Атлас ЭКГ

ББК 54.101 УДК 616.127-005.8 (071)

Рецензенты:

1)д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факультета ДПО СГМУ В.А. Милягин;

2)д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ Л.С. Хибин

Удовикова О.И., Иванишкина Е.В., Жемоедов М.В., Юданова Т.А.

Инфаркт миокарда (атлас электрокардиограмм): учебное пособие. – Смоленск: СГМУ, 2019.– 90 с.

Пособие предназначено студентам лечебного факультета, клиническим ординаторам и молодым врачам для приобретения практических навыков по расшифровке электрокардиограмм с признаками инфаркта миокарда. Изучение материалов пособия направлено на формирование следующих компетенций: ОПК-6, ПК-1, ПК-5.

Учебное пособие одобрено и рекомендовано Центральным методическим советом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России

№ 6 «26» апреля 2019 г. (протокола) (дата заседания)

ББК 54.101 УДК616.127-005.8 (071)

©Кафедра пропедевтики внутренних болезней, 2019

©ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, 2019

3

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

4

5

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящее пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов и молодых врачей по овла-

дению навыками расшифровки ЭКГ и оценке данных электрокардиограмм с признаками инфаркта миокарда.

В учебном пособии представлены электрокардиограммы с различной локализацией и стадией инфаркта миокарда, конспективно изложен теоретический материал по данному вопросу.

Предлагаемое пособие ни в коей мере не подменяет современные руководства по электрокардиографиче-

скому исследованию и не может заменить глубокое и систематическое изучение электрокардиографической диагностики инфаркта миокарда. Оно является дополнительным материалом, помогающим будущим врачам на начальном этапе клинической подготовки, а молодым врачам – для приобретения стойких практических навы-

ков по расшифровке ЭКГ.

Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидиза-

ции населения в мире [11], причем большая часть летальных исходов наступает на догоспитальном этапе. По данным национальных регистров, в европейских странах больничная летальность от ИМ колеблется от 6 до

14% [13]. Однако этот показатель подвержен значительным колебаниям в разных странах. В России в 2017 г.

количество умерших от ишемической болезни составило 481,8 тыс., в том числе 62,9 тыс. от ИМ (42,9 на

100 тыс. населения) [6]. В последние годы отмечается рост заболеваемости ИМ, особенно среди людей молодо-

го и среднего возраста. Женщины заболевают ИМ реже мужчин, что связывают обычно с более поздним (при-

мерно на 10 лет) развитием у них атеросклероза. После наступления менопаузы (в возрасте старше 55-60 лет)

разница в заболеваемости мужчин и женщин существенно уменьшается.

Термин «инфаркт миокарда» отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы в результате ишемии,

6

которая развивается при несоответствии между кровоснабжением миокарда и потребностью его в притоке кро-

ви [3]. При некрозе (инфаркте) возникают необратимые изменения мышечных волокон в связи с тромбозом коронарных артерий, их спазмом или стенозируюшим коронаросклерозом. Острая недостаточность коронарно-

го кровоснабжения приводит к нарушению процессов деполяризации и реполяризации, что отражается соот-

ветствующими изменениями на ЭКГ [8].

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

ИНФАРКТА МИОКАРДА

Электрокардиографическое исследование является одним из основных методов диагностики инфаркта миокарда. На основании данных ЭКГ можно судить об обширности и локализации поражения, о давности раз-

вивающегося процесса.

ЭКГ подтверждает развитие при инфаркте трех зон: некроза, повреждения и ишемии (рис. 1.).

7

Участок некроза миокарда характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон (гибелью),

утрачивает свои электрические свойства, становится электрически инертным и полностью выключается из процесса деполяризации сердца. При этом в зависимости от величины и локализации некроза происходит из-

менение комплекса QRS. При крупноочаговом некрозе происходит образование патологического зубца Q ши-

риной более 0,03 с и высотой более ¼ следующего за ним зубца R. При трансмуральном инфаркте миокарда над зоной некроза регистрируется комплекс QS, так как происходит исчезновение зубца R. Интрамуральный некроз вызывает уменьшение зубца R, а субэндокардиальный некроз обычно не изменяет комплекс QRS.

В современной литературе в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q или ком-

плекса QS на ЭКГ принято разделение инфаркта миокарда на Q-образующий (Q-ИМ) и Q-необразующий (non- Q-ИМ). Q-образующий инфаркт миокарда включает трансмуральный (QS, по данным ЭКГ) и крупноочаговый

(Q, по данным ЭКГ) ИМ. Инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q-ИМ) является синонимом мелкоочагового

(субэндокардиального или интрамурального) инфаркта миокарда.

Изменение (смещение) сегмента ST обусловлено развитием зоны повреждения, расположенной вокруг некроза сердечной мышцы. При этом в этой зоне возникают электрические токи повреждения с формировани-

ем измененного сегмента ST. Повреждение характеризуется выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в виде дистрофии мышечных волокон.

Изменение зубца T связано с развитием зоны ишемии, которая окружает по периферии участок поврежде-

ния миокарда и обусловливает замедление реполяризации. Ишемия характеризуется кратковременным умень-

шением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма миокарда. При этом на ЭКГ появляется

«коронарный» зубец T в виде заостренного отрицательного или в некоторых случаях высокого, симметрично-

го, иногда с заостренной вершиной положительного зубца Т.

9

При субэндокардиальной ишемии и повреждении миокарда выявляют высокий зубец T и смещение сег-

мента ST вниз, а при субэпикардиальном повреждении и ишемии – смещение сегмента ST вверх с появлением отрицательного зубца T.

Таким образом, основным ЭКГ-признаком Q-образующего инфаркта миокарда является формирование патологического зубца Q или комплекса QS.

Основными ЭКГ-признаками non-Q-ИМ (в двух и более отведениях) являются: депрессия или элевация сегмента SТ (1 мм и более), отрицательный зубец Т; остро возникшие нарушения внутрижелудочковой прово-

димости; резкое снижение вольтажа зубцов R.

ЭКГ ПРИ Q-ОБРАЗУЮЩЕМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В ДИНАМИКЕ

Чрезвычайно важной в электрокардиографической диагностике ИМ является оценка динамики измене-

ний на серии ЭКГ в зависимости от стадии заболевания. Различают острую, подострую и рубцовую стадии течения ИМ; длительность каждой стадии вариабельна.

В первые 20 – 30 минут после возникновения ангинозного приступа в миокарде выявляется зона субэн-

докардиальной ишемии и повреждения (коронарные зубцы Т, депрессия сегмента ST). Через несколько часов эта зона распространяется до эпикарда, что приводит к появлению монофазной кривой. Возникновение зоны некроза сопровождается формированием патологического зубца Q и снижением амплитуды зубца R или появ-

лением комплекса QS; отмечаются подъем сегмента ST и признаки ишемии.

ЭКГ-признаки острой стадии: появление патологического зубца Q или комплекса QS, смещение сег-

мента ST выше изолинии и сливающийся с ним вначале положительный, а затем отрицательный зубец Т.

10