zadachi (2)

I. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Задача №1

На четвертый день после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного, 18 лет, появились резкие схваткообразные боли в животе, тошнота, была однократная рвота. Живот вздут. Стула не было, хотя перистальтика хорошо слышна. Ваш диагноз? Что делать?

ОТВЕТ

У больного, вероятно, развилась ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость. Для уточнения диагноза показана обзорная рентгенография брюшной полости на предмет уровней жидкости. Больному показано проведение консервативной терапии, включающей внутривенные инфузии, декомпрессию верхних отделов желудочнокишечного тракта и контроль пассажа бария по кишечнику. В случае неэффективности консервативной терапии больного необходимо оперировать лапаротомным доступом.

Задача №2

У больной, с аппендикулярным инфильтратом, в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38,0 - 38,3C. Лейкоциты - 17000. Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

ОТВЕТ

У больной абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано вскрытие и дренирование полости абсцесса оперативным или пункционным методом.

Задача №3

Больная, 48 лет, оперирована по поводу острого аппендицита через четверо суток от начала заболевания. На операции выявлено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

ОТВЕТ

У больной аппендикулярный инфильтрат. Разделение инфильтрата противопоказано, операция должна ограничиться установкой отграничивающих тампоном в брюшную полость и микроирригатора для введения антибиотиков. Аппендэктомия выполняется в плановом порядке через 3-6 месяцев.

Задача №4

Больной, оперирован по поводу острого перфоративного аппендицита с местным перитонитом. На б-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно нижняя граница легких несколько приподнята, пальпаторно определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX - Х межреберий. При рентгеноскопии грудкой клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение подвижности, увеличение размеров тени печени.

Лейкоциты крови 22500, температура колеблется от 37,9 до 38,5 С. Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

Вероятнее всего имеет место образование поддиафрагмального абсцесса, а плевропульмональная симптоматика носит вторичный характер. Для уточнения диагноза показано: рентгеноскопия грудной полости и поддиафрагмального пространства, ультразвуковое исследование или компьютерная томография. В случае подтверждения диагноза показано вскрытие и дренирование полости абсцесса трасторакальным или чрезбрюшинным доступом.

Задача №5

Через 3 дня после операции по поводу острого гангренозного аппендицита у больной 56 лет, страдающей гипертонической болезнью, резко участился пульс, появились потрясающие ознобы, повторяющиеся 1-2 раз в день с последующими подъемами температуры до 40 С и ее колебаниями 1-2с, больная осунулась, пожелтела, пальпаторно стала определяться увеличенная и резко болезненная печень, живот несколько увеличился в объеме.При ультразвуковом исследовании выявлено небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

Состояние больной оценивается как тяжелое. Анализ крови: Эр - 3800000, Нв - 110 г/л, Лейк - 12800, Э-0, П-6, Сегм - 72, Лимф - 16, М- 6 СОЭ - 25 мм/ч. Билирубин крови - 60 ммоль/л за счет непрямой фракиию В моче следы белка.Ваш диагноз?

ОТВЕТ

У больной развился септический тромбофлебит воротной вены, характеризующийся признаками гнойной интоксикации и острой печеночной недостаточности.

Задача №6 -

У больной, 21 года, за 15 часов до поступления в клинику начались туболи в эпигастрии, которые в последующем сместились в правую подую область, была тошнота. При поступлении состояние удовлетвольное, в правой подвздошной области умеренная болезненность, симп- еткина-Блюмберга отрицательный. Незначительная болезненность альнации правой поясничной области. Температура тела 37,6 С, лей14200. Два года назад у больной был аналогичный приступ бокоторый купировался самостоятельно. диагноз (с указанием клинической формы заболевания) и тактика ия?

ОТВЕТ

В данном случае можно думать об остром флегмонозном аппендиците с ретроцекальным расположением отростка. Для исключения патологии правой почки необходимо выполнение анализа мочи и ультразвукового исследования почек. При подтверждении диагноза «острый аппендицит», больной показана аппендэктомия.

Задача №7 -

Польной, 17 лет, поступил через 12 часов от начала заболевания с жалоПами на сильные боли в животе, которые начались в эпигастрии, но потом вовались в правой подвздошной области и особенно усилились 4 чаСостояние больного средней тяжести, температура 37,8

С, пульс ударов в минуту, напряжен. Язык сухой, обложен белым налетом. нот слегка вздут, в дыхании не участвует. Определяется резкое защитнапряжение мышц в правом нижнем квадранте и там же выраженная рестезия и болезненность, симптом Щеткина положителен в нижней ноловине живота. При исследовании через прямую кишку отмечается бооность ее передней стенки. диагноз и тактика?

ОТВЕТ

У больного клиническая картина острого гангренозно-перфоративного аппендицита с явлениями перитонита нижних отделов брюшной полости. Больному показана экстренная операция - аппендэктомия из срединной лапаротомии.

Задача №8 -

Через 12 дней после операции по поводу перфоративного аппендицита у больной, 26 лет, повысилась температура до 38,2 С, появился сухой канель, боли в правой половине грудной клетки. При аускультации отмечено елабленное дыхание справа в нижних отделах легких. Пульс 86 ударов в минуту. Назначены банки, горчичники, клафоран. Однако состояние не улучналось, кашель усилился, стал болезненным, по вечерам больную знобило, температура повышалась до 38,6-39,0 С, утром снижалась до 37,0 С.

Живот мягкий и безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на два поперечных пальца. Край ее не изменен. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы, небольшое количество выпота в правом плевральном синусе. Ваш диагноз?

ОТВЕТ

Убольной поддиафрагмальнй абсцесс справа и реактивный плеврит. Задача №9

Убольной, 55 лет, за два дня до поступления в клинику начались тупые боли по всему животу, дважды была рвота. Больная сама себе промыла желудок и приняла слабительное, после чего боли усилились и локализовались в правой подвздошной области. В последующие сутки боли значительно уменьшились, однако наросла общая слабость.

При поступлении состояние средней тяжести. Язык сухой, густо обложен. Живот резко болезнен в правой подвздошной области, там же выражено напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс 120 ударов в минуту, температура 37,9 С, лейкоцитоз - 18000 .

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания) и тактика лечения?

ОТВЕТ

У больной острый гангренозный аппендицит. Больной показана экстренная операция - аппендэктомия из доступа по Волковичу-Дьяконову.

Задача №10

Через 9 часов после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита больной пожаловался на тошноту, слабость, головокружение. При осмотре: больной бледен, пульс 100 ударов в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в зоне операции, в правой подвздошной области определяется притупление перкуторного звука. При попытке присесть больной потерял сознание. Диагноз и тактика.

ОТВЕТ

В послеоперационном периоде у больного развилось внутрибрюшное кровотечение, что является показанием к экстренной операции лапаротомным доступом.

Задача №11

У больного, 63 лет, 5 дней назад начались боли в эпигастрии, которые в последующем сместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. Больной к врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал антибиотики и аспирин. В связи с тем, что боли не стихли, больной обратился к врачу и был госпитализирован. При осмотре живот мягкий, в правой подвздошной области определяется малоподвижное и малоболезненное образование 10х8 см с гладкими контурами. Температура - 37,1 С, лейкоциты - 7200.

Ваш диагноз и тактика?

ОТВЕТ

У больного развился аппендикулярный инфильтрат. учитывая отсутствие признаков абсцедирования, больному показано консервативное лечение (антибиотики широкого спектра действия, локальная гипотермия, диета) с динамическим лабораторным и ультразвуковым контролем.

Задача №12

В приемное отделение клиники поступил больной к концу вторых суток от начала острых болей в животе, которые возникли в подложечной области, и вскоре локализовались в правой подвздошной области. Была тошнота и однократная рвота. Пять часов назад боли резко усилились и распространились на весь живот.

При исследовании больного обнаружено: пульс - 100 ударов в минуту; язык обложен, сухой; живот напряжен и болезнен, особенно в правой подвздошной области; положительный симптом Щеткина-Блюмберга; притупление в отлогих местах живота; перистальтика не выслушивается; температура тела 38,2 С, лейкоцитоз - 17600. Обоснуйте диагноз и план лечения.

ОТВЕТ

У больного гангренозно-перфоративный аппендицит, распространенный перитонит. Показана экстренная операция - срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника и дренирование брюшной полости

Задача №13

У больного, 24 лет, за 8 часов до поступления в клинику начались тупые боли в эпигастрии, была однократная рвота. Спустя 3 часа боли сместились в правую подвздошную область. При поступлении в клинику определяется значительная болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Темпетарута 37,4 С, лейкоциты - 14000.

Два года назад у больного был аналогичный приступ болей, который самостоятельно купировался. Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания) и тактика лечения?

ОТВЕТ

У больного острый флегмонозный аппендицит. Показана экстренная аппендэктомия из доступа по Волковичу-Дьяконову.

Задача №14

Больной, 32 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 7,5 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в правой подвздошной области имеется небольшое количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 8 см, диаметром 0,4 см, несколько отечен, сероза его местами гиперемирована.

С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?

ОТВЕТ

Внешние описания отростка соответствуют острому катаральному аппендициту, однако такие изменения могут быть следствием реакции брюшины на другую острую патологию (аднексит, илеит и др.), и поэтому аппендэктомии должна предшествовать ревизия 1 м подвздошной кишки и правых придатков у женщин.

Задача №15

У больной, 42 лет, 5 дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,5 С. Больная принимала антибиотики и анальгин и обратилась к врачу только на 5-й день от начала заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4 С, пульс 88 ударов в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами Пх9 см, плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови - 13000.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

ОТВЕТ

По всей видимости, у больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Учитывая отсутствие признаков абсцедирования, больной показано проведение консервативной терапии (антибиотики широкого спектра действия, локальная гипертермия). В случае неэффективности лечения и появления признаков

абсцедирования - оперативное лечение. При рассасывании инфильтрата - плановая аппендэктомия через 3-6 месяцев. В случае неэффективности консервативного лечения и отсутствия признаков абсцедирования заболевание следует дифференцировать с раком слепой кишки, туберкулезом и актиномикозом слепой кишки, что требует обследования толстой кишки.

Задача №16

Больной, 32 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 20 часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозно-измененный отросток с перфорацией по противобрыжеечному краю. В правой подвздошной области небольшое количество гнойного экссудата. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

ОТВЕТ

В данной ситуации хирург должен произвести аппендэктомию, осушить выпот из подвздошной ямки. В послеоперационном периоде больному показана антибактериальная терапия, положение Фовлера; учитывая наличие выпота в брюшной полости, на третьи сутки после операции - обязательное пальцевое ректальное исследование.

Задача №17

Больной, 24 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 1,5 суток от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-изме- ненный отросток и небольшое количество мутного выпота в правой подвздошной области. Хирург ограничился удалением червеобразного отростка. На 7-е сутки у больного появились частый жидкий стул и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоциты крови - 14000, температура 37,7 С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова дальнейшая тактика лечения больного?

ОТВЕТ

У больного развился инфильтрат дугласова пространства вследствие неверных действий хирурга, который не осушил выпот из брюшной полости. Учитывая отсутствие признаков абсцедирования инфильтрата, больному показано консервативная антибактериальная терапия, положение Фовлера, теплые противовоспалительные микроклизмы. При неэффективности консервативного лечения и появления признаков абсцедирования больному показано вскрытие и дренирование абсцесса через прямую кишку под наркозом.

Задача №18

У больного, 42 лет, на 8-й день после аппендэктомии по поводу острого флегмонозногангренозного аппендицита появились ознобы, тенезмы, учащенное мочеиспускание.

При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в дугласовом пространстве. Через три дня после проведения лечения, включающего в себя теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата дугласова пространства. Температура приняла гектический характер. Ваш диагноз и лечебная тактика?

ОТВЕТ

У больного абсцесс дугласова пространства, который необходимо вскрыть и дренировать через переднюю стенку прямой кишки.

Задача №19

Больной, 21 гола, поступил в клинику с болями в правой подвздошной области, иррадиирующими как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота; отмечал учащенное мочеиспускание.

Состояние больного удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной так же несколько болезненна. Лейкоциты крови - 13000.

Можно ли у данного больного подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

ОТВЕТ

У больного можно заподозрить острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, однако подобная симптоматика может быть обусловленной

патологией правой почки. В диагностике следует применить ультразвуковое исследование почек, анализ мочи.

Задача №20

Хирург оперирует больного 46 лет с диагнозом «острый деструктивный аппендицит». После вскрытия брюшной полости разрезом Волкови- ча-Дьяконова в рану поступает серозногеморрагический выпот. В рану предлежат резко раздутые петли кишки. Червеобразный отросток не изменен. Что делать?

ОТВЕТ

Серозно-геморрагический выпот в брюшной полости и парез кишечника могут быть следствием как острого геморрагического панкреонекроза, так и острой кишечной непроходимости. Учитывая, что отросток не изменен, аппендэктомию производить не следует. Больному показана лапаротомия и ревизия органов брюшной полости, от результатов которой будут зависеть дальнейшие действия хирурга.

Задача № 21

У больной, 26 лет, за 13 часов до поступления появились умеренные боли в околопупочной области, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 94 ударов в минуту. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный. При вагинальном исследовании обнаружена болезненность при тракции за шейку матки. Температура 37,6 С, лейкоциты крови - 14000.

О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания? ОТВЕТ

В данной ситуации у больной можно предположить острый флегмонозный аппендицит с тазовым расположением отростка. Для верификации диагноза показана лапароскопия. При подтверждении диагноза - аппендэктомия, возможно с расширением доступа по Джеладье.

Задача №22

У больного, 50 лет, 2,5 суток назад появились боли в эпигастрии, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота, однократная рвота. Больной принимал анальгетики и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. Однако на 2-е сутки боли возобновились и распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 128 ударов в минуту, АД - 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, напряжен во всех отделах, болезнен, больше в правой подвздошной области, перистальтика не выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2 С. Лейкоциты крови - 18600.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

ОТВЕТ

У больного клиника распространенного перитонита в терминальной стадии, источником которого является острый деструктивный аппендицит. Течение заболевания усугубилось применением горячей грелки. Операции предшествует декомпрессия верхних отделов

желудочно-кишечного тракта и катетеризация мочевого пузыря. Показана операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, назоили гастроинтестинальное дренирование, установка микроирригаторов.

Задача №23

Хирург оперирует больную 20 лет с диагнозом «острый деструктивный иипендицит». После вскрытия брюшной полости разрезом Волковича -Дьяконова в рану поступает большое количество жидкого гноя из малого таза. Червеобразный отросток не изменен. Что делать?

ОТВЕТ

У больной, по всей видимости, имеет место острый гнойный воспаление придатков, пельвиоперитонит. Аппендэктомия больной не показана. Хирургу необходимо выполнить нижнесрединную лапаротомию, установить точный диагноз, произвести дренирование малого таза и по интраоперационной находке определить объем оперативного вмешательства.

Задача №24

У больного, 31 года, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит» по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкой кишки на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке - участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы.

С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

ОТВЕТ

У больного болезнь Крона (фибринозная форма). Изменения червеобразного отростка носят вторичный характер, в связи с чем аппендэктомия не производится. Необходимо выполнить блокаду брыжейки измененной кишки 0,25% раствором новокаина и оставить микроирригатор для введения антибиотиков.

Задача №25

Больной, 19 лет, поступил через сутки от начала заболевания. Жалобы на боли внизу живота и правой поясничной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,8 С, пульс 92 удара в минуту. Положение больного - вынужденное на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ситковского отрицательные. Определяется болезненность при пальпации Петитова треугольника положительный симптом Розанова. Симптом Пастернацкого положительный справа. Дизурических расстройств нет. Моча не изменена. Лейкоциты крови - 14300.

Какое заболевание можно предполагать у больного? Какие симптомы в этой ситуации следует проверить? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

ОТВЕТ

У больного можно предположить острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка. Следует проверить симптом Образцова. Учитывая положительный симптом Пастернацкого, для исключения острой патологии правой почки необходимо

У больной с ущемленной бедренной грыжей в грыжевом мешке после его некрытия обнаружена петля тонкой кишки.

В каком направлении должно быть рассечено ущемляющее кольцо?

ОТВЕТ Для исключения повреждения бедренных сосудов ущемляющее кольцо рассекают медиально вниз.

Задача №5

Больной, 45 лет, в течение трех лет страдает пахово-мошоночной грыней. Сутки назад произошло ущемление, больной пытался самостоягельно вправить грыжу, но безуспешно. Лишь перед приездом хирурга вму удалось вправить содержимое, и он почувствовал облегчение. При оемотре больного клиника пахово-мошоночной грыжи, симптомов перитонита нет.

Диагноз? Тактика.

ОТВЕТ Пахово-мошоночная грыжа, состояние после ущемления. Учитывая сроки ущемления, больной нуждается в госпитализации. Отсутствие симптомов перитонита позволяют проводить динамическое наблюдение за больным с контролем лабораторных данных.

Задача №6

У больной с бедренной грыжей внезапно появились сильные боли и невправимость ранее вправимого грыжевого выпячивания. Ваш диагноз и лечение?

ОТВЕТ У больной ущемленная бедренная грыжа. Показана экстренная операция - грыжесечение с пластикой по Бассини.

Задача №7

У больного, поступившего в клинику по поводу ущемленной паховой грыжи, во время операции обнаружено ущемление тонкой кишки.

По каким признакам можно оценить жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению. Какие меры способствуют восстановлению жизнеспособности? Если жизнеспособность не восстановлена, то каким образом нужно произвести резекцию кишки?

ОТВЕТ Оценка жизнеспособности ущемленного органа осуществляется по его цвету, пульсации брыжеечных и концевых сосудов и перистальтике. Восстановлению жизнеспособности ущемленной кишки способствует блокада брыжейки 0,25% раствором новокаина, отогревание марлевыми салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе. При не восстановленной жизнеспособности ущемленной кишки производится