ПЖ

Структуру ПЖ необходимо сопоставлять с возрастом пациента. Т.к. этот паренхиматозный орган с возрастом претерпевает определенные изменения (дистрофические – утрата функциональной ткани). Даже в норме ПЖ с возрастом изменяется, но, в норме, это особо не влияет на функции органа, а если влияет существенно - патология. Эти изменения во всех паренхиматозных органах.

ПЖ находится забрюшинно, не покрыта брюшиной, окружена жировой клетчаткой (в зависимости от конституции)

(темное на КТ это жировая клетчкатка)

Головка ПЖ окружена 12-перст кишкой

Часть кишки, где 12-перст переходит в тощую, фиксирована, прикреплена к задней стенке связкой Трейтца

Есть 2 протока – правый печеночный и левый печеночный, далее они сливаются и формируют общий печеночный проток, потом он сливаясь с пузырным протоком продолжается в общий желчный проток (холедох) и он открывается в области большого дуодеального сосочка (он может открываться общим протоком с главным панкреатическим, а может отдельно)

Они идут по внутреннему контуру нисходящей части 12 перстной кишки и там, в области большого дуоденального сосочка, открываются в полость 12 перст кишки

На 7:40 он показывает курсором где что расположено на фотке КТ

Белый круг – жидкость в желчном пузыре

У детей и подростков ПЖ имеет более однородную структуру, визуально не дифференцируется никаких долек.

Дольчатая структура появляется с возрастом

У людей пожилого возраста дольчатая структура прослеживается не только по контурам, но и в самой железе – это прослойки жировой тк которые отграничивают эти дольки

Жировая дистрофия ПЖ идет по типу липоматоза, когда норм дольки ПЖ замещаются жир тканью

В ПЖ жировая дистрофия необратима

Жировая дистрофия в ПЖ из-за алкашки чаще всего

В печени по-другому, там обратимо чаще всего

Тут ПЖ неоднородна, куча мелких долек, черное – жировая клетчатка

У таких пациентов будет функциональный дефицит – эндокринной части ( СД 2 типа, даже инсулинзависимый) и экзокринной функции. Много жировой клетчатки в ПЖ – липоматоз ПЖ

Воспалительные заболевания

Острый панкреатит – хирургическое заболевание, серьезное поражение которое начинается с очень выраженного отека паренхиматозного органа

Контуры ПЖ нечеткие и смазанные

Снижается плотность ПЖ и увеличиваются размеры

А окружающая жировая клетчатка будет уплотняться, в состоянии отека (светло-серый оттенок)

При контрастном усилении (нижняя фотка), если нету зон панкреонекроза, то, несмотря на сниж плотность, паренхиматозный орган будет накапливать контраст и плотность будет повышаться

Справа процесс ограничен хвостом ПЖ

2 формы панкреатита – отечная и деструктивная (образуется панкреонекроз(может быть за счет собственных ферментов), это следующая стадия, когда процесс прогрессирует)

При панкреонекрозе формируются зоны сниженной плотности – на фотке рядом с головкой маленькое пространство снижения плотности (20:26 на видосе он показывает)

Нечеткие сглаженные контуры – восп процесс

Восп процесс может быть разной степени выраженности:

Может быть распространен в забрюшинном пространстве, даже с распространением на корень брыжейки (это на рисунке справа)

Место куда он мышкой показывает на правой фотке – зона панкреонекроза

Зона панкреонекроза не накапливает контрастный препарат

На левой фотке – выпот в забрюшинное пространство, выраженный отек парапанкреатической клетчатки, неровные и нечеткие контуры – отечная форма

Наличие очагов без накопления контраста – деструктивная форма

К зонам панкреонекроза может вторично присоединяться инфекция

На левой фотке сильный отек, много выпота, контуры ПЖ не дифференцируются

Правая фотка – исход. ПЖ резко уменьшена, образовалась псевдокиста – зона расплавления жировой клетчатки, поджелудочной железы. Псевдокиста отличается тем, что не имеет эпителиальной выстелки. Имеет капсулу

Восп процесс завершился утолщением листков почечной фасции

У больных с панкреонекрозом в области головки окружающая ткань расплавляясь формирует патологические соустья и межкишечные свищи. Опасно между печеночным углом ободочной кишки и 12 перстной кишки т.к. содержимое этих отделов очень разная

На фотках – пациенту дали выпить перед исследованием за 15-20 минут несколько стаканчиков йод-содержащего контрастного препарата 3-5%р-р. Препарат должен быть в желудке, 12 перст кишке, тощей. А если он как-то попал в полость толстой кишки – значит есть патологическое соустье. Для выявления свищей используется КТ с пероральным контрастированием

Это одно из тяжелых осложнений

Изменения на передней брюшной стенке – хирургические вмешательства, стояли дренажи

На фотке слева образовалась псевдоаневризма – туда указывает стрелка. Из-за эрозии окружающих тканей

Может быть тромбоз воротной или селезеночной вены (с ишемическими повреждениями и ишемическим некрозом паренхимы селезенки)

Острый панкреатит – лечение ТОЛЬКО в стационаре

Гнойно-некротический – на подобии абсцессов

То что не видно – слева написано отечная форма 80%, там крайне редкая летальность; Справа панкреонекроз 20%

Даже в исходе отечной формы могут оставаться дистрофические нарушения, которые могут прогрессировать в функциональную недостаточность паренхиматозного органа

Фазы: Слева наверху – нативная. Снижение перфузии диффузное вследствие отека

Справа наверху – артериальная фаза – там контрастный препарат в аорте (рядом с позвоночником). Диффузное снижение плотности

Слева внизу – венозная фаза (паренхиматозная) – контрастированы вены, почки, печень и слабее, но в паренхиме подж железы тоже

Справа внизу – отсроченная ф – очень выраженный отек в жировой клетчатке, окружающей подж железу

Это он все говорит где-то с 38:30, он там водит мышкой и непонятно что к чему отнес

Справа не то что отек парапанкреатической клетчатки, а скопление выпота

Хронич панкреатит это уже другое заболевание

Это заболевание которое сопровождается с уменьшением количества функциональной ткани, без каких-либо острых поражений, без панкреонекроза, без массивных отечно-инфильтративных изменений. Происходит прогрессирующий, нарастающий дефицит паренхимы. Может сопровождаться фиброзными изменениями, жировой инфильтрацией липоматозом, кистозной перестройкой органа, обызвествлением протоковой системы и паренхиматозными и диффузными обызвествленим

В зависимости от поражения разделяют: (на картинке)

Обструктивный – резкое расширение панкреатического протока с его, может быть, локальным сужением (может напоминать опухолевое поражение – псевдотуморозный хронический панкреатит)

Нет признаков – клинико-лаб исследования могут заподозрить хронический панкреатит, но активность очень низкая и по времени он протекает недавно – так что на КТ нет признаков

Сомнительный – возможно небольшое расширение протоков, возможно небольшой отек, возможно увеличение, возможно неоднородная стр-ра паренхимы

Легкий – мбформирование кист, менее см в диаметре, нечеткие контуры Пж

Тяжелая форма – более крупные кисты, конкременты в протоковой системе, резкое расширение панкр протоков, дистрофические изменения

(левая фотка) Это молодой человек у которого фактически ткани ПЖ нет

Кальцинаты – белые штуки в ПЖ

А вся остальная часть – которая серого цвета – практически расширенный главный панкреатический проток

Самой живой функциональной ткани здесь нет

30-летний моряк с тяжелым хроническим панкреатитом, функциональной недостаточностью

Кальцинирующая форма – почти всегда алкогольный хронический панкреатит

Это один из наиболее тяж форм с исходом в функциональную недост и СД и зависимостью от ферментов

Резко расширенный (почти 1 см) главный панкреатический проток

Окружающая паренхима истончена

Когда мы видим резкое расширение, затем сужение – это сужение может следствием или структуры или рака (любое хроническое поражение является фактором риска)

90% аденокарцинома из протокового эпителия

С этим всем, что на картинке, надо дифференцировать псевдотуморозную форму панкреатита

2/3 – в области головки железы. Растет из протокового эпителия – протоковая аденокарцинома. Ткани которая дает начало раку гораздо больше именно в головке. В хвосте чаще нейроэндокринные опухоли.

Без контраста увидеть опухоль сложно, видим увеличение размеров, «+ ткань»

Локализуясь в головке рак сопровождается не только увеличением, но и дистрофическими изменениями в теле и хвосте. Может обрываться проток, нарушается нормальный отток секрета и это сопровождается прогрессирующим хроническим панкреатитом с атрофией хвоста и тела.

Особенность рака пж – крайне слабо накапливает контраст. При контрастном усилении (на снимке показывает – гиподенсная зона). Имеет крайне инвазивный характер роста. Периневральное, периваскулярное распространение. Резекция даже с большим запасом неизмененных тканей может быть неэффективной. Высокая частота послеоперационных рецидивов, крайне неблагоприятный прогноз. В КТ диагностике, как и при визуальной оценке, границы и размеры определить сложно, т.к. имплантация опухолевых клеток может быть на значительном протяжении.

Еще один момент который мешает диагностике – скудная клиника на ранних стадиях. Самый распространенный скрининг это УЗИ, а на УЗИ сложно визуализировать пж (прикрыта газосодержащими органами – желудком и 12пк). Могут описать диффузные изменения из-за изменения не органа, а сигнала.

Гиподенсная структура в артериальную фазу говорит о низком кровотоке. На фоне панкреатита увидеть мелкого размера опухоль –за гранью реальности.

На снимке – более 2х см – уже хорошо визуализируется как + ткань с накоплением контраста слабее чем окружающие ткани, имеет нечеткие контуры. Можем увидеть сужение или обрыв селезеночной вены или артерии, желчных протоков (клиническая манифестация может быть в виде механической желтухи при прорастании жп). Далее опухоль прорастает крупные магистральные сосуды – чревный ствол, селезеночную артерию, вену. Подрастает и прорастает в 12пк – клинически нарушение проходимости. Паллиативная терапия – прорастает 12пк – ставят стент для восстановления проходимости. Протоки также стентируют или дренируют только с целью паллиативки.

Стадии по TNM. До Т4 мало кто доживает.

Т – размер первичной опухоли. N – поражение лимфоузлов (М – метастазы, но он не говорит об этом)

Степень определяется по наличию жировой прослойки вокруг магистральных сосудов.

Кистозные опухоли. Видим часто на фоне хронического панкреатита при диффузной атрофии пж (как на снимке). Муцинозные, серозные цистаденомы. Не сообщаются с панкреатическим протоком. Стенки тонкие, могут даже не визуализироваться.

Для диагностики малигнизированных кистозных образований – динамика. При появлении солидных включений и увеличении размера – резекция

Х арактеризуются хорошим накоплением контраста. Очень активный кровоток

И з мягкотканных структур – лейомиомы фибромы

Варианты строения – нечастые

Е сть более редкие не ясной этиологии заболевания – кистозный фиброз

На КТ кисты очень хорошо визуализируются

О стрый панкреатит с выраженным отеком и выпотом в парапанкреатическую клетчатку

П севдокиста (огромная)

Хрон панкреатит с кальцинозом протоков

Разные примеры (огромная головка). Псевдотуморозная – т.к. подозрение на опухолевый процесс из-за огромного размера головки и атрофии тела и хвоста

Рак тела – гиподенсное образование. Без контраста – слабо дифференцируется, утолщение пж. При контрасте – гиподенсное образование (также есть очаги в печени по плотности одинаковые с опухолью).

Рак окружает ветви чревного ствола

Огромная опухоль, обрывается просвет селезеночной артерии, прорастает тело и подрастает к головке.

Может быть и злокачественные кистозные образования – цистаденокарциномы – кистозно-солидные

Гиперваскулярное образовние – нейроэндокринная опухоль

Вторичное поражение в теле пж и в надпочечник.

Травма – может быть тупая травма, открытое ранение. Видим скопление жидкости, слабо дифференцируются контуры железы. Посттравматический воспалительный процесс

РЕЗЮМЕ: По пж знать – хрон и острый панкреатит, дистрофические заболевания, связанные с липоматозом, рак, нейроэндокринные опухоли, вторичные поражения