диссертации / 131

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

“ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В. ВИШНЕВСКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Филиппова Екатерина Михайловна

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ПРОТОКОВОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность 14.03.02 – «Патологическая анатомия» Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н Паклина О.В.

Москва-2015

Содержание

Список сокращений……………………………………………………………….4

Введение…………………………………………………………………………...5

ГЛАВА I. Обзор литературы……………………………………………………..9

1.1.Эпидемиология рака поджелудочной железы…………...…………………9

1.2.Этиологические факторы рака поджелудочной железы………………….10

1.3.Морфологическая характеристика протоковой аденокарциномы……….14

1.4.Иммуногистохимическая характеристика протокой аденокарциномы ПЖ………………………………………………………………………………..16

1.5.Факторы прогноза протоковой аденокарциномы поджелудочной

железы…………………….……………………………………………………....17 1.6. Определение степени злокачественности…………………………………24 1.6.1.Определение степени злокачественности протоковой аденокарциномы по системе ВОЗ…………………………………………………………………..24

1.6.2.Определение ядерной дифференцировки……………………………….26

1.6.3.Система градации Глисона……………………………………………….28

1.6.4.Роль анапластического компонента……………………………………..30

1.6.5.Прогностическая роль биологических свойств опухоли………………31

1.6.5.1.Ген p53………...…………………………………………………………32

1.6.5.2. Роль маркера пролиферации Ki67……………………………………..34

Заключение……………………………………………………………………….35

ГЛАВА II. Материал и методы исследования…………………………………37

2.1.Материал исследования………………………………………………….....37

2.2.Методы исследования………………………………………………………40

2.2.1.Гистологическое исследование…………………………………………..40

2.2.2.Иммуногистохимическое исследование………………………………...40

2.2.3.Метод TUNEL……………………………………………………………..41

2.2.4.Электронно-микроскопическое исследование………………………….43

2

2.2.5. Анализ выживаемости…………………………………………………….44

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение………45

3.1. Оценка степени злокачественности протоковой аденокарциномы поджелудочной железы с помощью системы градации, рекомендованной ВОЗ……………………………………………......................................................49 3.2. Определение степени злокачественности протоковой аденокарциномы с

помощью модифицированной системы градации

Глисона……………………………………………………………………...…..58

3.3. Градация протоковой аденокарциномы поджелудочной железы в зависимости от наличия или отсутствия в опухоли анапластического компонента………………………………………………………………………64

3.4. Иммуногистохимическое исследование пролиферативной и апоптотической активности протоковой аденокарциномы поджелудочной железы………………………………..………………………………………….67 3.5. Анализ данных выживаемости……………………………………………..71

Обсуждение………………………………………………………………………87

Заключение……………………………………………………………………….94

Выводы…………………………………………………………………………...95

Практические рекомендации……………………………………………………96

Список литературы……………………………………………………………..98

3

Список сокращений

TdT - терминальная деоксинуклеотидил трансфераза

UICC – Union for International Cancer Control

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДР – дистальная резекция ПАК – протоковая аденокарцинома

ПДР – панкреато-дуоденальная резекция ПЖ – поджелудочная железа РПЗ – репрезентативные поля зрения СK - цитокератин

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Протоковая аденокарцинома (ПАК) [2, 15, 5] является одной из самых прогностически неблагоприятных опухолей органов пищеварительного тракта и составляет 75-85% всех опухолей поджелудочной железы (ПЖ).

Несмотря на совершенствование хирургических методов и возможностей диагностики, с каждым годом в развитых странах прослеживается неуклонный рост заболеваемости и смертности от ПАК ПЖ. При IV стадии заболевания и отсутствии радикального удаления опухоли, прогноз для жизни пациентов крайне неблагоприятный, медиана выживаемости составляет 3-5 месяцев [2, 7, 9, 10, 11], длительное бессимптомное клиническое течение заболевания приводит к тому, что лишь у 15-20%

пациентов опухоль на момент диагностики является резектабельной [55, 109, 3, 4].

В последнее время для ПАК ПЖ были выделены различные клинические и морфологические факторы прогноза, из которых важнейшим является определение гистологической степени злокачественности (grade) [95]. В настоящее время существует несколько систем оценки вариантов гистологической дифференцировки ПАК ПЖ. Bosman T.F. и соавт. в

последней редакции гистологической классификации опухолей пищеварительного тракта (ВОЗ, 2010) [39], предлагают оценивать степень гистологической злокачественности ПАК ПЖ на основе дифференцировки гистологических структур опухоли, степени ядерного полиморфизма,

количества митозов в клетках опухоли.

При выраженной гетерогенности опухоли, учитываются все компоненты гистологической злокачественности. Согласно данной системе оценки, большинство случаев ПАК ПЖ можно отнести к высоко- и

5

умереннодифференцированным опухолям, обладающим более благоприятным прогнозом, по сравнению с низкодифференцированными и анапластическими, что однако не всегда согласуется с существующей статистикой выживаемости. Другие авторы предлагают использовать для комплексной оценки степени дифференцировки ПАК ПЖ такие показатели,

как секреция муцинов [12, 14], эксперессия опухолевыми клетками ростовых факторов (EGFR, HER 2/neu), карцино-эмбрионального антигена (СEA) и др.

[120, 171].

Большое значение в настоящее время придается показателям баланса пролиферативной активности опухолевых клеток и апоптоза, установлена роль мутаций в генах, регулирующих эти процессы (p53, p16). Кроме того,

ряд авторов пытались применить к ПАК ПЖ другие, широко используемые в морфологической диагностике злокачественных опухолей систем определения гистологической злокачественности [22].

Однако, данные выживаемости больных в зависимости от степени гистологической злокачественности противоречивы, поэтому проблема разработки новой гистологической системы злокачественности для ПАК ПЖ,

которая отвечала бы таким критериям как объективность, хорошая воспроизводимость и простота в использовании, пока еще остается актуальной.

Цель исследования - разработать морфологические критерии злокачественности протоковой аденокарциномы поджелудочной железы,

влияющие на выживаемость больных.

Для достижения указанной цели, были определены следующие задачи:

1. Изучить прогностическую значимость степени злокачественности протоковой аденокарциномы поджелудочной железы,

определенной по системе ВОЗ.

6

2.Изучить прогностическую значимость степени злокачественности (grade) протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, определенной по системе Глисона.

3.Определить прогностическую значимость наличия в структуре опухоли анапластического компонента.

4.Изучить прогностическую значимость маркеров пролиферации и

апоптоза.

5.Построить алгоритм морфологической диагностики степени злокачественности протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые в отечественной практике гистологическая степень злокачественности ПАК ПЖ была определена с помощью нескольких широко используемых в морфологической диагностике систем градации.

Статистически значимые различия были получены в группах пациентов, у

которых степень злокачественности определялась по системе Глисона.

Впервые определена роль анапластического компонента, как наиболее важного фактора прогноза, влияющего на выживаемость больных.

Врезультате клинико-морфологического, электронно-

микроскопического и иммуногистохимического исследований установлено,

что прогностически значимый показатель степени злокачественности возможно определить, выделив 2 гистологических варианта ПАК ПЖ – дедифференцированный и дифференцированный.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1.Гистологическая степень злокачественности является важным прогностическим фактором послеоперационной выживаемости больных ПАК ПЖ.

2.Степень злокачественности ПАК ПЖ определенная по системе ВОЗ не имеет статистически значимой связи с показателями выживаемости больных, в отличие от системы градации Глисона.

7

3. Гистологические варианты протоковой аденокарциномы, в

которых присутствует анапластический компонет можно отнести к дедиффренцированным опухолям, имеющим худший прогноз для жизни больных. Опухоли без анапластического компонента (дифференцированные)

прогностически более благоприятны.

Внедрение результатов в практику

Полученные в ходе работы данные по морфологической диагностике ПАК ПЖ используются в практической работе отдела патологической анатомии Института хирургии им А.В. Вишневского.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации доложены на XIV Всероссийском конгрессе молодых ученых «Актуальные вопросы онкологии» (Москва, 2013г).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников отдела патологической анатомии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» и кафедры патологической анатомии и клинической патологической анатомии ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 в

журналах, входящих в перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и их обсуждений,

заключения, выводов, списка литературы.

Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста,

иллюстрирован фотографиями, таблицами, схемами, гистограммами и графиками.

8

Библиографический указатель включает 175 источников, из них 20

отечественных и 155 зарубежных.

Глава 1. Обзор литературы

1.1Эпидемиология рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы занимает 13-е место в мире по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей и 6-е место по онкологической смертности. В 2000 году в мире было зарегистрировано

217000 новых случаев РПЖ и 213000 смертей от этого заболевания. Медиана выживаемости больных без хирургического лечения составляет 3-5 месяцев,

у пациентов прошедших хирургическое лечение, до 10-11 месяцев [1,2,7].

Соотношение показателей смертности и заболеваемости равно около 0,99,

хотя многие исследователи сообщают о 20% 5-ти летней выживаемости после перенесенной радикальной операции панкреатодуоденальной резекции

[65]. Среди опухолей желудочно-кишечного тракта РПЖ на 5-ом месте по заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ (2010) заболеваемость РПЖ в мире на 30-50% выше у мужчин, чем у женщин.

Рак поджелудочной железы наиболее распространен в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах,

Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания.

По данным National Cancer Institute [119] в США РПЖ в 2012 году диагностирован у 43920 человек, 37390 умерли от этого заболевания. В

последние 25 лет отмечается незначительное снижение заболеваемости РПЖ

(на 1% в год среди мужчин). Чернокожее население заболевает чаще - 14,9

9

случаев на 100000, люди белой расы - реже - 8,7 на 100000. По заболеваемости РПЖ в США занимает 6-ое место у мужчин после рака легкого, толстой кишки, простаты мочевого пузыря, меланомы и 7-ое место у женщин после рака молочной железы, легкого, толстой кишки, тела матки,

яичников, мочевого пузыря. Средний возраст заболевших c 2005 по 2009

годы составил 71 год, из которых 2,7% люди моложе 44 лет, 84% от 45 до 84

лет, 13.3% старше 85 лет. Около 5% всех онкологических смертей в США связаны с РПЖ, что составляет четвертое ранговое место в структуре смертности онкологических больных. Медиана выживаемости больных составляет - 4,1 месяца, пятилетняя выживаемость – 5,8% [78,79].

В странах Европейского Союза РПЖ находится на 7 месте по частоте встречаемости среди всех злокачественных опухолей (2,8% среди мужчин и

3,2% среди женщин). Средний показатель заболеваемости среди мужчин равен 11,6 случаев на 100000 населения, (самый низкий 4,7 на 100000 на Кипре и самый высокий 17,2 на 100000 в Венгрии), среди женщин средний показатель заболеваемости составляет 8,1 на 100000, распределяясь от 2,1 на Кипре и до 11,2 в Финляндии [108]. В структуре онкологической смертности РПЖ находится на четвертом месте, по данным статистики, в странах Европы ежегодно от этого заболевания умирает 70000 человек, соотношение мужчин и женщин 1:1. [134].

В России в 2010 году РПЖ был диагностирован у 15034 человек. В

структуре онкологической заболеваемости РПЖ составил 12,2%, что соответствовало 4 месту после рака желудка, ободочной и прямой кишки. В

стандартизованных показателях заболеваемость у мужчин - 8,8 случаев на

100000 у женщин – 4,5 на 100000. Средний возраст заболевших соответственно - 62,7 года и 69,0 лет. [1,3].

1.2 Этиологические факторы рака поджелудочной железы

10