ПОЧКИ И НАДПОЧ

Диагностика заболеваний мочевыделительной системы может быть выполнена классическими(традицион.) методами

При условии введения йод-содержащих КП

КП-контрастн.препарат

Экскреторная урография - Водится КП внутривенно,далее выполняется серия осроченных снимков 

Позволяет увидеть: 

КП дожен визуализироваться в чашечно-лоханочном системе и заполнять мочеточник

Паренхиматозное поражение этот метод визуализировать может на довольно поздних стадиях, когда почки поражены опухолевым процессом или воспалителном процессом и захватывается большая часть паренхимы почки, что

приводит к деформации  чашечно-лоханочном комплекса

Антеградная пиелоуретрография

КП вводится ретроградно, это нефизиололгический способ введения 

РЕДКО используют, возможно ретроградное инфицирование 

При выявлении новообразований с подозрением на злокачественность выполняется обязательно томографическое исследование для более детального изучения

КТ скан в отсроченную фазу

на толстых срезах

Виден чашечно-лоханочный комплекс, контрастирован хорошо

Мочеточник может на экскреточных урораммах или в экскреторную фазу на КТ в условиях физиологического заполнения прослеживаться фрагментарно, не на всем протяжении 

Так как цистоидное сокращение, которое препятствует рефлюксу оно приводит к тому, что есть участки,где просвет в силу сокращения не прослеживается

Также мочеточник имеет физиологические сужения

Если есть обрывание контраста, то это может быть обусловлено физиологическими сокращениями мочеточника

ИЛИ обтурацией(блок), тогда при этом будет наблюдаться супрастенотического расширение(выше сужения будет расширение просвета)

Диаметр мочеточника не более 1 см

3 слайд Дистопия лев. почки в полость таза на правом изображении

Вариант развития такой, такая закладка органа произошла 

П равая почка занимает типичное положение, левая большей частью находится в полость таза 

В срез попали частично кишечник, частично почка

У нас конфигурация брюшной полости неправильная, это не просто мешок, есть позвоночный столб, есть правый и левый фланк

поэтому фронтальный медиальный срез может захватывать часть структур брюшиной полости, покрытых брюшиной, часть забрюшино расположенных структур

4 слайд

В ариант аномального развития- слияние обеих почек нижними полюсами с формированием подковообразной почки

5 слайд 

Это объемная реконструкция на фоне КП,мы же можем посмотреть не только по срезам

Х орошо видно аорту, чревный ствол, селезеночные и почечные артерии,верхн. мезентериальная артерия

6 слайд

Мочеточник левый прослеживается фрагментарно

С права на рисунке различные формы нормальных чашечек с лоханками

7 слайд

Гидронефроз может сопровождается атрофией органа!Когда видим атрофию и уменьшение толщины паренхимы(норма 15-20 мм) это уже необратимое повреждение почки, утрата функциональной ткани почки

Блок может быть полный или неполный(частичный)

Неполный-моча походит , но с повышением давления в ЧЛС

И гидронефроз будет медленнее прогрессировать

Стадийное течение имеет:

II стадия- атрофия почки <50%

III- более 50%

ИСХОД- вообще нет паренхимы и почка представляет из себя просто заполненную жидкостью ЧЛС,видим гидрокаликоз, сильно расширенные чашечки, которые заполняют весь орган, паренхма в виде тонкой полоски определяется 

Восстановление не возможно

8 слайд

БОЛЕВОЙ синдром остро выражен, это “крик почки о помощи “

Причины гидронефроза: любой блок, чаще конкремент, который формируясь в ЧЛС далее попадая в мочеточник блокирует его просвет, чаще всего в физиологических сужениях (лоханочно-мочеточниковый переход, при переходе мочеточника из брюшного сегмента в тазовый сегмент, с перегибом в области подвздошно-поясничных мышц, или в области перехода мочеточника в мочевой пузырь)

Конкремент при этом повреждает слизистую мочеточника при глубоких повреждениях возможно развитие стриктуры(прогрессирующего сужения)

Правая почка на втором изобр-нии:

Форникс- это свод малой чашечки, должен иметь вогнутую поверхность, когда повышается давление в ЧЛС, форниксы сначала уплощаются, затем закругляются (вид мороженого приобретают)

к артинка из интернета

Б ЕЗ контрастного усиления видим расширенные и закругленные форниксы в левой почке(над скоплением контраста), паренхима утончается(поэтому II стадия)

Изображение нижнее левое: конкремент в мочеточнике в средней трети и супрастенотическое расширение

Остальные изображения-объемная реконструкция этого же пат.процесса

П ациент с мочекаменной болезнью. Литотрипсия(дробление камней)

Но на обзорной рентгенограмме нет никаких подозрительных теней на конкременты.Сущесвтуют рентген-негативные конкременты, не дают никаких признаков, плотности не хватает

НО любой плотности конкременты будут визуализированы на КТ

Сделали экскреторную урографию, но сложно что-то сказать (поэтому низкая диагностичекая ценность у данного метода) , скорее расширена ЧЛС, и она плохо контрастирована,гидрокалиоз-в прав. почке, а в левой ЧЛС нормально контрастирована

Минус этого метода-требует в/в введения КП, нельзя КП в большом количестве, возможно осложнение контраст-индуцированная нефропатия

Тот же случай

На КТ четко видим конкремент с его локализацией, размером, резкое расширение ЧЛС

Самые частые образования-кисты

Г лавное-не пропустить кистозную форму рака(злокач.новообразование)

Для того чтобы не пропустить

кистозную форму рака Босниак придумал степени опасности кист 

О на нужна для того, чтобы врачи понимали друг друга(терапевты,рентгенологи)

ЭТО НЕ СТАДИИ, одна в другую не переходит, это категории в зависимости от риска озлокачественного поражения и малигнизации

Далее на слайдах будет более полная хар-ка каждой степени

I-простая(находка), неподозрительная, не требует обследования, наблюдения в динамике, не угрожает почке

НЕ вызывает подозрений на злокачеств.процесс

Жидкостное включение небольших размерах в паренхиме почки, стенка не визуализируется 

нет накопления КП, нет перегородок в кисте

II-более крупная, видна стенка

Требует наблюдения в отдаленные сроки(1 год и более)

Она доброкачественная

IIF-толстая стенка, накопление КП, обызвествление 

Требует наблюдения в более ранние сроки(3-6 мес.)

III-более толстая хорошо визуализируемая стенка, септы с накоплением КП, в 50%-тах злокачественное новообразование

Обязательная консультация уролога, хирурга

IV-В 80%-тах первично-кистозная форма рака почки, наличие солидно-опухолевого компонента и кистозного компонента 

Малигнизация 100%

Подлежит резекции

16 слайд

Простая киста

17 слайд 

Простая киста

18 слайд

Простая киста

 

24 Септация видна 

Солидный компонент накапливает КП

Чуть ли не у каждого десятого по данным аутопсий находят образования надпочечников. Надпочечники входят в зону сканирования грудной клетки (захватывается часть брюшной полости). Надпочечники находятся вблизи ножек диафрагмы.

З НО – небольшой процент в структуре онкозаболеваемости. В основном образования надпочечников доброкачественные. Но ЗНО поступают на поздней стадии, ранняя диагностика затруднена.

Если конкретно запрос на надпочечники (подозрение по УЗИ) – при норме контрастный препарат не вводят. Если обнаружили образование, контрастируют.

Показание – симптоматическая артериальная гипертензия, если терапия не помогает, диагностировать стеноз почечных артерий или гормонально активные опухоли надпочечников.

П равый надпочечник – между НВП, краем печени и ножками диафрагмы. Левый – между ножками диафрагмы, поджелудочной железой.

В аксиальных срезах узенькая полосочка (зеленая стрелка) с типичной локализацией.

Зеленые стрелки – надпочечники. Y-образной формы , 2-3 мм толщина

П овторяет слайд

Узловое образование. Для диагностики измеряем плотность - основа диф. диагностики. Если есть подозрение на ЗНО необходима резекция образования вместе с надпочечником. Если доброкачественное – определяем гормональную активность. Наблюдение в динамике. Если не растет, ничего и не делать.

Если без контраста плотность ниже 10 H – характерно для аденом.

П о данным КТ гормональную активность определить невозможно.

А логоритм: нашли образование, измеряем плотность – меньше 10 Н – аденома, богатая липидами ткань, вводим контраст – добро – вымывание более 50 процентов контраста через 10 минут (измеряем в артериальную и венозную фазу, затем через 10 минут). Если образование теряет более 50 % накопления – добро, если контраст фиксируется – зло.

П ри подозрении на ЗНО (накапливает и удерживает контраст), далее можно пунктировать тонкоигольная биопсия

П омимо солидных образований бывают кисты. Не накапливают контраст и плотность как жидкость

Крупная киста правого надпочечника

Возможно просто утолщение (не образование) -гипертрофия

Д иффузная гиперплазия левого надпочечника

Мелкая аденома 7мм в основании латеральной ножки маленький узелок

Мелкая аденома левого надпочечника

Изучение накопления контраста: без -14, арт- 53, вен -35, через 10 минут – 17. Более 50% ушло- добро

Л ипомы – липидной плотности, отрицательное значение

О бызвествление может быть при кровоизлияниях (как последствие). В образованиях и после перенесенных инфекций – через год. М.б. признаков опухолевого поражения – феохромоцитомы, нейробластомы сопровождаются обызвествлением опухолевого мягкотканного компонента.

Неравномерное накопление контраста, вымывание минимальное

Опухоль мозгового слоя. Типичная клиника с симптоматической кризовой АГ, повышенная симпато адреналовая активность

Неправильной формы, неоднородное накопление, есть обызвествления. На операции выяылено что это ЗНО

Возможно и вторичное поражение – метастазы. В отсроченную фазу наибольшее накопление

Плотность не снижается

К т золотой стандарт в диагностике новообразований надпочечников.