3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 3. Антисептика механическая, физическая, химическая, биологическая и смешанная
.pdfПрактическое занятие №3. Антисептика механическая и физическая. Антисептика химическая, биологическая и смешанная.
Цель занятия. Научить студентов использовать различные методы борьбы с инфекцией, входящие в комплекс механической и физической антисептики. Изучить основные лекарственные препараты и их механизм действия, используемые в целях борьбы с микроорганизмами в ране, патологическом очаге и организме человека при химической и биологической антисептике.
Студенты должны знать: Определение понятия механической и физической антисептики, различные ее методы и механизм действия. Лекарственные препараты, их формы и концентрацию, механизм действия, используемые в химической и биологической антисептике.
Студенты должны уметь: Применять у конкретных больных физические средства и механические способы антисептики во время работы в перевязочной, палатах, операционной. Применять основные антисептические препараты при работе в палатах, перевязочной и операционной. Уметь определять показания к применению антисептических препаратов.
Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса (в том числе после хирургических вмешательств).
Современная хирургическая антисептика неразрывно связана с асептикой и объединяется с ней в одну общую систему.
В зависимости от принципа действия различают следующие методы антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую антисептику. Смешанная антисептика предусматривает использование различных методов антисептики.
Кроме того, различают виды антисептики: лечебную, профилактическую, оздоровительную.
Механическая антисептика.
Основой механической антисептики является удаление из раны инородных тел, нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры.
При свежих бактериально загрязнённых ранах механическая антисептика сводится к их первичной хирургической обработке, которая предусматривает иссечение краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых (жизнеспособных) тканей.
Основная цель первичной хирургической обработки раны – превращение раны из бактериально загрязнённой в асептическую. Эта цель достигается путём удаления повреждённых, загрязнённых тканей вместе с находящейся в ней микрофлорой, предупреждая тем самым развитие раневой инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и радикальной, то есть выполняться в один этап, и в ходе её должны быть полностью удалены все нежизнеспособные ткани. Первичная хирургическая обработка должна производиться в «чистой» операционной с тщательным соблюдением всех требований асептики (подготовка рук хирургов, стерильное операционное бельё, обработка операционного поля, стерилизация инструментов и перевязочного материала и пр.).
Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране. Оптимальным сроком для проведения первичной хирургической обработки считаются первые 6 ч от момента получения раны.
При инфицированных ранах (когда в ране начала развиваться микробная флора) и при гнойных ранах (после вскрытия абсцессов, флегмон) применяют вторичную хирургическую обработку раны. При этом не производят иссечение краёв, стенок и дна раны, а удаляют из неё механическим путём (скальпель, ножницы, вакуумирование, промывание струёй жидкости под давлением) некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, затёки. За счёт этого в ране уменьшается количество микрофлоры, что создаёт более благоприятные условия для её заживления.
В настоящее время при хирургической обработке инфицированных и гнойных ран используют современную аппаратную гидрохирургическую систему Versajet (промывание струей жидкости под давлением). Использование гидрохирургического метода обработки ран аппаратом Versajet позволяет выполнять щадящую, селективную некрэктомию, сохраняя жизнеспособные ткани и избегая кровотечения. При этом появляется возможность обработки глубоких карманов и затеков без нанесения дополнительных разрезов.
Физическая антисептика.
Методы физической антисептики основаны на использовании физических законов (капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона и пр.), а также применении других физических агентов (высушивание, тепловые и световые процедуры, воздействие лазера, ультразвука и пр.).
Главным принципом физической антисептики является обеспечение адекватного дренирования ран и гнойных очагов, то есть создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальный сосуд с антисептическим раствором). В качестве дренажа применяют марлевые тампоны, трубки из различных материалов, полоски из тонкой (перчаточной) резины.
При использовании в качестве дренажа марлевого тампона последний рыхло вводят в рану или гнойную полость. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего тампон полностью пропитывается раневым отделяемым и может превратиться в «пробку», препятствующую оттоку экссудата из раны. Чтобы повысить дренирующие свойства тампона, его смачивают гипертоническим (5-10%) раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока раневого отделяемого в повязку.
Кроме обычных тампонов, применяют тампон Микулича. В рану вводят большую марлевую салфетку с пришитой ниткой. Салфетку укладывают в ране таким образом, чтобы образовался «мешок», который заполняют марлевыми тампонами. Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, оставляя марлевую салфетку, и образованную полость заполняют новыми тампонами. Тампоны меняют многократно – до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего подтягиванием за нить удаляют и салфетку.
Полоски из перчаточной резины, как правило, используют для дренирования поверхностных отделов раны (чаще всего подкожной жировой клетчатки).
Наиболее эффективным является проведение дренирования с помощью хлорвиниловых, силиконовых, резиновых трубок разного диаметра, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава, суставную сумку, в серозные полости организма (плевральную, брюшную полости), в просвет внутренних органов (общий желчный проток, кишку) и др.
Основное назначение дренажа – эвакуация содержимого раны или полости. Дренажа используются также для введения в полость (рану) химических антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов.
Дренажи должны проходить в нижней точке гнойной полости (раны) с учетом положения больного в постели на спине. Дренажные материалы должны удовлетворять определенным требованием: они не должны оказывать значительного механического раздражающего действия на ткани, быть биологически интактными, как можно дольше сохранять функциональные (дренажные) свойства.
Процесс дренирования может быть пассивным, когда удаление экссудата происходит за счет естественного оттока, и активным за счет создания специальных условий.
При пассивном дренировании эвакуация содержимого раны или полости через дренаж происходит пассивно в повязку или с использованием принципа сифона в банку с антисептическим раствором, расположенным ниже уровня раны (например, дренаж общего желчного протока по Вишневскому). В последнем случае может также быть использован принцип подводного клапанного дренажа по Бюлау.
Постоянное дренирование (сифонный дренаж) плевральной полости осуществляется посредством резиновой (или хлорвиниловой) трубки, введенной в плевральную полость с помощью троакара через разрез. Наружный конец трубки погружают в сосуд с дезинфицирующей жидкостью, который находится ниже уровня внутреннего конца трубки. На наружном конце трубки должен иметься клапан. Для этого от резиновой перчатки отрезают один палец, на конце которого делают разрез, и прочно привязывают палец к нижнему концу дренажной трубки. Такой клапан при выдохе позволяет гною вытекать из плевральной полости, а при вдохе препятствует поступлению в нее наружного воздуха или жидкости из сосуда, в который опущен нижний конец дренажной трубки с клапаном. Эта система обеспечивает хороший отток гноя и создает благоприятные условия для расправления сжатого легкого (рис. 11, 12.).
Рис. 11. Принцип пассивного дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры.
Рис. 12. Постоянное дренирование (сифонный дренаж) плевральной полости.
К активному дренированию относят аспирационное, проточно-промывное, аспи- рационно-промывное.
Аспирационное (вакуумное) дренирование требует создания герметичной си-
стемы. Для этого дренаж проводят через основную рану или через дополнительный разрез в нижней точке гнойной полости, а рану ушивают, создав тем самым замкнутую систему. Аспирацию экссудата можно обеспечить электроотсосом, водоструйным отсосом, специальным устройством в виде эластичных мехов, системой банок с жидкостью для создания разряжения в системе (рис.13 а,б). Из импровизированных приспособлений можно использовать резиновую грушу, которую, предварительно сжимают (как меха), а затем подключают в сжатом виде к дренажной трубке (аспирирующий дренаж по Редону).
Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей используют про- точно-промывной и аспирационно-промывной методы дренирования.
а
б
Рис 13. Аспирационное (вакуумное) дренирование ран (фото А.И.Маслова).
Метод проточно-промывного дренирования основан на постоянном длительном промывании гнойной полости растворами химических антисептиков, протеолитических ферментов, антибиотиков. Для этих целей полость дренируют двумя дренажами трубки, которые проводят в верхней и нижней точках гнойной полости. Через верхнюю дренажную трубку постоянно подают растворы антисептических и антибактериальных препаратов, которые проходят через полость, увлекая за собой экссудат, лизированные некротизированные ткани, микрофлору, и удаляют из раны через дренаж, который подведен к нижнему полюсу гнойной полости. Промывную жидкость по дренажной трубке отводят в какуюлибо емкость. Для такого вида дренирования также необходимо обеспечить закрытие полости швами, чтобы исключить или максимально уменьшить попадание раствора на повязку, постельное белье (рис. 14, 15, 16, 17).
Рис. 14. Проточно - промывное дренирование раны.
Рис. 15. Проточно – промывное дренирование ретромаммарного абсцесса.
Рис.16. Проточно – промывное дренирование при гнойном гоните.
г
Рис. 17. Варианты проточно –промывного дренирования брюшной полости при распространённом перитоните.
Аспирационно-промывное дренирование предусматривает использование двух дренажей: один для введения в гнойную полость антисептических растворов, другой – для
аспирации промывной жидкости и экссудата. Такой вид дренирования требует также создания герметичной системы, что достигается закрытием полости путем ушивания раны. Промывание и дренирование полости может производиться постоянно или фракционно. В последнем случае полость вначале заполняют раствором антисептика, а после некоторой экспозиции в течение 1-2 ч и более содержимое аспирируют за счет включения вакуумной системы (рис. 18 а,б; рис. 19).
Система закрытого дренирования гнойных полостей позволяет ускорить некролиз девитализированных тканей, оставшихся после механической или физической некрэктомии, проведенных во время операции. Это достигается за счет химического некролиза с помощью протеолитических ферментов, используемых для промывания гнойных полостей (проточный ферментативный диализ).
В настоящее время «золотым» стандартом среди методов активного дренирования, используемых в местном лечении гнойных ран, является применение вакуум-ассистиро- ванных окклюзионных повязок. Вакуум-ассистированная повязка состоит из стерильной пенополиуретановой губки, которая укладывается в рану слоями, заполняя весь ее объем, и силиконовой дренажной трубки, перфорированной по всей длине раны и располагающейся между слоями пенополиуретана. После наложения повязки выполняется герметизация раны над губкой прозрачной адгезивной пленкой. Дренажная трубка присоединяется к ва- куум-аспиратору с внешним контрольно-регулирующим устройством и емкостью для сбора экссудата. Повязки меняются один раз в 3-4 суток. Основные условия работы с вакуумными повязками – постоянная активная аспирация, учет количества и качества отделяемого по дренажу.
а
б
Рис. 18. Аспирационно - промывное дренирование при эмпиеме плевры.
Рис. 19 Аспирационно - промывное дренирование ретростернального пространства при гнойном медиастините.
Из современных дренажных средств заслуживают внимания биологически активные дренажи. В основе их лежит материал, обладающий дренажными свойствами, например угольное полотно, альгипор или трубки из сшитого гидрогеля. В структуру дренажного материала введены путем иммобилизации те или иные препараты, повышающие дренажные возможности (протеолитические ферменты, антисептики). Иммобилизованные протеиназы (трипсин, террилитин) постепенно диффундируют в рану из дренажного материала и оказывают некролитическое действие. Продукты экссудации и ферментативного некролиза в гнойной ране, гнойной полости активно всасываются дренажным материалом (повязки дальцекс трипсин, «Волна» и др.).
В качестве современных дренажных средств используют также различные сорбенты (например, углеродные гемосорбенты). В этом случае сорбенты помещают в специальный капроновый контейнер, который укладывают в гнойную рану или полость (плоскостное сорбционное дренирование). Перевязку и смену контейнера с сорбентом проводят 1 раз в
2-3дня. При этом сорбенты оказывают не только дренажное, но и детоксикационное действие (гранулы сорбента связывают на своей поверхности за счет физико-химических свойств вещества и токсины, поступающие из дренируемых тканей).
При значительной раневой экссудации в современной клинической практике применяют различные повязки, обладающие высокой степенью абсорбции. В стадии острого гнойного воспаления (влажный некроз) используют альгинатно-гидроколлоидные абсорбирующие повязки, изготовленные из кальциево-альгинатных волокон и гидроколлоидных (карбоксиметилцеллюлоза) полимеров натурального происхождения, обладающих высокими абсорбирующими свойствами (Urgosorb), и дополненные соединениями ионов серебра (Urgosorb Silver). Эти повязки имеют высокую впитывающую способность и эффективно удаляют раневое содержимое. Смена альгинатно-гидроколлоидных повязок осуществляется каждые 1-2 дня.
При умеренно и сильно экссудирующих ранах в стадии пролиферации (глубокие ожоги, трофические язвы) применяют липидо-коллоидные абсорбирующие повязки
(Cellosorb, Cellosorb Silver), которые состоят из трех слоев (полиэстерная сетка с частицами гидроколлоидов и вазелина, суперабсорбирующая полиуретановая пенная подушечка и нетканая, полупроницаемая полиуретановая основа). При контакте с экссудатом гидроколлоидные частицы взаимодействуют с частицами вазелина, образуя липидо-коллоидный гель, который создает влажную среду, благоприятную для процесса заживления, а пенополиуретановая подушечка обладает высокой степенью впитывания, дренажа экссудата и способностью его удерживания. Смена липидо-коллоидных повязок осуществляется каждые 2-4 дня.
К методам физической антисептики относятся открытое ведение раны (например, при ожогах), при котором благодаря высушиванию создаются неблагоприятные условия для развития инфекции. Дополнительным методом является ультрафиолетовое облучение раны, оказывающее бактерицидное действие, стимулирующее местный иммунитет и ускоряющее процессы очищения и регенерации раны.
Асептические условия в ране можно создавать, поместив конечность с раной или самого больного (при обширных очагах) в специальную камеру, в которой с помощью специальной установки создают абактериальную среду.
Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированные ткани и микроорганизмы (физическая некрэктомия). На стенках и дне раны образуется очень тонкая коагуляционная пленка, препятствующая проникновению в ткани микроорганизмов.
Сфокусированный луч углекислотного лазера применяют для дополнительной некрэктомии гнойных ран, гнойных полостей мягких тканей, при эмпиеме плевры, костной полости при хроническом остеомиелите.
Хирургическую обработку раневой поверхности при гнойно-некротических процес-
сах можно также осуществлять бесконтактной коагуляцией тканей факелом аргоновой плазмы. В этом случае применяют современный плазменный хирургический аппарат (PlasmaJet Sistem), обеснечивающий генерацию аргоно-плазменного потока очень высокой температуры (до 120000 С). При высокоинтенсивном нагреве поверхность ткани обугливается и представляет собой карбонизированную зону некроза. Участки карбонизированного некроза самостоятельно отторгаются при повторных санациях. Бесконтактный метод воздействия высокотемпературным плазменным потоком аргона позволяет малотравматично удалять некротизированные ткани за счет ограничения глубины термического воздействия и исключения прилипания электрода к тканям. Кроме того, обеспечивается высокий бактерицидный эффект в отношении патогенной микрофлоры и осуществляется надежный гемостаз обширных раневых поверхностей при диффузных кровотечениях.
Бактерицидное влияние на рану оказывают также ультразвуковые колебания низкой частоты. В жидкой среде (гнойная рана, полость абсцесса) ультразвук проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию ультразвука, создается эффект кавитации – возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием ультразвука происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН-, под влиянием чего в микробной клетке прекращается окислительно-восстановительные процессы.
Кавитируемая полость (гнойная рана, полость абсцесса, плевральная, брюшная полости, костная полость при остеомиелите) предварительно заполняется раствором антисептика после чего с помощью волновода аппарата производят озвучивание гнойной полости. Создаваемый кавитационный эффект разрушает плотно спаянные со стенкой некротизированные ткани, гной, фибрин, тем самым вызывая эффект некрэктомии.
При действии ультразвука низкой частоты на бактерии (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.) проявляется выраженный бактерицидный эффект за счет прямого повреждения клеточных структур (прежде всего клеточных мембран микроорганизмов), нарушения и полного прекращения окислительно-вос- становительных процессов в микробной клетке. Наибольшее бактерицидное действие ультразвук оказывает на грамотрицательную микрофлору и в первую очередь на синегнойную
икишечную палочки.
Вопределенной степени к средствам физической антисептики можно также отнести некоторые физиотерапевтические процедуры, оказывающие на ткани отчетливый противовоспалительный эффект (УВЧ, поляризованный свет и пр.).
Химическая антисептика
Химическая антисептикаэто метод борьбы с инфекцией, основанный на применении различных химических веществ, которые оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие.
Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору,
делят на две группы – химиотерапевтические средства и химические средства для дез-
инфекции и стерилизации.
Препараты, применяемые для дезинфекции и стерилизации, используют для предупреждения попадания инфекции в рану, то есть для борьбы с инфекцией на путях ее передачи. Некоторые химические антибактериальные средства могут применяться в качестве как химиотерапевтических, так и средств для дезинфекции и стерилизации (например, хлоргексин, перекись водорода и др.)
Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии следующие препараты.
Препараты йода – 5% и 10% спиртовой раствор, йодонат, йодопирон, повидон-йо- дин и др. (применяют для обработки поверхностных ран и ссадин, кожи вокруг раны, операционного поля).
Хлорамин Б ( используется в виде 1-2-3% раствора для дезинфекции рук, инструментов, обработки кожи вокруг раны и пр.).
Ртути дихлорид, или сулема (применяется в концентрации 1:1000 в качестве дезинфицирующего раствора).
Спирт этиловый (используется в виде 70% или 96% раствора для обработки рук, операционного поля, оптических инструментов, шовного материала).
Кислота карболовая (применяют в виде 3-5% раствора в качестве дезинфицирующего раствора).
Тройной раствор (сильное дезинфицирующее средство, в состав которого входит формалин, карболовая кислота и гидрокарбонат натрия; применяют для дезинфекции инструментов, дренажей).