация;

Тяжелая сердечная недостаточность;

Гемодилюционная коагулопатия.

Реоглюман (Белоруссия, Россия) – 10% раствор декстрана с добавлением 5 г маннита и 0,9 г натрия хлорида. Сочетание водомобилизирующего низкомолекулярного декстрана и маннита способствуют быстрому подъему АД и ОЦК, а также обусловливают хороший диуретический эффект реоглюмана. Показания к назначению и дозы реоглюмана те же, что и у реополиглюкина. Выпускают препарат по 100, 200, 400 мл в стеклянных флаконах.

Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК)-природный полисахарид, получаемый из аминопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Крахмал для производства ГЭК получают из зерен кукурузы, клубней картофеля, тапиоки,

пшеницы и риса. В многочисленное семейство растворов ГЭК входят рефортан, рефор-

тан-плюс, стабизол, ХАЕС-стерил 6% и ХАЕС-стерил 10%, инфукол (Германия), волекам (Россия) и др. Действие кровезаменителей семейства ГЭК по возмещению внутрисосудистого объема жидкости основано на выраженном эффекте связывать воду. 10%-й ГЭК (200/0,5), например «рефортан-плюс» 1 г способен связать 12-14 мл воды, т.е. вливание 1 л приводит к увеличению объема до 1,2-1,4 л. Выведение кровезаменителей на основе ГЭК

происходит через почки. Показания:

гиповолемия;

сепсис;

шок;

тяжелые формы преэклампсии и эклампсии; Свойства присущие только растворам ГЭК:

Не вызывают дополнительной активации системы комплемента;

Не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунекомпетентных клеток;

Предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;

Снижают количество циркулирующих адгезивных молекул.

Противопоказания для применения ГЭК:

состояние гипергидратации, гиперволемии;

внутричерепное кровотечение;

декомпилированная сердечная недостаточность;

выраженные нарушения свертываемости крови;

выраженная тромбоцитопения;

недостаток фибриногена;

индивидуальная чувствительность к крахмалу.

При всех положительных качествах альбумина, сделавшего этот препарат крови «золотым стандартом» в интенсивной терапии волемических нарушений, в последние годы накоплен клинический материал, свидетельствующий о преимуществах кровезаменителей на основе ГЭК. В противоположность альбумину, препараты ГЭК обеспечивают лучшее соотношение между увеличением объема плазмы и накоплением жидкости в интерстициальном секторе не только за счет увеличения онкотического давления, но вследствие репарации стенок капилляров и мелких сосудов.

За последние 3-4 года растворы ГЭК нашли широкое применение в практической медицине благодаря максимально высокой переносимости и безопасности, а также в силу практического отсутствия побочных проявлений на фоне почти универсальной клинической эффективности. Растворы ГЭК - полидисперсные и содержат молекулы различной массы. Чем больше молекулярная масса, например 200 000-450 000, и степень замещённости (от 0,5 до 0,7), тем дольше препарат будет оставаться в просвете сосуда. Препараты со средней массой 200 000 и степенью замещения 0,5 были отнесены к фармакологической группе «Pentastarch», а препараты с высокой молекулярной массой 450 000Д и степенью замещения 0,7 — к фармакологической группе «Hetastarch».

Необходимо отметить, что использование препарата Инфукол ГЭК в палатах интенсивной терапии ведет к экономии продуктов крови (в первую очередь плазмы и эритроцитной массы), в среднем, на 1 упаковку на каждого больного. При этом восстановление гемодинамических показателей происходит при вливании достоверно меньшего объема ин- фузионно-трансфузионных сред. В большинстве случаев, при наличии кристаллоидов и б%—10% растворов Инфукол ГЭК, нет необходимости применять плазму для обычного замещения объёма циркулирующей жидкости.

Сравнительные фармакологические свойства кровезаменителей гемодинамического (противошокового ) действия представлены в таблице №3.

Таблица 3. Сравнительный анализ состава гемодинамических кровезаменителей на основе желатины,

декстрана, полиэтиленгликоля и гидроксиэтилкрахмала.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ Гемодез (Россиия, Белоруссия) – 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирро-

лидона со средней молекулярной массой 12 600 на сбалансированном растворе электролитов. Гемодез обладает хорошей адсорбционной способностью: связывает циркулирующие в крови токсины (комплексообразования), в том числе бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Ценным его свойством является способность ликвидировать стаз эритроцитов в капиллярах, который обычно наблюдается при интоксикациях. Гемодез обладает также диуретическими свойствами. Благодаря улучшению капиллярной перфузии данный кровезаменитель способен удалять токсины из тканей. Средняя разовая доза гемодеза 400 мл. Повторные переливания препарата можно производить не ранее чем через 12