лекции / сколиоз

видами спорта и танцами способствуют гармоничному мышечному развитию и, в разумных пределах, должны быть рекомендованы больным со сколиотической деформацией.

Пациентам с идиопатическим сколиозом 3-4 степени до 14 летнего возраста проводится консервативная терапия с использованием в лечении корсета Шено до наступления костной и гормональной зрелости. Выбранная тактика ведения таких пациентов позволяет исправить величину сколиотической деформации на 15-35%, удержать достигнутый результат, подготовить пациента к оперативному лечению и создать благоприятные условия для коррекции имеющейся деформации в ходе последующего хирургического вмешательства

Корсетотерапия.

Процесс ортезирования ставит перед собой цель реабилитации больных сколиотической болезнью при помощи определенных технических средств — ортезов, или корсетов.

Корсет предназначен для:

1.Коррекции прогрессирующих сколиотических деформаций позвоночника у растущих детей;

2.Частичной коррекции сколиотических деформаций и повышения функциональности позвоночника у лиц с законченным костным ростом;

3.Предоперационной подготовки пациентов со сколиозом различной этиологии;

4.Послеоперационной поддержки позвоночника у прооперерированных пациентов;

Показания к назначению корсета.

1. Наличие у растущего пациента (учитывается состояние костной зрелости, которая не должна быть более чем рентгенологический тест Риссера IV) прогрессирующей

21

сколиотической деформации позвоночника, которая достигла основной дуги на прямой рентгенограмме, выполненной в положении стоя, величины 20 градусов и более при измерении по методике Кобба.

2.Зафиксированный факт быстрой прогрессии сколиоза (более 10 градусов за 6 месяцев) у пациентов, имеющих на момент контрольного осмотра дуги на прямой рентгенограмме, выполненной в положении стоя, менее 20 градусов при измерении по методике Кобба.

3.Наличие искривления более 40 градусов и значительных структурных изменений позвонков у пациентов периода завершенного костного роста (рентгенологический тест Риссера более IV), в качестве средства частичной коррекции сколиотической деформации или подготовки к операционной коррекции.

4.В послеоперационном периоде, в качестве оказания поддерживающей терапии.

5.Корсет комбинированного типа предназначен для коррекции сколиотической деформации, имеющей основные дуги искривления с вершинами на L2-Th8-Th4.

6.Корсет грудопоясничного типа 1 предназначен для коррекции сколиотической деформации, имеющей основные дуги искривления с вершинами на L4-Th12-Th5.

7.Корсет грудопоясничного типа 2 предназначен для коррекции сколиотической деформации, имеющей основные дуги искривления с вершинами на L4-Th9-Th4.

8.Корсет поясничного типа предназначен для коррекции сколиотической деформации, имеющей основные дуги искривления с вершинами на L4-Th8.

9.Корсет Шено облегченной конструкции применяется для первичных пациентов с деформацией не более 20-25 градусов, а также для пациентов, достигших данных значений в результате ношения стандартной конструкции корсета.

22

Противопоказания к назначению корсета.

1. Сколиотическая деформация позвоночника с минимальным косметическим дефектом величиной менее 15-20 градусов у пациентов периода завершения костного роста (рентгенологический тест Риссера более IV).

2. Наличие сопутствующей патологии в виде выраженных нарушений функционирования сердечно-сосудистой

идыхательной систем, заболеваний кожных покровов туловища

итаза, а также дегенеративных заболеваний костно-мышечного аппарата, которые не допускают механического давления или могут привести к резким ухудшениям тяжести соматического состояния.

ГЛАВА 4. Хирургическое лечение.

В настоящее время хирургические технологии коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом получили бурное развитие. За это время накоплен огромный опыт лечения пациентов детского возраста со сколиотической деформацией позвоночника. Однако ряд хирургических методов лечения на сегодняшний день представляют лишь исторический интерес.

Абсолютными показаниями к хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника являются:

1.деформация, превышающая 40° по Cobb.

2.интенсивное прогрессирование искривления позвоночника

(более 200 в год) у ациентов с деформацией менее 40 -45°, имеющих клинические и рентгенологические признаки сохраняющейся большой потенции роста; 3. наличие или появление признаков миелоили

радикулопатии в виде преходящих неврологических расстройств и болевого синдрома.

Сложность проблемы оперативной коррекции деформации позвоночника у детей при идиопатическом сколиозе определяется множеством критериев, которые оказывают

23

влияние и должны учитываться при выборе методики хирургического вмешательства и оценке его результатов.

Сегментарный инструментарий третьего поколения, безусловно, является революционным в лечении сколиотической деформации позвоночника у детей. Результатом хирургического лечения идиопатического сколиоза должна являться трехплоскостная коррекция имеющегося искривления, стабилизация достигнутого эффекта, восстановление физиологических профилей позвоночника и баланса туловища, а также предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации.

Длительное время «золотым стандартом» хирургического лечения идиопатического сколиоза считали коррекцию деформации позвоночника дистрактором Харрингтона. Разработанный и применяемый вариант исправления деформации при помощи этой металлоконструкции учитывал только фронтальный профиль позвоночника и имел ряд серьезных недостатков (выпрямление физиологических изгибов позвоночника, нарушение баланса, дислокация опорных элементов, ранняя потеря коррекции, феномен коленчатого вала). Коррекция деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом с использованием дистрактора Харрингтона как самостоятельное хирургическое вмешательство в настоящее время не применяется.

В настоящее время в мировой практике стандартом хирургического лечения идиопатического сколиоза является исправление деформации позвоночника по методике КотреляДюбоссе.

Классическая технология коррекции деформации позвоночника по методике Котреля-Дюбоссе при идиопатическом сколиозе подразумевает приближение сколиотической дуги искривления к правильной фронтальной оси позвоночника путем трансляции за счет поворота стержня в ходе операции и последовательную сегментарную коррекцию

24

деформации, включающую дистракцию и контракцию. Однако в ходе хирургического вмешательства с применением классической технологии CDI не происходит осуществление истинной деротации тел позвонков на вершине деформации и отмечается только приближение вершины искривления основной дуги искривления к правильной фронтальной оси.

В последние годы для коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом стали использовать транспедикулярные спинальные системы. Однако необходимо отметить, что при применении полисегментарных металлоконструкций с транспедикулярными опорными элементами при идиопатическом сколиозе, коррекция искривления сколиотической дуги, основанная на классических принципах Котреля-Дюбоссе, в ряде случаев не корректна, а иногда и невозможна, особенно это касается идиопатических сколиозов грудопоясничной и поясничной локализации. Это объясняется различной биомеханикой воздействия винтовых и крюковых опорных элементов на колонны позвоночного столба.

Достигнутые результаты лечения пациентов с идиопатическим сколиозом объясняются применением в качестве опорных элементов спинальной системы транспедикулярных винтов. Транспедикулярная стабилизация является биомеханически выгодным методом фиксации позвоночника. Установка транспедикулярных винтов на всех уровнях сколиотической дуги является необходимым условием, дающим возможность получить максимальное воздействие на деформированный позвоночник как с точки зрения коррекции основной дуги искривления, так и получения истинного деротационного эффекта у позвонков на вершине искривления. Кроме того, применение транспедикулярных спинальных систем при коррекции идиопатического сколиоза обеспечивает достижение в ходе операции восстановление физиологически

позвоночника в отличие от классической методики исправления деформации.

Выбранная последовательность корригирующих манипуляций в ходе оперативного вмешательства, связанная с анатомо-антропометрическими особенностями позвонков в дуге искривления и возможностью установки транспедикулярных опорных элементов на всем ее протяжении, позволяет достичь истинного деротационного эффекта позвонков на вершине искривления и максимальной коррекции самой деформации во всех плоскостях. Отсутствие потери коррекции в прямой проекции позвоночника в отдаленные периоды наблюдения возможно благодаря обеспечению значительной коррекции сколиотического компонента деформации, практически соответствующей физиологическому фронтальному профилю позвоночника, достижению горизонтализации верхних и нижних фиксированных позвонков и равномерным распределением нагрузки вдоль всей металлоконструкции в результате большого количества транспедикулярных опорных элементов спинальной системы. Кроме того, последние способствуют удержанию достигнутого результата в ходе хирургического вмешательства благодаря воздействию на все три опорные колонны позвонка.

Учитывая величину основной дуги искривления, ее протяженность, мобильность и направленность, а также возраст пациента применяются различные варианты оперативного лечения идиопатического сколиоза.

Пациентам от 14 до 17 лет с идиопатическим сколиозом при величине основной дуги деформации от 400 до 800, мобильными формами деформациями и завершенным ростом в условиях HALO-тибиального вытяжения на операционном столе выполняли одномоментную коррекцию деформации позвоночника инструментарием CD с использованием транспедикулярных опорных элементов в сочетании с задним спондилодезом.

26

Пациентам в возрасте 14-18 лет с ригидными деформациями и величиной основной дуги от 80º до 100º одномоментно выполняли переднюю мобилизацию основной дуги деформации и корпородез, осуществляли вытяжение и производили коррекцию имеющейся деформации позвоночника инструментарием CD в сочетании с задним локальным спондилодезом.

Пациентам в возрасте от 14 до 18 лет с ригидными формы деформациями и величиной основной дуги более 100º осуществляли трехкомпонентный вариант лечения: первым этапом выполняли дискэктомию на протяжении основной дуги и формирование вентрального спондилодеза. Вторым этапом - в течение 14-21 дней проводили курс кранио-феморального вытяжения с массой грузов до 40% массы тела пациента. Третьим этапом - в условиях продолжающегося вытяжения на операционном столе выполняли коррекцию позвоночника дорсальным инструментарием CD с применением транспедикулярных опорных элементов и задним локальным спондилодезом аутотрансплантатами. В ходе операции в зависимости от величины остаточной деформации после HALOфеморального вытяжения использовали прямой или непрямой деротационный маневр.

Следует обратить внимание на то, что выполнение мобилизирующих вмешательств на передних отделах позвоночника у детей с ригидными деформациями (мобильность основной дуги деформации более 51%) и высокой потенцией роста (тест Риссера 1-3) позволило в первом случае увеличить мобильность деформации и, как следствие, способствовать более лучшей коррекции и формированию сагиттального баланса, а у пациентов с высокой потенцией роста при использовании задних многоопорных корригирующих систем избежать формирования феномена коленчатого вала.

Трехкомпонентный вариант хирургическое лечение с передним релизом и корпородезом, курсом постепенного

27

скелетного HALO-феморального вытяжения и окончательной коррекцией и стабилизаций деформации задней многоопорной корригирующей системой CDI при тяжелых и ригидных деформациях является наиболее эффективным и оправданным, так как позволяет добиться более эффективного исправления деформации, подготовить спинной мозг к корригирующему вмешательству и уменьшить риск развития тяжелых неврологических осложнений.

Послеоперационный период включал раннюю реабилитацию оперированных больных: дыхательную гимнастику, массаж нижних и верхних конечностей, лечебную восстановительную физкультуру. Пациентов ставили на ноги на 3-7-е сутки после операций и выписывали на амбулаторное лечение на 17-20-е сутки.

Тактические варианты оперативного лечения идиопатического сколиоза должны учитывать возраст больного, потенциал его роста, тяжесть и ригидность (мобильность) основной дуги искривления. Анатомо-антропометрические особенности тел позвонков, входящих в дугу искривления, лежат в основе предоперационного планирования установки транспедикулярных опорных элементов, а следовательно и выбора методики коррекции идиопатического сколиоза и последовательности корригирующих манипуляций в ходе хирургического вмешательства.

28

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. У больных грудными сколиозом жизненная емкость легких: а) значительно снижается б) остается неизменной даже при выраженной деформации позвоночника

в) повышается за счет изменения формы грудной клетки г) нет четкой зависимости между степенью деформации позвоночника и изменениями ЖЕЛ

д) в 50% случаев повышается и в 50% случаев снижается

3. Профилактические осмотры детей необходимо начинать: а) в начальных классах общеобразовательных школ б) в детских садах, яслях в) в старших классах общеобразовательных школ

г) в институтах, профтехучилищах, при поступлении на работу д) в горвоенкоматах

4.При консервативном лечении сколиоза основная цель лечения

спомощью

корсета:

а) исправить деформацию позвоночника б) остановиться прогрессирование деформации в) подготовить больного к операции г) ослабить мышечный корсет

д) снизить амплитуду движения позвоночника

5. Наиболее часто остеохондроз поражает: а) шейный отдел позвоночника б) грудной отдел позвоночника

в) поясничный отдел позвоночника г) копчик

д) чаще бывает распространение остеохондроз позвоночника

29

6.К приобретенному сколиозу относятся: а) дегенеративный; б) рахитический; в) диспластический.

7.Идиопатический сколиоз наиболее быстро прогрессирует в возрасте:

а) 1-3 года (с момента начала ходьбы); б) 5-7 лет (высокая физическая активность); в) 7-10 лет (начало занятий в школе); г) 12-15 лет (пубертатный период);

д) 17-20 лет (завершение формирования костного скелета).

8.В комплексном консервативном лечении сколиоза НЕ ПРИМЕНЯЮТ:

а) упражнения ЛФК, растягивающие позвоночник; б) массаж; в) плавание в бассейне;

г) электростимуляция мышц; д) фиксацию ортопедическим корсетом.

9.Индекс стабильности сколиотической деформации позвоночника определяют по рентгенограммам, выполненным в положении:

а) стоя и лежа на спине; б) лежа на спине и на боку;

в) лежа на спине и животе; г) сидя и лежа на спине; е) сидя и стоя.

30