диссертации / 137

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

МАШКОВСКИЙ Евгений Владимирович

ВЛИЯНИЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

УВЕТЕРАНОВ СПОРТА.

14.03.11– Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.05 – Кардиология

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор АЧКАСОВ Евгений Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор БОГОВА Ольга Таймуразовна

МОСКВА – 2015

1"

"

1.2.Влияние занятий спортом на морфофункциональные

1.4.Особенности течения ишемической болезни сердца

2"

"

2.3.3. Фармакологический сегмент - - - - - - - - - 66

2.4.Анкетирование врачей на предмет выявления, оценки и интерпретации ими спортивного анамнеза у

3"

"

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В Российской Федерации (РФ) несмотря на проводимые профилактические программы [93], ишемическая болезнь сердца (ИБС)

занимает 1 место в структуре смертности и заболеваемости, имеет высокий риск развития кардиоваскулярных осложнений и смерти [130, 135, 160]. По данным Росстата, в России в 2010 г. сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)

стали причиной смерти 1151,9 тыс. человек (805,9 на 100 тыс.), при этом от ИБС умерло 597,9 тыс. человек (418,3 на 100 тыс.) [51]. Максимальная заболеваемость острыми формами ИБС у мужчин отмечается в возрасте 55-

70лет, у женщин – в 65-80 лет [17].

Вто же время среди пациентов с ИБС растёт количество лиц со спортивным анамнезом, т.к. пик развития массового спорта в СССР

пришёлся на 60-70-е гг. ХХ века, когда этим пациентам было от 7 до 27 лет

[1, 119]. В последние годы произошло увеличение количества лиц,

занимающихся спортом в Российской Федерации. Занятия физической культурой и спортом становятся популярным и престижным занятием,

частью образа жизни современного человека [1].

Установлен факт, что регулярная многолетняя значительная физическая нагрузка, в том числе занятия спортом, оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, что проявляется в увеличении объёма сердца, повышении физической выносливости и производительности,

особенно у спортсменов высокого класса и лиц, имеющих длительный стаж занятий спортом [80, 174, 175]. Однако в научных публикациях,

посвящённых данной тематике, оценка состояния сердца спортсмена часто различается, и данные противоречат друг другу. В некоторых работах изменения, происходящие в сердце спортсмена, рассматриваются как патологические [97, 105], в других – как всегда физиологические [96, 99]. Не выработана единая точка зрения на возможность возникновения

6"

"

патологических изменений в сердечно-сосудистой системе спортсмена под влиянием физической нагрузки и на клиническую оценку такого рода изменений. В ряде научных работ по патологической анатомии, физиологии,

а также клинических исследованиях доказывается безусловное отрицательное влияние занятий спортом на сердечно-сосудистую систему, в

них «спортивное сердце» представляется как патологическое [58, 104].

Работы других авторов, считающих, что сердце спортсмена обладает значительной возможностью приспособления к большим физическим нагрузкам, показывают положительное влияние занятий спортом на сердечно-сосудистую систему и состояние здоровья в целом [96, 116, 181].

Доказано благоприятное воздействие физической активности на задержку развития атеросклероза, а занятия спортом рекомендуются как профилактика атеросклероза и других заболеваний, таких как ожирение,

сахарный диабет, артериальная гипертензия и др. [124, 139, 150, 156, 159].

Положительное влияние физических упражнений проявляется только в случае, когда физическая нагрузка соответствует возможностям лица, её выполняющего, т.е. не чрезмерна. Напротив, избыточная физическая нагрузка у нетренированного человека и/или неадекватное построение тренировочного процесса создают условия для нарушений метаболизма миокарда – его гипоксии, нарушения соотношения электролитов, истощения ферментных систем и т.д., что становится фактором риска возникновения атеросклероза и увеличивает угрозу развития инфаркта миокарда (ИМ), так как потенцирует развитие некроза в миокарде [102, 124].

В настоящее время не вызывает сомнений связь коронарной патологии с физической нагрузкой. Особое значение в возникновении ишемии миокарда физическое перенапряжение имеет при наличии коронарного атеросклероза различной степени выраженности [98, 102],

который с возрастом может развиваться как у людей, не занимающихся спортом, так и у спортсменов [151, 158]. В патологоанатомических

исследованиях нет убедительных доказательств значительного снижения

7"

"

выраженности атеросклероза коронарных артерий у ветеранов спорта, хотя и описан больший просвет венечных артерий с меньшей окклюзией артерий и менее выраженными ишемическими повреждениями миокарда [4].

Наличие обоснованных крайних точек зрения на «спортивное сердце» как на всегда патологическое или как на всегда физиологическое не позволяет сделать однозначного вывода о влиянии спорта и физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, и истина, по-видимому, лежит посередине [104].

Спортивная кардиология изучает благоприятные физиологические и неблагоприятные патологические изменения, возникающих в сердечно-

сосудистой системе под влиянием регулярной интенсивной физической нагрузки, а также вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний, являющихся следствием чрезмерной физической нагрузки у лиц, занимающихся спортом [116, 117, 174, 175, 181].

Морфофункциональные показатели сердечной деятельности спортсмена отличаются от таковых у человека, не занимающегося спортом,

следовательно, для определения нормы и выявления патологических изменений следует применять специальные критерии [87, 103].

Изменения размеров и объёмов левого желудочка, а также массы миокарда и толщины сердечных стенок и перегородок имеют доказанное прогностическое значение при ИБС, в связи с чем важное место отводится изучение особенностей эхокардиографических показателей пациентов [153, 162]. Можно предположить, что данные критерии у лиц, занимающихся спортом, будут отличаться от таковых у лиц без спортивного анамнеза, т.к.

ИБС у них развивается на изменённом в результате регулярных физических нагрузок сердце [78, 133]. Дилатация полости ЛЖ может являться ответом сердца на повреждающие воздействия ишемического характера. Показано,

что относительно небольшое увеличение конечно-систолического объёма

(КСО) и конечно-систолического объёма (КДО) левого желудочка

увеличивает риск развития ИМ и смерти [142, 168, 172, 184]. Также известно,

8"

"

что увеличение массы миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) при ИБС является важным предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, наряду с уровнем АД и другими факторами риска [136]. Имеется концепция, согласно которой увеличение ММ ЛЖ является «общим финальным путём» многих неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов

[4].

Наиболее полно процессы ремоделирования миокарда изучены при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ИМ [4, 15]. В то же время особенности структурно-геометрической перестройки ЛЖ при стабильной стенокардии определены недостаточно, не до конца установлена взаимосвязь процессов ремоделирования ЛЖ с тяжестью клинического течения ИБС [10, 34].

Многочисленными авторами отмечена недостаточность полноты имеющейся информации о конкретных причинно-следственных отношениях между степенью физической активности, клиническим течением и исходами ИБС [15, 142]. Также, несмотря на то, что это могло бы способствовать оптимизации диагностики и выбору лечебно-реабилитационных программ,

недостаточно изучена особенность клинических проявлений ИБС у ветеранов спорта. В клинической кардиологии есть исследования по изучению геометрии миокарда при ИБС с тяжёлыми формами стабильной стенокардии у пациентов, не занимавшихся спортом, однако, изучение данной проблемы у пациентов со спортивным анамнезом не проводилось, так как выборка таких пациентов представляет определённую сложность.

В связи с этим нами проведено исследование, где изучалось клиническое течение ИБС, стенокардии II-III ФК, возникающее при этом ишемическое ремоделирование ЛЖ, а также особенности реабилитационного потенциала как у пациентов со спортивным анамнезом, так и у не занимавшихся ранее спортом лиц.

9"

"

Цель проведённых исследований.

Оценка влияния спортивного анамнеза на течение ИБС, стенокардии

II-III ФК, эхокардиографические (ЭхоКГ) характеристики и эффективность комплексной терапии, с определением его роли в формировании программ реабилитации.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие

задачи:

1.Изучить особенности клинического течения ИБС стенокардии IIIII ФК, а также данные ЭхоКГ, у ветеранов спорта до начала комплексной реабилитации.

2.Изучить влияние комплексной схемы реабилитации на клиническое течение ИБС, стенокардии II-III ФК у пациентов в зависимости от наличия спортивного анамнеза.

3.Изучить влияние комплексной схемы реабилитации на ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ИБС,

стенокардией II-III ФК в зависимости от наличия спортивного анамнеза.

4.Определить роль спортивного анамнеза в формировании реабилитационного потенциала.

5.Оценить особенности сбора и учёта спортивного анамнеза врачами при реабилитации пациентов с ИБС, стенокардией II-III ФК.

Определение минимального размера выборки, необходимого для проведения статистически достоверного исследования.

На основании проведенного пилотного исследования и изучения данных литературы был определен минимальный размер выборки для проведения исследования по выявлению различий прироста толерантности в 10 Ватт на

5%-ом уровне значимости с 90% мощностью, принимая стандартное отклонение равным 11,7 Ватт. Установлено, что минимальное достаточное количество наблюдений в контрольной группе и группе сравнения должно составлять 29 пациентов (всего 58 пациентов).

10"

"