Сборник задач из книги Юдино

Больная 47 лет впервые обратилась к врачу по поводу нарушения менструации по типу полименоррагии и длительных мажущих кровяных выделений после окончания менструации в течение последних 6 месяцев. В анамнезе 3 аборта без осложнений, родов не было. Два года назад была выявлена миома матки до 6-7 недель беременности. Произведено раздельное диагностическое выскабливание. Результаты гистологического исследования: атипическая гиперплазия, обрывки атрофического эндометрия. Ваша тактика?

А) Терапия гестагенами.

Б) Гормонотерапия и антиэстрогенные препараты.

В) Противовоспалительное лечение с последующей гормонотерапией.

Г) Экстирпация матки с придатками и верхней трети влагалища и ревизия л/у. Д) Экстирпация матки без придатков и верхней трети влагалища и ревизия л/у.

Б.16 лет. На профилактическом осмотре обнаружена опухоль левого яичника. Обследована в стационаре: астенического телосложения, низкий тембр голоса, повышенное оволосение рук и ног, маленькие молочные железы, увеличение клитора. Ультразвуковое исследование: опухоль левого яичника 5х6 см., неоднородной консистенции, кистозно-солидного строения. Менархе с 15 лет, менструации не регулярные. Virgo. Ваш диагноз:

А) Тубоовариальное образование. Б) Киста левого яичника.

В) Герминогенная опухоль.

Г) Опухоль стромы полового тяжа.

Пациентка 62 лет, постменопауза 10 лет. Страдает гипертонической болезнью и ожирением. Появились однократные скудные кровянистые выделения из половых путей. При УЗИ: М-ЭХО 20 мм. Выберите рациональную лечебную тактику.

Наблюдение, при повторении эпизода кровяных выделений – карсил, дицинон.

Трансвагинальная эхография → гистероскопия с диагностическим выскабливанием → морфологическое исследование соскобов с дальнейшим определением лечебной тактики.

Гормональный гемостаз.

Чревосечение, надвлагалищная ампутация матки, без придатков.

Больная 60 лет, постменопауза 10 лет. Предъявляет жалобы на скудные кровянистые выделения из половых путей. При УЗИ: М-ЭХО линейное. Ваша тактика.

Наблюдение, при повторении эпизода кровяных выделений – карсил, дицинон. Трансвагинальная эхография → гистероскопия с диагностическим выскабливанием → морфологическое исследование соскобов с дальнейшим определением лечебной тактики.

Гормональный гемостаз.

Чревосечение, надвлагалищная ампутация матки, без придатков.

Какие патогенетические варианты рака эндометрия выделял Я.В. Бохман?

Эстроген- и прогестеронзависимый. Гомонзависимый и гормоннезависимый. Высоко- и низкодифференцированный. Благоприятный и неблагоприятный.

Ваша лечебная тактика при впервые выявленной простой гиперплазии эндометрия без атипии у женщины 37 лет.

Удаление матки. Аблация эндометрия.

Препараты прогестерона в непрерывном режиме. Депо-формы гонадотропин- релизинг-гормона.

Ваша лечебная тактика при выявлении комплексной гиперплазии эндометрия без атипии в сочетании с миомой матки и аденомиозом у пациентки 43 лет.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Экстирпация матки без придатков.

Гормонотерапия в течение 6-9 месяцев.

Ваша лечебная тактика при выявлении атипической гиперплазии эндометрия у женщины 50 лет.

Гормонотерапия норкалутом 12 месяцев. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Экстирпация матки без придатков. Пангистерэктомия.

Во время операции у пациентки 25 лет по поводу зрелой тератомы обнаружен перекрут ножки опухоли на 270° (признаков нарушения кровообращения не отмечено). Следует:

«Раскрутить» ножку опухоли для уточнения топографических особенно-стей.

Произвести ампутацию матки с придатками на стороне опухоли. Выполнить резекцию яичника.

Удалить придатки на стороне опухоли.

При обследовании больной с подозрением на внематочную беремен-ность выявлено, что матка увеличена до 8 недель беременности, наружный зев шейки приоткрыт, из цервикального канала - алые кровянистые выделения, придатки не определяются, своды влагали-ща свободны. Следует установить диагноз:

Трубный аборт. Апоплексия яичников.

Обострение воспалительного процесса придатков матки. Нарушенная маточная беременность.

Больная 47 лет впервые обратилась к врачу по поводу нарушения менструации по типу полименоррагии и длительных мажущих кро-вяных выделений после окончания менструации в течение последних 6 месяцев. В анамнезе 3 аборта без осложнений, родов не было. Два года назад была выявлена миома матки до 6-7 недель беременности. Произведено раздельное диагностическое выскабливание. Результаты гистологического исследования: атипическая гиперплазия, обрывки атрофического эндометрия. Ваша тактика?

А) Терапия гестагенами.

Б) Гормонотерапия и антиэстрогенные препараты.

В) Противовоспалительное лечение с последующей гормонотерапией. Г) Экстирпация матки с придатками и верхней трети влагалища и ревизия л/у.

Д) Экстирпация матки без придатков и верхней трети влагалища и ревизия л/у.

Б.16 лет. На профилактическом осмотре обнаружена опухоль левого яичника. Обследована в стационаре: астенического телосложения, низкий тембр голоса, повышенное оволосение рук и ног, маленькие молочные железы, увеличение клитора. Ультразвуковое исследова-ние: опухоль левого яичника 5х6 см., неоднородной консистенции, кистозно-солидного строения. Менархе с 15 лет, менструации не регу- лярные. Virgo. Ваш диагноз:

А) Тубоовариальное образование. Б) Киста левого яичника.

В) Герминогенная опухоль.

Г) Опухоль стромы полового тяжа.

Пациентка 62 лет, постменопауза 10 лет. Страдает гипертонической болезнью и ожирением. Появились однократные скудные кровяни-стые выделения из половых путей. При УЗИ: М-ЭХО 20 мм. Выбери-те рациональную лечебную тактику.

Наблюдение, при повторении эпизода кровяных выделений – карсил, ди-цинон.

Трансвагинальная эхография → гистероскопия с диагностическим вы-скабливанием → морфологическое исследование соскобов с дальнейшим определением лечебной тактики.

Гормональный гемостаз.

Чревосечение, надвлагалищная ампутация матки, без придатков.

Больная 60 лет, постменопауза 10 лет. Предъявляет жалобы на скуд-ные кровянистые выделения из половых путей. При УЗИ: М-ЭХО линейное. Ваша тактика.

Наблюдение, при повторении эпизода кровяных выделений – карсил, ди-цинон.

Трансвагинальная эхография → гистероскопия с диагностическим вы-скабливанием → морфологическое исследование соскобов с дальнейшим определением лечебной тактики.

Гормональный гемостаз.

Чревосечение, надвлагалищная ампутация матки, без придатков.

Задача 1

У больной Н., 35 лет при профилактическом осмотре н женской консултации было выявлено патологическое состояние шейки матки.

Кольпоскопическая картина: влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, вокруг наружного зева имеется участок белесоватого цвета, неправильной формы, йоднегативный.

Кольпоскопическая картина соответствует: Эктопии шейки матки Истинной эрозии Лейкоплакии Эритроплакии

Эктропиону Диагноз подтверждает следующая гистологическая картина:

Многослойный плоский эпителий и участок цилиндрическогоэпителия

Гипер- и паракератоз многослойного плоского эпителия, акантоз Цилиндрический эпителий и истонченный многослойный плоский эпителий

Многослойные плоский эпителий с пролиферацией базальных клеток и участок цилиндрического эпителия

Цилиндрический эпителий и участок отсутствия многослойного плоского эпителия Тактика лечения:

Обработка шейки матки ваготилом

Лазерная вапоризация шейки матки

Электрконизация шейки матки

Ампутация шейки матки

Экстирпация матки

Возможные осложнения при отсутствии лечения:

Развитие дисплазии

Формирование эктропиона

Деформация шейки матки

Возникновение дисаеунии Элонгация шейки матки

Задача 2

У больной 50 лет в результате комплексного обследования, предпринятого в связи с маточными кровотечениями и включавшего биопсию эндометрия, диагностирована атипическая гиперплазия эндометрия, а также миома матки небольших размеров. У больной ожирение III ст., артериальная гипертензия, посттромбофлебитический синдром нижних конечностей.

Тактика лечения:

Консервативная терапия гестагенами с целью меностаза, если менструации не прекратятся – показана операция

Консервативная терапия гестагенами, по окончании курса терапии – контрольная биопсия эндометрия. При отсутствии эффекта – оперативное лечение

Оперативное лечение, поскольку в данном случае достаточная эффективность терапии маловероятна из-за тяжелых обменных нарушений

Оперативное лечение, поскольку гормонотерапия в данном случае противопоказана. Кроме того, достаточная эффективность гормональной терапии маловероятна из-за тяжелых обменных нарушений и наличия сочетанной гинекологической патологии

Динамическое наблюдение, так как в ближайшем будущем у больной, находящейся в возрасте, близком к возрасту естественной менопаузы, следует ожидать прекращения менструаций. Контрольное ТВУЗС и аспирационная биопсия эндометрия. В случае повторения кровотечения – операция

Задача 3

Больная 47 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на длительные кровянистые выделения из половых путей, начавшиеся на фоне 2-х месячной задержки менструации. В анамнезе: 1 роды и 2 самопроизвольных выкидыша. После родов больная отметила прибавку массы тела на 15 кг.

Объективно: больная повышенного питания, отмечаются множественные полосы растяжения в нижних отделах живота. АД колеблется в пределах 130/90 – 150/100 мм.рт.ст.

При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы: не эрозирована. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные.

Клинический диагноз:

Аденомиоз

Рак шейки матки

Дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального периода

Рак эндометрия

Подслизистая миома матки

Тактика лечения:

Гормональный гемостаз эстроген-гестагенными препаратами

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки под контролем гистероскопии Гормональный гемостаз эстрогенами Гормональный гемостаз гестагенами

Утеротоническая: гемостатическая и антианемическая терапия

Возможные морфологические изменения эндометрия:

Железисто-кистозная гиперплазия

Хронический эндометрит

Атипическая гиперплазия

Атрофия эндометрия

Рак эндометрия

Задача 4

У больной 52 лет, в течение 2-х лет по поводу дисфункциональных маточных кровотечений 3 раза было произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки. Во всех случаях в соскобах была обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. После первых двух выскабливаний матки проводилась гормональная терапия гестагенами.

При осмотре: нормального телосложения, оволосение по женскому типу.

При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки при пальпации не увеличены, область их безболезненна.

Причины гиперэстрогении:

Ановуляция вследствие персистенции фолликулов Гормонально-активная опухоль яичников Гиперпластические процессы яичников

Ановуляция вследствие атрезии фолликулов

Внегонадный синтез эстрогенов

Тактика лечения:

Продолжение гормональной терапии гестагенами в большей дозировке

Гормональная терапия гестриноном

Гормональная терапия даназолом

Лапаротомия: экстирпация матки с придатками Гистерорезектоскопия: аблация эндометрия

Задача 5

У больной 27 лет, в течение 3-х лет по поводу нарушения менструальной функции дважды было произведено лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки. Во всех соскобах была обнаружена железисто-кистозная гиперплазия. Дважды больной проводилась гормональная терапия гестагенами во вторую фазу цикла. Беременностей не было.

Объективно: больная повышенного питания, умеренно выраженный гирсутизм.

При влагалищном исследовании: шейка матки субконической формы: не эрозирована. Тело матки нормальных размеров: плотное, подвижное, безболезненное. С обеих сторон пальпируются увеличенные яичники до 5 см в диаметре.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза: тело матки не увеличено, миометрий однородной эхоструктуры; М-эхо 12 мм, однородное. Яичники с обеих сторон увеличены правый

– 52х47 мм, левый – 54х50 мм), с множественными мелкими кистозными структурами

Клинический диагноз:

Первичные поликистозные яичники

Адреногенитальный синдром

Болезнь Иценко-Кушинга

Гормонально-активне опухоли яичников

Синдром Киари-Фроммеля

Дополнительные метода обследования:

Определения уровня гормонов: ФСГ: ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона КТ гипофиза

Диагностическая гистероскопия Генетическое обследование Определение цветных полей зрения

Тактика лечения.

Гормональная терапия антипрогестинами Лапароскопия, клиновидная резекция яичников Гормональная терапия агонистами гонадолиберина Гистерорезектоскопия, аблация эндометрия Гормональная терапия ингибиторами гонадотропинов

Морфо-функциональные изменения яичников: Утолщение белочной оболочки Кистозно-атрезирующиеся фолликулы Отсутствие желтого тела Отсутствие зрелого фолликула Гипертекоз

Задача 6

Больная 18 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании.

В анамнезе, половая жизнь с 15 лет, беременности отрицает, от беременности не предохраняется.

При влагалищном исследовании: шейка матки субконической формы, с ярко-красными участками вокруг наружного зева. Выделения из цервикального канала обильные слизисто-гнойные. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненные при пальпации. Своды глубокие. Параметрии не инфильтрированы.

1. Диагноз:

Экстропион

Эритроплакия

Папиллома

Истинная эрозия

Рак шейки матки

Дополнительные методы исследования:

Раширенная кольпоскопия

Обследование на онкомаркеры

Обследование на ИППП

Выскабливание слизистой цервикального канала

Ножевая биопсия шейки матки Тактика лечения:

Дитермокоагуляция шейки матки

Лазерная вапоризация шейки матки

Обработка шейки матки ваготилом

Лечение специфической инфекции

Электроконизация шейки матки

Задача 7

Пациентка 27 лет. В анамнезе 1 роды крупным плодом.

При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки цилиндрической формы, с глубокими послеродовыми разрывами на 3 и 9 часах, видна зияющая слизистая цервикального канала. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки без патологических изменений. Своды глубокие. Параметрии не инфильтрированы. Выделения слизистые.

Клинический диагноз:

Истинная эрозия шейки матки Псевдоэрозия (эктопия) Эритроплакия Эктропион

Гипертрофия шейки матки Дополнительные матоды исследования:

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с экто- и эндоцервикса Бактериоскопическое исследование Расширенная кольпоскопия Ножевая биопсия шейки матки

Обследование на ИППП

Тактика лечения:

Электроконизация шейки матки Диатермокоагуляция шейки матки Лазерная вапоризация шейки матки Пластическая операция на шейке матки Ампутация шейки матки

Задача 8

Больная 47 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе: 2 родов и 3 искусственных аборта. Гинекологические заболевания: псевдоэрозия шейки матки (дважды производилась диатермокоагуляция шейки матки), бактериальный вагиноз. Последний год беспокоят контактные кровянистые выделения из половых путей. В течение 5 лет к гинекологу не обращалась. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, гипертрофирована. На передней губе шейки матки определяются разрастания в виде цветной капусты, легко кровоточащие при дотрагивании. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Своды глубокие. Параметрии не инфильтрированы.

Диагноз:

Папиллома шейки матки

Рецидивирующая псевдоэрозия Рак шейки матки

Эктропион

Распадающийся полип шейки матки

Методы исследования для подтверждения диагноза:

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с эктоцерикса

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки Ультразвуковое исследование органов малого таза

Ножевая биопсия шейки матки Обследование на специфическую инфекцию

Наиболее вероятный патоморфологический диагноз: Дисплазия шейки матки Плоскоклеточный рак шейки матки Аденокарционома Хронический цервицит Аденосквамозная опухоль

Тактика лечения:

Лапаротомия, экстирпация матки с придатками Лапаротомия, расширенная пангистерэктомия с последующей лучевой терапией Лапаротомия, экстирпация матки без придатков Ампутация шейки матки Иссечение патологического образования шейки матки

Задача 9

Больная 56 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 4 года. В анамнезе беременностей не было. Дважды производилось раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, гистологическое заключение: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, гомональная терапия с временным эффектом. Больная повышенного питания, страдает артериальной гипертензией.

При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, кольпоскопическая картина без патологии. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, подвижное, безболезненное. Прдатки матки с обеих сторон без патологических изменений. Параметрии не инфильтрированы. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

1 Диагноз:

Дисфункциональное маточное кровотечение

Аденомиоз

Подслизистая миома матки

Рак тела матки

Хронический эндометрит

Причины гормональных нарушений:

Гиперпластические процессы яичников

Атрезия фолликулов

Гормонально активные опухоли яичников

Экстрагонадный синтез эстрогенов в жировой ткани

Персистенция фолликула Методы исследования для подтверждения диагноза:

Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистых цервикального канала и тела матки

Гистеросальпингография

Трансвагинальная эхография

Определение ФСГ: ЛГ и эстрогенов в плазме крови

Цветное допплеровское картирование

При обнаружении у больной высокодифференцированной адеокарциномы определите тактику лечения:

Лапаротомия, пангистерэктомия Лапаротомия, экстирпация матки без придатков,, лучевая терапия

Лапаротомия, пангистерэктомия, лучевая терапия Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, лучевая терапия

Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков, резекция большого сальника, лучевая терапия

Задача 1.

Больная А., 45 лет поступила в гинекологический стационар для обследования по поводу болезненных, обильных и продолжительных менструаций, скудных кровянистых выделений до

после менструации в течение 5-6 дней, снижения гемоглобина до 80 г/л.

анамнезе: 1 роды, 5 искусственных абортов.

При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не изменена. Тело матки уеличено до 9-10 недель беременности, плотное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон без изменений.

29. Диагноз:

Хронический эндометрит

Рак тела матки

Аденомиоз

Полип эндометрия

Дисфункция яичников

30. Необходимые методы исследования:

Гистероскопию

Определение концентрации гонадотропных гормонов ( ФСГ, ЛГ, ПРЛ)

УЗИ органов малого таза

Радиоизотопное исследование эндометрия

Кольпоскопию

31.Тактика лечения:

Симптоматическая, антианемическая и гемостатическая терапия

Оперативное лечение