klinicheskaya_psikhologia
.pdfДиссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4-F4.7) – сенсорные и двигательные расстройства, не имеющие в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. Могут принимать следующие формы:
1.Диссоциативные двигательные расстройства (F44.4): псевдопараличи, псевдопарезы, нарушения координации, неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия);
2.Диссоциативные конвульсии (F44.5): псевдоприпадки, судороги, имитирующие эпилептический припадок, однако без жизнеопасных проявлений (опасных падений, прикусываний изыка и т.п.).
3.Диссоциативные сенсорные расстройства (F44.5): разнообразные нарушения чувствительности (кожной чувствительности, зрения, слуха).
Симптомы диссоциативных расстройств часто отражают представления пациента о физическом заболевании и не соответствовать анатомическим и физиологическим принципам.
Часто может выявляться «вторичная выгода» от заболевания – его способность разрешать субъективно непреодолимые для пациента трудности и конфликты, уходить от решения непосильных задач.
1.2.Соматоформные расстройства
Соматоформные расстройства (F45) – состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам.
Согласно МКБ-10, выделяют следующие варианты соматоформных расстройств:
1.Соматизированное расстройство (F45.0)
2.Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (неврозы внутренних органов) (F45.3).
3.Ипохондрическое расстройство (F45.2)
Соматизированное расстройство – психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися, соматическими жалобами, не имеющими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации.
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Как правило, проявляются сочетанием:
1.Специфические жалобы (жалобы на расстройство определенной системы органов, например, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания);
2.Жалобы неспецифического характера (общей вегетативной лабильности);
3.Эмоциональных нарушений.
В зависимости от характера специфических жалоб выделяют следующие варианты соматоформной вегетативной дисфункции: F45.30 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы (например, кардионевроз, нейроциркуляторная астения)
F45.31 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенная аэрофагия, психогенная диспепсия, пилороспазм)
F45.32 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника)
F45.33 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания (психогенный кашель, психогенная одышка) F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов (психогенная дизурия) Соматизированные депрессии – депрессии, в клинической картине которых преобладают соматовегетативные нарушения, получил название маскированной или соматизированной депрессии. Компоненты депрессивной триады в этих случаях не достигают полной психопатологической завершенности.
Соматический комплекс депрессии включает бессонницу с ранними пробуждениями, расстройства аппетита (снижение аппетита с потерей массы тела или повышение аппетита с потребностью в высоко углеводной пище с повышением массы тела), запоры, сухость слизистых оболочек, снижение либидо, сексуальные дисфункции, аменорею, алгиями различной локализации. Максимальная выраженность симптоматики отмечается в утренние часы (суточный ритм).
Дифференциально-диагностические критерии соматизированной депрессии:
1.Разнообразные телесные сенсации и вегетативные расстройства не объясняются актуальной соматической патологией.
2.Клинические проявления имеют как суточную, так и сезонную динамику.
3.Изменение массы тела на 5% от исходной (как уменьшение, так и увеличение)
4.Наличие наследственной отягощенности аффективным расстройствам
5.Выявление в клинической картине компонентов депрессивной триады (гипотимия, моторная и идеоторная заторможенность).
6.Положительная динамика состояния в ответ на терапию антидепрессантами.
В общесоматической практике наблюдаются разнообразные соматические «маски» депрессии: алгические (стойкие болевые ощущения в различных частях тела: цефалгическая, кардиалгическая, фибромиалгии, атипичные лицевые боли, паналгия), абдоминальная, вазомоторно-аллергическая, вегетативные дисфункции.
По статистике частота больных с депрессиями в практике врачей общей практики достигает 70%.
Ипохондрическое расстройство психическое расстройство, проявляющееся убежденностью в наличии у себя тяжелого, неизлечимого соматического заболевания, не соответствующее действительности.
Согласно МКБ-10 ипохондрическое расстройство диагностируется при упорной убежденности пациента (как минимум шестимесячной давности) в наличии одного или двух конкретных соматических заболеваний, обусловливающей серьезную обеспокоенность, навязчивые опасения и негативные переживания, заставляющей постоянно искать медицинскую помощь при невозможности принять заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов.
К основным элементам ипохондрического синдрома относят разнообразные телесные сенсации: парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползанья мурашек), психалгии (боли, нередко множественные, возникающие без объективных причин), сенесталгии (боли причудливого характера), сенестопатии (спонтанные тягостные ощущения, которые больные затрудняются описать), синестезии (ощущение тотального физического недомагания).
Особенностью состояния является концентрация пациентов на патологических ощущениях с полной поглощенностью ими и исключение какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности.
По статистике ипохондрические состояния составляют от 3 до 10% среди пациентов врачей общей практики. Ипохондрические синдромы могут быть невротического, субпсихотического и психотического (бредового) уровня.
Круг нозологических форм, при которых встречаются ипохондрические расстройства, достаточно широк, это и эндогенные заболевания (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), и органические поражения ЦНС (сосудистые заболевания головного мозга), и невротические и патохарактерологические расстройства.
Дисморфизм (дисморфофобия, дисморфомания) – разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно дебютирующая в подростковом возрасте (до 80%), могут быть транзиторным этапом формирования нормального восприятия своего физического Я.
Дисморфофобия – опасение наличия у себя воображаемого физического недостатка или уродства, расстройство невротического уровня.
Дисморфомания – убежденность в наличии у себя воображаемого физического недостатка или уродства, является бредовым расстройством.
Дисморфоманический синдром включает в себя триаду признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения (больные опасаются, что окружающие замечают, обсуждают и смеются над их «недостатками).
Больные с дисморфоманией и дисморфофобией склонны диссимулировать свое состояние. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые выявляются при расспросе больных и их родственников: симптом «зеркала» (пристальное, занимающее много времени разглядывание себя в зеркале) и «фотографии» (избегание фотографирования).
Для данной категории больных характерно активное обращение к врачам различных специальностей – косметологам, пластическим хирургам, челюстно-лицевым хирургам, стоматологам, эндокринологам.
2.Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией
2.1.Расстройства пищевого поведения(F50)
В структуре расстройств пищевого поведения центральное место занимают два синдрома:
1.Нервная анорексия
2.Нервная булимия В основе нервной булимии и нервной анорексии лежат дисморфоманические или дисморфофобические переживания избыточной
полноты тела в целом или его отдельных частей. Возраст начала заболевания 14-18 лет. Болеют чаще девушки (соотношение – 6:1 для булимии и 10:1. для анорексии). В преморбиде характерны инфантильность, преобладание истероидных и тревожномнительных черт характера. Характерные сферы увлечений с повышенными требованиями к строгому поддержанию постоянной массы тела (спортсменки, балерины, манекенщицы, фотомодели).
Нервная анорексия – психопатологический синдром, характеризующийся намеренным и целенаправленным снижением пациентом массы своего тела, приводящим к истощению, психоэндокринным нарушениям и сопутствующим нервно-психическим нарушениям. Диагностические критерии нервной анорексии:
1.Вес тела на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого;
2.Потеря веса вызвана самим пациентом за счет соблюдения строгой диеты и/или целенаправленного использования специальных средств снижения веса (значительных физических нагрузок, приема слабительных средств, искусственного вызывания рвоты и др.);
3.Выраженное искажение образа своего тела;
4.Эндокринные изменения (аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией)
Дифференциальный диагноз следует проводить с соматическими заболеваниями (опухоль мозга, синдром мальадсорбции и др.), злоупотреблением психоактивными веществами ( в первую очередь, психостимуляторами), депрессивными расстройствами. Течение и прогноз: 40% больных выздоравливают, 30% - периодически рецидивирующее течение, 30% - хроническое течение. Нервная булимия – психопатологический синдром, характеризующийся повышенной озабоченностью контролированием веса тела, систематическими приступами переедания с последующим использованием «очищающих» средств для снижения полнящего эффекта пищи.
Диагностическими критериями нервной булимии являются:
1.Неконтролируемые приступы обжорства, длящиеся 1-2 часа
2.Наличие компенсаторного поведения (вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств, голодание, чрезмерная физическая нагрузка)
3.Приступы должны возникать не реже 2 раз в неделю на протяжении 3 месяцев
4.Больные обнаруживают чрезмерную озабоченность своей массой тела, фигурой.
Дифференциальный диагноз проводят с эквивалентами эпилептических припадков, депрессивными расстройствами, сахарным диабетом, церебрально-атрофическими процессами.
Течение, как правило, хроническое, может осложнятся нарушениями электролитного баланса и метаболическим алкалозом. 2.2. Соматические осложнения при алкогольной зависимости Алкогольный абстинентный синдром (ААС)
ААС возникает в течении нескольких часов после полного прекращения длительного (как минимум несколько дней) интенсивного употребления алкоголя.
Абстинентный синдром включает в себя комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений. Соматовегетативные нарушения представлены слабостью, гипергидрозом, тахикардией, повышением АД, тошнотой, рвотой. Тремор пальцев рук, век, кончика языка, гиперрефлексия, атаксия относятся к неврологическим нарушениям.
Психические нарушения при неосложненном ААС представлены бессонницей, тревогой, раздражительностью, снижением настроения, астенией.
На фоне ААС наблюдается декомпенсация имеющихся соматических заболеваний.
Утяжелять течение ААС может наличие специфичных для клиники алкоголизма таких соматических заболеваний, как панкреатит, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмония. Кроме того, следует принимать во внимание длительность запоя и степень общего истощения пациента.
Осложнениями ААС являются делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз и судорожного синдрома. Лечение ААС включает в себя проведение дезинтоксикационной, дегидротационной, седативной и необходимой коррекционной (соматического состояния) терапии.
38.
Психосоматика в структуре клинической психологии (роль психологического фактора в возникновении и течении соматических расстройств)Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей патологии, изучает соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время. Раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведение в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ) на психическое состояние.В настоящее время термин имеет два значения: одно связано с его применением в области медицины, второе — к болезням, в которых важную роль играют психологические факторы.
В рамках биопсихосоциальной модели выделяются три аспекта в определении психосоматики:
Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии; Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход в клинической практике; Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-взаимодействия.
Термин «психосоматика» предложил в 1818 году J. Heinroth, объяснял соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте.
Хотя термин «психосоматика» является новым, концепция, которую он отражает, стара. Гиппократ первым в своем учений о темпераментах сформулировал положение о единстве души и тела, высказал мысль о том, что болезнь представляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде.
Психосоматическая медицина: подход к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела.
Возврат к гиппократической т. зр. обозначился в конце XIX — начале XX в., был обусловлен достижениями в области нейрофизиологии и психиатрии.
Результаты нейрофизиологических исследований способствовали получению важных фактов о связях нервной системы с соматическими системами организма.
История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции S. Freud, который совместно с Brayer доказал, что «подавленный аффект», «психическая травма» путем «конверсий» м. проявляться соматическим симптомом. S. Freud показал возможность излечения соматических расстройств при неврозах с помощью психотерапии. Его исследования об истерическом (конверсионном) неврозе показали возможность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами.
Выделяют три этапа в развитии концепций психосоматической медицины:
ВXIX веке: первично заболевают клетки организма, что влечет за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения;
Внач. XX в.: убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов.
середина XX в.: возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражением структуры.
Три национальных школы внесли вклад в разработку проблемы психосоматической медицины:
1) американская школа (F. Alexander, H. Dunbar, I. Weies, и G. Engel): теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций;
2) немецкая школа (W. von Krehl, von Weizsacker, von Bergman): разработка философских основ психосоматики, 3) отечественная школа: в основе изучения психосоматических расстройств - учение И. П.Павлова о ВНД.
К настоящему времени с учетом соотношения соматических и психических расстройств возможно выделение следующих вариантов:
— соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга;
— соматическое заболевание м. б. непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (делирий у больного сыпным тифом, депрессии у больного карциномой, о которой он не осведомлен);
— предыдущий вариант, но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни (при инфаркте миокарда, СПИДе, лучевой болезни). Речь идет о «второй болезни» (по Г. Е. Сухаревой), или о нозогении, «нозогенной реакции» (по А. Б. Смулевичу);
—соматические и психические изменения вследствие генетических изменений или раннего постнатального поражения мозга (соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе);
—дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма) вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессивном параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).
Составляющие психосоматических расстройств А. Б.Смулевич: психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической
патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.
В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройств выделяется континуум Патологических состояний:
Соматическая патология, усиленная расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства.
Общие симптомы — проявления соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивных атак (н-р, условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ).
Психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.
Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам (соматическая патология, усиленная конверсионными и другими психическими расстройствами; соматическая патология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами), чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном «узком» понимании этого термина — ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события.
Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Травмирующие события - одна из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль принадлежит личностным свойствам. Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания.
Частота психосоматических расстройств высока и колеблется среди населения от 15 до 50%, а в общемедицинской практике — от 30 до 57%. Т. о., частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, наличие или отсутствие вредных привычек и т. д.).
Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы.
Варианты психосоматических заболеваний.
Психосоматические расстройства: психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина; Более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболе-
вание. Психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ.
МКБ-10 классифицирует психосоматические расстройства в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04—F07, соответствующие реакциям экзогенного типа, «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4—F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики
F50—F53).
Термин «психосоматика» имеет диагностическое и терапевтическое толкование. Исток - целостный подход к здоровью и болезням человека. Благодаря идеям о целостности человеческого организма, эволюции взглядов в медицине были выявлены и описаны сложные связи между социальными причинами, эмоциональным реагированием человека и состоянием его соматического здоровья.
В настоящее время психосоматический подход включает в себя различные школы и направления, отличающиеся как интерпретацией причин заболеваний, отнесенных к этой группе, так и методами их лечения.
Психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно, интегративно Эмоции человека, изначально призванные мобилизовывать защитные реакции, теперь чаще подавляются, встраиваются в специ-
альный контекст, а со временем извращаются и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.
Каноны древней медицины подразумевали неразделимость телесного и психического. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболеванию органа.
Варианты разделения психической патологии и здоровья В широком смысле термин «психосоматика» - метод изучения и лечения больного человека, при котором учитываются не только
биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социаль-
ных факторов. Высказывается т. зр. , что она является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое.
Влияние психического состояния на соматическое.
Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих общего здоровья. Критерии психического здоровья (по ВОЗ):
—осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
—чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
—критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
—соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
—способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
—способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;
—способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
В современном понятии психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью. Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно.
39.Психоаналитические концепции Конверсионная модель Фрейда Впервые идею конверсии Фрейд изложил в работах «Психоневрозы защиты» и «Исследования истерии». Под конверсией он пони-
мал превращение психического конфликта в соматический посредством вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. «Эмоция, которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий. Симптомы, как выяснилось, позволяли не только маскировать нежелательные эмоции, но и представляли собой своеобразное налагаемое на себя индивидуумом наказание за запрещенное желание или удаление себя из устрашающей ситуации. Эти же симптомы обуславливали получение вторичных выгод от принятия роли больного» . Конверсионная модель хорошо объясняет нарушения произвольной моторики — невротически обусловленные параличи и речевые нарушения. Она может быть полезна для понимания психогенных расстройств чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus hystericus), определенных болевых состояний, мнимой беременности.
Одновременно с моделью конверсии при рассмотрении так называемого невроза тревоги Фрейд сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов, радикально отличающихся от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы как расстройства сердечной деятельности, дыхания, внезапные потливость, дрожь, голод, понос, головокружение, сужение сосудов и парестезия, сопровождают тревогу в качестве «эквивалентов приступа тревоги». Психосоматический симптом как эквивалент приступа был отнесен Фрейдом к защитному механизму проекции.
Конверсионная модель Фрейда отражает взаимосвязь сознательных и бессознательных процессов в процессе формирования личности и позволяет предотвратить интраперсональный конфликт с помощью психоаналитической работы.
40. Концепция десоматизации и ресоматизации в развитии психосаматических расстройств М. Шуро
Соматизация – жалобы пациента на разнообразные боли, неприятные ощущения, которые все вместе дают картины конкретного заболевания. Соматизация представляет собой трансформацию психологического напряжения в физический дискомфорт, недомогание или заболевание – то или иное изменение состояния тела.
Усовершенствованием взглядов психоанализа занимался и ученик Фрейда Макс Шур. Он разработал гипотезу симптомообразования, гипотезу десоматизации-ресоматизации. (конец 20-х годов 20-го века).
В ее основе лежит представление о неразрывности соматических и психических (эмоциональных) процессов у человека в раннем детстве. Согласно концепции в раннем детстве для человека характерно единое «психофизиологическое переживание». Аффекты еще в значительной мере связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Например, ребенок испытывает страх (реакция на психическом уровне) и одновременно дрожит, потеет, учащенно дышит (реакция на соматическом уровне). По мере взросления ребенка эта связь ослабевает, то есть нормальное развитие, по мнению Шура, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое – «ресоматизация».
М. Шур описывает развитие ребенка как процесс десоматизации, в ходе которого психические и соматические механизмы становятся более зрелыми; дифференцируются центральная и вегетативная нервные системы; улучшается координация и произвольное управление движениями; совершенствуются процессы восприятия. Активные действия и соматические реакции постепенно заменяются речью и внутренними переживаниями.
Однако, в результате того или иного неблагоприятного развития и фрустраций нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в форме ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней или внешней опасности происходит возвращение преодоленного соматического способа реагирования. Ресоматизация представляет собой проявление инфантильного способа психологической защиты в отношении выражения эмоций. Взрослый человек, у которого в психотравмирующей ситуации включается подобный защитный механизм эмоционального реагирования, пребывает в подобном состоянию ребенка — регрессионном. Вместо выражения эмоций на сознательном уровне, он испытывает их в виде телесного дискомфорта, потому что не позволяет себе заявить о своих чувствах открыто.
41. Концепция профиля личности в развитии психосаматических расстройств Ф. Данбар
Согласно ее теории, в основе психосоматических расстройств лежат личностные особенности индивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутренних органов. Так например тревожность, предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца, а гипертрофированная независимость — к повышенному травматизму.
Подобный набор психологических характеристик, определяющий специфичность возникновения тех или иных психосоматических расстройств, составляет личностный профиль пациента . На основе многолетнего опыта общения с больными Ф. Данбар выделила коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям тип личности.
Для коронароного типа личности (склонны к развитию сердечно-сосудистой патологии) характерна повышенная агрессивность, жестокость, раздражительность, стремление всегда быть лидером и победителем, состязательность, нетерпение, гневливость и враждебность по отношению к другим. Ведущей причиной сердечных расстройств Данбар считала подавление в силу социального или эмоционального запрета эмоции гнева.
Для гипертонического типа личности характерна повышенная гневливость, чувство вины за собственные враждебные импульсы, выраженная потребность в одобрении со стороны окружающих, особенно – авторитетных или руководящих лиц.
В структуре аллергического типа личности часто встречаются такие черты, как повышенная тревожность, неудовлетворенная потребность в любви и защите, конфликтное сочетание стремления к зависимости и независимости, повышенная сексуальность. Также по мнению Данбар, лицам, страдающим психосоматическими заболеваниями, свойственны и определенные общие черты :
1.склонность к отвлечению от реальности и недостаточная вовлеченность в текущую ситуацию,
2.недостаточная способностью к словесному описанию нюансов своих эмоциональных переживаний.
Впоследствии она сама признала гипотетичность и спорность указанной типологии. Однако теория "профиля личности" послужила началом многочисленных работ, связанных с изучением личностной специфики у соматических больных.
42. Роль семейных факторов в развитии психосоматических расстройств
Психосоматическими называют заболевания, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов. Одним из факторов является Психосоматогенная семья, так как основная часть социализации с момента рождения у человека происходит в семье и нарушения семейных взаимоотношений, распределения ролей могут способствовать формированию данной патологии. В пользу концепции психосоматогенной семьи высказывались Э.Г. Эйдемиллер и В.В. Юстицкас. Они в качестве источника психической травматизации личности, приводящего к психосоматическим заболеваниям, видят нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи, где растет и развивается ребенок.
Классификация механизмов развития психосоматогенных семей включает:
1)«Связывание» - семья с жесткими стереотипами коммуникации; дети в такой семье становятся инфантильными, отстают в эмоциональном развитии. Формула общения в такой семье: «Делай, как я тебе сказал»;
2)«Отказ (отвержение)» - ребенок как бы «отказывается от себя, от своей личности; у него развивается аутизм и тенденция к автономности;
3)«Делегирование» - у родителей потеряно реалистическое восприятие достижений своих детей; они воспринимают своих детей как продолжение себя, возлагают на них надежды на осуществление своих несбывшихся планов.
Выделяют пять характеристик психосоматогенных семей:
1)сверхвключенность родителей в жизненные проблемы ребенка, которая мешает развитию самостоятельности, следовательно, защитные механизмы более слабые и способствуют развитию внутреннего конфликта;
2)сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого;
3)низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах, при которой взаимоотношения в семье ригидные;
4)тенденция избегать выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов; риск возникновения внутренних конфликтов;
5)ребенок и его заболевание часто играют роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте.
Для психосоматогенной семьи характерно не поощрение свободного выражения чувств и свободного отреагирования отрицательных эмоций, вследствие чего ребенок присваивает стереотипы подавления отрицательных эмоций, что приводит к их соматизации. Подавление отрицательных эмоций может быть связано с тем, что в семье не принято открыто реагировать на боль - стереотип терпения, отношения к болезни, как к состоянию, в котором человек сам виноват. Соматизация аффекта, эмоций выступает как стиль семейной адаптации к трудностям, проблемам, как стереотип, как фактор избегания неудач или ухода от ответственности. Использование симптома для извлечения выгоды начинает активно включаться в жизнь ребенка как реакция на любые трудности.
Психосоматогенным семьям свойственна бедность психологического языка и склонность отрицать наличие психологических проблем. Родители могут не поощерять или запрещать выражение ряда психологически обусловленных эмоций, считая это неприемлемым. Так ребенок приучается к тому, что внимание, любовь и поддержку родителя можно получить лишь используя «поведение больного».
Таким образом, психосоматогенный тип семьи является одним из факторов в формировании психосоматических заболеваний.
43. Роль эмоционального стресса в развитии психосоматических расстройств.
Стрессовые ситуации представляют собой селективные нагрузки самого разного рода и длительности (психические, межличностные и социальные). Они угрожают субъекту или побуждают организм что-то делать, чтобы их преодолевать, овладевать ими или отстраняться от них. Как известно, реакция стресса, или универсальный адаптационный синдром, означает реакцию напряжения. Психосоматические расстройства рассматриваются как «болезни адаптации».
Г.Селье выделил 3 стадии общего адаптационного синдрома:
• реакция тревоги (мобилизация адаптационных возможностей – возможности эти ограничены);
•стадия сопротивляемости;
•стадия истощения.
Поскольку эмоциональный стресс представляет собой мобилизацию всех систем организма, которая готовит его к физической деятельности («борьба-бегство»), при хроническом воздействии стрессогенного фактора начальная стадия стресса — стадия тревоги, характеризующаяся типичными для этой стадии изменениями гуморального регулирования (Гуморальная регуляция — механизм регуляции процессов жизнедеятельности в организме, осуществляемый через жидкие среды организма с помощью гормонов, выделяемых клетками, органами, тканями) и транзиторными вегетативными реакциями (чаще всего со стороны сердечно-сосудистой системы), переходит в стадию сопротивления. Хроническая вегетативно-гуморальная активация при этом на начальном этапе проявляется симптомами вегетативной дистонии и может служить основой для развития более выраженных психосоматических расстройств.
Необходимо учитывать, что в современном социуме психические нагрузки значительно преобладают над физическими, особенно, если учесть, что люди реагируют не только на реальные, текущие ситуации, но и на воображаемые опасности, на мучительные эмоционально насыщенные воспоминания, на множество негативно окрашенных сообщений, в частности, доставляемых средствами массовой информации. К тому же, организм может реагировать на психические нагрузки намного сильнее, чем на физические. В результате возможности резистентности (устойчивость организма к действию различных болезнетворных факторов) исчерпываются, и возникает стадия истощения. Под влиянием продолжающихся эмоциональных нагрузок развиваются различные психосоматические расстройства, формирование и характер которых зависят от генетической предрасположенности, от приобретенной в онтогенезе недостаточности тех или иных систем организма и особенностей личности.
44. Роль психологической защиты в развитии психосоматических расстройств.
Избежать последствий эмоционального стресса, в том числе ведущих к психосоматическим нарушениям, можно, либо устранив внешний источник стрессогенных влияний, либо изменив отношение к ситуации. Изменения отношения к ситуации, то оно реализуется при участии психологических защит (механизмов интрапсихической адаптации), благодаря которым блокируется восприятие или осознавание вызывающих тревогу стимулов, сужается круг стрессоров, снижается интенсивность блокированных потребностей, изменяется их значимость или пути удовлетворения, меняется интерпретация происходящего.
В результате действия психологических защит восприятие, переработка и использование получаемой информации изменяется таким образом, что снижается уровень тревоги и уменьшается вероятность появления эмоций, нежелательных в силу их чрезмерной интенсивности или отрицательной окраски. Психологическая защита играет значимую роль в личностной адаптации к социальной среде. Они могут также обеспечивать относительное или временное смягчение эмоционального стресса благодаря ограничению поведения, умеренному снижению качества жизни и общественно полезного функционирования. Однако при чрезмерной выраженности и устойчивости они приобретают патогенетическую роль в развитии психических и психосоматических расстройств.
Из многообразия психологических защит, существенной для формирования психосоматических нарушений следует отметить соматизацию тревоги, в результате которой тревога относится за счет соматических, а не психологических факторов. Соматизация тревоги обеспечивает социально приемлемый выход из трудно разрешимых и эмоционально значимых проблем (обычно связанных с межличностным взаимодействием), перенося центр тяжести с этих проблем на телесные ощущения. Ей может предшествовать защитное блокирование способности осознавать причины стрессовой ситуации, в результате чего возникает неопределенная («свободно плавающая») тревога, которая затем фиксируется на соматических ощущениях и расстройствах. Психологический генез таких расстройств нередко отрицается, даже если обнаруживается непосредственная зависимость ухудшения состояния от стрессогенной ситуации. Важно также, что под влиянием психологических защит может происходить обесценивание ранее значимых потребностей и изменение направленности эмоциональных реакций (в частности, смещение агрессии с внешнего объекта на себя). Это характерно для депрессивных состояний, которые могут способствовать развитию соматической патологии.
45. Роль ятрогений в развитии психосоматических расстройств (Деонтологические аспекты)
Ятрогéния — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача.
Влияние врача на психику больного представляет собой огромный терапевтический фактор. Врач обладает таким сильным орудием воздействия, как авторитетное слово Слово врача, как и любое другое его средство может иметь не только позитивный эффект, но негативный. Причем вредное действие всегда получается против воли врача и вопреки его лучшим побуждениям. Влияние врача может быть настолько велико, что может определять течение болезни и в любом случае играет исключительно большую роль в установке больного, резко изменяя окраску его ощущений.
Ятрогенные заболевания (О. Бумке) – заболевания, возникающие вследствие неправильного влияния врача на психику больного. Участие врачебного совета в происхождении ятрогенного заболевания остается неизвестным и самому врачу. Причина и происхождение (ЯЗ – ятрогенного заболевания) распознается другим врачом. При этом больной оказывается совершенно здоровым или страдает незначительным органическим заболеванием, не оправдывающим ни диагноз, ни плохой прогноз врача.
Ятрогенные заболевания можно разделить на 2 группы:
1.У больного нет заболевания
2.Заболевание есть, течение и исход которого ухудшаются вследствие неправильного поведения врача.
4главнейших момента в деятельности врача, ведущие к ЯЗ:
1.Собирание анамнеза больного (ошибки: акцентирование внимания больного на перенесенных болезнях, если нет основания связать их с нынешним)
2.Изучение внутренней картины болезни (ошибка: фиксация определенного симптома в сознании больного). Внутренняя картина болезни — представления больного о своем заболевании.
3.Оценка результатов лабораторного исследования больного (ошибки: переили недооценка данных анализа, неправильное толкование больным этих результатов, выдача больным недостаточно полных мотивированных результатов)
4.Постановка диагноза и прогноза заболевания (возникновение ЯЗ зависит от тона, в котором врач высказывает диагноз, и от пояснений, которые он при этом дает)
46. Понятие об алекситимии. Ее роль в развитии психосоматических расстройств
Еще одна модель развития психосоматических заболеваний предложена П. Сифнеосом и носит название «Алекситимия». Алекситимия рассматривается как некоторая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к заболеваниям психосоматической специфичности Алекситимия – ограниченная способность индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче.
Алекситимия психологическая характеристика личности, включающая следующие особенности:
1.затруднение в определении и описании (вербализации) собственных эмоций и эмоций других людей;
2.затруднение в различении эмоций и телесных ощущений;
3.снижение способности к символизации, в частности к фантазии;
4.фокусирование преимущественно на внешних событиях, в ущерб внутренним переживаниям;
5.склонность к конкретному, утилитарному, логическому мышлению при дефиците эмоциональных реакций.
Все перечисленные особенности могут проявляться в равной степени или одна из них может преобладать. Происхождение алекситимии бывает разное. Это явление может носить врожденный характер. Как, например, устойчивое качество личности человека. А может иметь приобретенный, то есть временный, характер. Примером может служить посттравматическая реакция, состояние вследствие пережитого стресса, длительной депрессии, как защитная реакция организма на агрессию внешнего мира.
Разработке концепции алекситимии предшествовали более ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие классическими психосоматическими болезнями и характеризующиеся «инфантильной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выражении эмоций. Алекситимия рассматривается как фактор риска психосоматических заболеваний. Неспособность человека, страдающего алекситимией, к осознаванию своих эмоций приводит к тому, что они вытесняются. Накопление телесных проявлений неотреагированных, не получивших разрядки эмоций и приводит в конечном счете к развитию психосоматических заболеваний. Действует как бы своеобразный «закон сохранения» в отношении эмоций: когда человек не может выразить свои чувства словами, он выражает их телом.
47. Внутренняя картина болезни.
Внутренняя картина болезни — понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании. Все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.
Внутренняя картина болезни (ВКБ) является психическим образованием, подчиняющимся закономерностям развития и формирования личности.
Важнейшие характеристики ВКБ:
1.Универсальность (возникает при любом заболевании);
2.Возможность проследить у взрослого становление всего этого новообразования;
3.ВКБ – продукт собственной активности пациента. Познание самого себя в качестве больного.
4.Вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;
5.Динамичное образование, то есть меняющее свое содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени ее витальной угрозы, тяжести и длительности ситуации лечения;
6.Сама ВКБ, сложившись, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека;
7.ВКБ в ряде случаев начинает обуславливать успех лечения и выздоровления;
8.На начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента.
9.ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии.
Сначала в структуре ВКБ включали два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было выделено 4 уровня:
1.Чувственный (сенситивный) — комплекс болезненных ощущений;
2.Эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;
3.Интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка;
4.Мотивационный — выработка определенного, отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
48. Типы реакции личности на болезнь
Можно выделить три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.
При активной жизненной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием.
При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.
При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации. Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)
1.Содружественная реакция. Характерна для лиц с развитым интеллектом. Склонны с первых дней заболевания становиться «ассистентами» врача, они послушны, пунктуальны и внимательны.
2.Спокойная реакция. Характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, выполняют все его указания, но без скрупулезности, свойственной первому типу.
3.Неосознаваемая реакция. Отрицает свое заболевание. Является патологической реакцией.
4.Следовая реакция. При выздоровлении у человека остается страх повторного заболевания. Они постоянно его ожидают.
5.Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждения, ходят от одного врача к другому, обвиняя предыдущего в некомпетентности.
6.Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, одновременно лечатся в нескольких учреждениях, пытаясь узнать больше о заболевании и подключить все лечебные мероприятия.
7.Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, игнорируя все указания врача. Отказываются применять лекарства и изменять свой образ жизни.
Психолого-психиатрическая классификация (Личко, Иванов 1980 г.)
12типов реакций на заболевание:
1.Гармонический тип - правильная трезвая оценка состояния. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
2.Эргопатический тип - уход от заболевания в работу. Чаще присущ людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
3.Анизогнозический тип - активное отбрасывание мысли от заболевания по принципу - обойдется.
4.Тревожный тип - беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы или ритуалы.
5.Ипохондрический тип - крайняя сосредоточенность на субъективных переживаниях. Преувеличение их значимости. Страх перед побочным действием лекарств.
6.Неврастенический тип - характерно нетерпеливость и вспышки гнева, направленная на первого встречного. А затем раскаяние и слезы.
7.Меланхолический тип - характерно неверие в выздоровление. Депрессивное состояние. Высока опасность суицида.
8.Апатический - полное безразличие к своей судьбе. Пассивное подчинение процедурам и лечению.
9.Сенситивный - чувствителен к межличностным отношениям. Пациенты боятся избегания других людей от их заболевания. Боятся стать обузой для близких.
10.Эгоцентрический - характерен уход в болезнь с выставлением напоказ своих страданий. Требование к себе особого отношения.
11.Паранойяльный тип - уверенность, что заболевание - это результат чьего-то злого умысла, неудача в лечении - это результат халатности медперсонала.
12.Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение. Зависть и ненависть к здоровым людям. Требование к близким угождения во всем и вспышки гнева
49. Критерии диагностики соматизированной депрессии
Соматизированные депрессии - депрессии, при которых больных беспокоит не только плохое настроение (тоска, тревога, раздражительность, грусть, подавленность, апатия, безрадостность и т.п.), но и разнообразные неприятные или болевые ощущения в разных органах или частях тела (в сердце, голове, животе, позвоночнике, конечностях и д.р.), или дисфункции в их работе (сердцебиение, затрудненное дыхание, головокружение и т.п.).
Ввиду таких неприятных ощущений, человек не осознает, что он болен депрессией, и считает, что у него какое-то соматическое заболевание. Пациент может лечится годами, не получая облегчения от своего состояния.
Синонимы: маскированная, вегетативная депрессия, ларвированная (от латинского «ларва» — личина, маска), соматизированная, латентная.
Критерии диагностики соматизированной депрессии: 1. «Беспричинность» возникновения;
2. Своеобразие душевного дискомфорта и телесных страданий;
3.Фазность течения, сезонные, весенние и осенние возобновления расстройств;
4.Суточные колебания общего тонуса и выраженности телесных ощущений;
5.Дополнительный критерий — эффективность психотерапии и терапии антидепрессантами и транквилизаторами и безуспешность традиционной лечебной тактики с использованием средств из арсенала терапевта, невропатолога и т.д.
Диагностические признаки соматизированной депресии С целью своевременного диагностирования скрытых депрессивных состояний может быть предложен комплекс признаков, представляющийся достаточно надежным:
1.Начало заболевания часто не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;
2.Фазное течение: в анамнезе можно встретить указания на повторяемость периодов недомогания, слабости, нервности, сниженного настроения, выраженных нарушений сна и прочих расстройств, свойственных данному варианту депрессии. Длительность фаз составляет месяцы и годы. Могут иметь место эпизоды легкой гипомании;
3.Наследственная отягощенность по линии аффективных психозов. Симптоматика заболевания родственника может иметь значительное сходство с болезненными расстройствами, наблюдающимися у ближайших родственников;
4.Суточные колебания настроения и самочувствия (ухудшение по утрам, в первой половине дня, со спонтанным улучшением во второй половине дня, к ночи — «вечерние интервалы»);
5.Витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе, сердце ноет, щемит, сдавливает») с упорными нарушениями сна, анорексией, снижением либидо, ощущением упадка сил. У детей и подростков наблюдается раздражительность;
6.Заметное уменьшение или прибавление массы тела без использования диеты (более 5% в месяц), длительная потеря аппетита; дети в массе тела не прибавляют;
7.Заметная потеря интереса ко всем (почти) занятиям (работа, хобби, домашние дела), сохраняющаяся, как правило, изо дня в день в течение почти всего дня;
8.Наличие в психическом состоянии указаний на явления идеаторного и психомоторного торможения, нарушения репродуктивной памяти, симптомы болезненной психической анестезии, деперсонализации, дереализации;
9.Навязчивые мысли о смерти (не только страх смерти), повторные мысли о самоубийстве с планом или без него или попытка самоубийства;
10. Общесоматические и вегетативные расстройства при скрытой депрессии не укладываются в клиническую картину ни одного определенного соматического заболевания. Тем не менее существуют формы скрытой депрессии, обнаруживающие значительное сходство с проявлениями соматических заболеваний. Термин «маскированная» адекватен именно для этих форм.
Пять перечисленных симптомов должны отмечаться как минимум в течение двух недель, и одновременно должно наблюдаться явное ухудшение в личностном функционировании: сниженное настроение, потеря интереса или удовольствия и т. п.
В зависимости от присутствия в клинической картине тех или иных расстройств выделяют вегетативный, астенический, сенестопатический, ипохондрический варианты соматизированной депрессии.
50. Соматические маски невротических расстройств
Клиническая картина (совокупность проявлений болезни) скрытой депрессии может имитировать как функциональные, так и органические нарушения в организме, отличаясь малой выразительностью — «бледностью» типичных симптомов депрессии, множественностью и неспецифичностью соматических расстройств. В каждом конкретном случае, когда речь идет не о болезни, а о больном, врач сталкивается с «маской» — определенным набором таких симптомов, маскирующих истинную картину болезни.
Наиболее распространенные варианты масок:
1.Алгическо-сенестопатический: маскирующие депрессию в боли (алгии) и разнообразные неприятные ощущения в различных частях тела (сенестопатии), о которых сообщают пациенты, встречаются примерно в 50% случаев.
Включает в себя такие маски:
Маска — абдоминальный синдром (Боли, спазмы, ощущения жжения, онемения, покалывания, давления и т. д. в области живота.) Маска — глоссалгический синдром (Многочисленные жалобы на боли в области лица, полости рта, зубов, языка, губ, нёба имеют давящий, ломящий оттенки. Больные четко отличают их от ощущений обычной физической боли. Чаще пациенты ощущают жжение, покалывание, пощипывание, ползание мурашек и т.д.)
Маска — кардиалгический синдром (Имитирует болезнь сердца. Ведущие жалобы — боль, неприятные тягостные ощущения различной интенсивности в области сердца: сжимающего, ноющего, щемящего, сверлящего характера, жжение, спазм, пульсации, горение и т. д. — в предсердечной области, сильные сердцебиения, перебои.)
Маска — цефалгический синдром (Головная боль как маска скрытой депрессии доминирует в ее проявлениях.)
Маска — артралгический синдром (Это разнообразные боли в суставах, позвоночнике, в прилегающих к ним мышцах и коже)
Маска — паналгический синдром (В тех случаях когда имеют место мигрирующие боли без постоянной локализации и перемещающиеся из одной части тела в другую, а иногда захватывающие все тело)
2.Бессонница : Расстройства сна являются ведущими, основными, а порой и единственными проявлениями скрытой депрессии. Упорная, длительная бессонница выражается в раннем пробуждении (как правило, в три-четыре часа утра), в сокращении продолжительности ночного сна и в отсутствии эффекта от снотворных препаратов. Нарушение сна наблюдается при всех вариантах маскированной депрессии, однако степень выраженности его различна.
3.Диэнцефальный: Гипоталамическая (диэнцефальная) область головного мозга ответственна за сложные и многообразные про-
явления, маскирующие депрессию. Длительное время пациенты наблюдаются у терапевтов, невропатологов, эндокринологов с диагнозами нейроциркулярная дистония, кардионевроз, соматогенный невроз, неврастения, пансинусит, астматический бронхит, вазомоторный ринит. Периодичность, своеобразие проявлений заболевания и отсутствия эффекта от терапевтического лечения служат основанием для направления таких больных к психиатру. Болезнь протекает периодически в виде болей различной локализации, бессонницы, снижения полового влечения (либидо) и потенции. Наряду с соматическими масками обнаруживаются стертые депрессивные колебания настроения продолжительностью от одного-двух дней до нескольких недель, возникающие без видимой причины. К особенностям описанного синдрома относится преобладание ярких, многообразных расстройств, однако носящих субъективный характер (при отсутствии объективных признаков криза), а в дальнейшем и смягченность их выраженности в процессе развития заболевания. Кроме того, кризы при маскированной депрессии не отличаются стереотипностью проявлений, что свойственно органическим поражениям диэнцефальнрй области головного мозга.
Включает в себя такие варианты масок:
Псевдоастматичекий: (Ложный астматический синдром возникает на фоне легких депрессивных нарушений. Периодически наблюдаются расстройства частоты, ритма и глубины дыхания.)
Обессивно-фобический синдром: (На первом плане навязчивость мыслей и страхи с одновременным осознанием их болезненности, насильственности над собственным «я», беспочвенности, со стремлением к их преодолению. Особая характерная форма сочетания навязчивостей, страхов и депрессивной симптоматики. Особенно часты и разнообразны фобии — страх умереть от остановки сердца, страх удушья, одиночества, закрытых помещений. Общую картину заболевания дополняет чувство слабости, разбитости, пониженного аппетита и нарушения сна с усилением навязчивости мыслей в часы раннего пробуждения.)
Наркоманический: (относятся состояния, при которых ведущими проявлениями маскированной депрессии (основного заболевания) являются приступы алкоголизации и употребление наркотиков. До появления этих социальных масок у больных наблюдаются напряжения, беспокойство, понижение настроения, угнетенность, потеря энергии, активности, чувство беспомощности, затрудненность в общении с окружающими, тоска, нежелание жить. У больных скрытой депрессией синдром лишения развивается чрезвычайно быстро, и, что особенно важно, пристрастие, развернутая стадия алкоголизма и наркомания формируются в молодом возрасте.)
Нарушения в сексуальной сфере: (Половые нарушения являются не только самыми постоянными но и, пожалуй, самыми ранними признаками начинающейся, депрессии. С нарастанием депрессивных проявлений углубляются и изменения в сексуальной сфере: в продолжительности полового акта, в выраженности адекватных и утренних эрекций, половой активности в целом, притупляется оргазм, снижаются либидо, частота поллюций. При этом интенсивность половых расстройств имеет суточные колебания)
51) КОНЦЕПЦИЯ СПЕЦИФИЧНОСТИ 1934Г Александер сформулировал принципы,получившие название гипотеза специфичности.