диссертации / 128

61

и интермитирующей ее форм, выражающейся в большом количестве неадап-

тированных сокращений детрузора на фоне высокого базового давления в фазу наполнения и выраженным уменьшением резервуарной функции – на 70

– 90% (рисунок 15). Крайняя степень дезадаптации детрузора приводит к зна-

чительным нарушениям резервуарной функции мочевого пузыря у пациентов этой группы.

Рисунок 15. Цистометрическая кривая характерная для НМП.

Учитывая высокий процент выявляемой патологии верхних мочевых пу-

тей при нейрогенных нарушениях мочевого пузыря и уретры, необходимо их тщательное обследование, которое мы начинали с ультразвукового метода.

УЗИ почек и мочевого пузыря было проведено всем 92 пациентам. Доппле-

рография почечных сосудов с измерением индексов резистентости выполнена у 12 детей первой группы (32%) и 53 пациентам (96%) второй группы.

При наличии рецидивирующей инфекции мочевых путей, а также при выявлении дилатации ЧЛК и мочеточников даже легкой степении по данным УЗИ – в комплекс обследования в обязательном порядке мы включили мик-

ционную цистоуретрографию для исключения или подтверждения пузырно-

мочеточникового рефлюкса, который является очень частым осложнением нейрогенных дисфункций мочевого пузыря. Поэтому, если в 1 группе цисто-

графия выполнена всего 8 детям (22%), то во второй группе % проведенных исследований достигал уже 90,9 (50 больных).

ПМР выявлен у 46 детей (50%) из обеих групп (односторонний – у 30

больных, двусторонний – у 16).

Таблица 9

62

Распределение ПМР по степеням

У 6 детей из обеих групп с ПМР III ст. и у 9 пациентов с пузырно-зави-

симыми и обструктивными мегауретерами при УЗДГ отмечалось умеренное обеднение кровотока и повышение IR в подкапсульной зоне до 0,74 – 0,75. При рефлюксе IV ст. у 7 детей и у 1 ребенка с нерефлюксирующим мегауретером эти изменения были выражены в гораздо большей степени: значительное ослабление кровотока и равномерное повышение IR до 0,75 – 0,78 на всех уровнях. У остальных детей патологии при проведении УЗДГ выявлено не было.

Также, у 11 детей (20%) из 2 группы с подозрением на обструктивные формы уропатий мы дополнительно выполняли импульсную допплерометрию мочеточниково-пузырных выбросов.

У детей с ПМР I – II ст. по данным УЗИ выявлялось умеренное умень-

шение толщины паренхимы и в ряде случаев – повышение эхогенности корко-

вого слоя, дифференцировка ее обычно была сохранена, лоханка несколько эк-

тазирована. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживался до капсулы почки или обеднен незначительно. Показатели гемодинамики чаще всего не изме-

нены, независимо от их количественных значений различие ИР на всех уров-

нях почечной артерии обычно не превышает нормативов. Подобная эхографи-

ческая картина, по-видимому, свидетельствует об отсутствии серьезных дис-

пластических и вторичных поражений почечной паренхимы.

При исследовании мочеточниковых выбросов все характеристики меня-

лись не существенно. Частота выбросов достоверно не снижалась; ИРмв не изменялся, или снижался, но незначительно.

63

ПМР III степени по данным УЗИ находится на равном удалении от ПМР

I – II степеней, который по своей сущности и клинической картине является дисфункцией уретеровезикального сегмента, и ПМР IV – V степеней, который приводит к формированию рефлюкс-нефропатии. В некоторых случаях при ПМР III степени отмечалось расширение лоханки, не выходящее за понятие

“пиелоэктазия”. Мочеточники при эхографии не определялись; кровоток при ЦДК практически был не изменен. Картина сразу менялась, при присоедине-

нии инфекции мочевыводящих путей. Происходило значительное поражение паренхимы, похожее на таковое при ПМР IV – V степеней.

При ПМР IV степени определялись серьезные изменения эхографиче-

ской картины почек. Пораженная почка обычно была уменьшена в размерах,

с неровным контуром; паренхима неравномерно истончена, повышенной эхо-

генности, со сниженной дифференцировкой; Толщина просвета лоханки была разной – от 6 до 15 мм; мочеточник прослеживается на всем протяжении, из-

витой; просвет его колебался от 5 до 12 мм. Обращало на себя внимание утол-

щение стенки коллекторной системы и мочеточника, их слоистость. При ЦДК определялось диффузное или очаговое обеднение кровотока. При оценке ге-

модинамики обращало на себя внимание повышение периферического сопро-

тивления на различных уровнях, а также различные показатели IR в разных участках паренхимы, что являлось признаком формирования рефлюкс-нефро-

патии (рисунок 16).

Рисунок 16. а. расширение коллекторной системы почки; б,в. диффузноочаговое обеднение кровотока при одностороннем ПМР IV ст.

При исследовании мочеточниковых выбросов отмечалось снижение ча-

стоты выбросов с пораженной стороны. Независимо от возраста ребенка, они имели одноволновой характер, изменялась траектория выброса (расположение

64

вдоль стенки мочевого пузыря) (рисунок 17), отсутствовало пересечения с противоположным выбросом; ИРмв падал.

Рисунок 17. ПМР IV степени слева у ребенка 7 мес. Выброс из левого мочеточника располагается вдоль задней стенки.

Кроме того, в ряде случаев удавалось зафиксировать движение мочи из расширенного мочеточника в мочевой пузырь и вслед за этим – движение жид-

кости (мочи) в противоположном направлении: из мочевого пузыря в мочеточ-

ник (рисунок 18).

Рисунок 18. Выброс мочи из устья мочеточника в мочевой пузырь и следующий сразу за ним ретроградный заброс мочи обратно в мочеточник.

У 23 детей из обеих групп был выявлен нерефлюксирующий мегауре-

тер: у 7 (8%) – 2 ребенка из 1 группы и у 5 из второй - он был связан с нару-

шением проходимости дистального сегмента мочеточника и принадлежал к обструктивным формам, а у 16 пациентов (17%) – 7 детей из первой и 9 из 2

группы - дилатация ЧЛК и мочеточника была обусловлена нарушением резер-

вуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, вследствие чего такой ва-

риант мегауретера относится к так называемым, пузырно-зависимым формам.

Поэтому диагностику этого вида мегауретера необходимо осуществлять с те-

66

Оценка функционального состояния почек базировалась на выявле-

нии изменений ультразвуковой картины почек в сочетании с допплерографией почечных сосудов и радиоизотопным исследованим. Признаками формирую-

щегося нефросклероза являются не только истончение паренхимы, уменьше-

ние размеров почек по сравнению со средневозрастными, нарушение корково-

медуллярной дифференцировки, но и выявление обеднения сосудистого русла в подкапсульном слое, а в дальнейшем – и по всей толще паренхимы почки.

Другим важным показателем сохранности сосудистой сети почки является определение скоростных и резистивных показателей почечного кровотока.

Повышение IR говорит о начальных стадиях нарушения почечного кровотока.

О более глубоких изменениях свидетельствует стойкое снижение IR (таблица

9).

Таблица 10

Повышение индексов резистентности при прогрессировании РН

Индексы резистентности Возраст 1-12 мес.

Локализация

Наиболее распространенным методом оценки состояния почечной ткани является радиоизотопное исследование почек (РИИ) – статическая нефрос-

цинтиграфия, которая позволяет выявить диффузно-очаговые изменения па-

ренхимы, оценить снижение функции в процентном отношении. Сочетание

68

данной группы больных лечение должно быть комплексным, с коррекцией нарушений уродинамики не только нижних, но обязательно и верхних моче-

вых путей, что и будет рассмотрено в IV главе.

69

Глава IV. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ

УРОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ СПИНАЛЬНОГО

ДИЗРАФИЗМА

4.1 Терапия нарушений уродинамики нижних мочевых путей

Расстройства уродинамики нижних мочевых путей у больных с миело-

дисплазией характеризуются нарушением двух основных функций мочевого пузыря: накопления и опорожнения, а также вариантами нарушениия замыка-

тельной функции уретры (выражающимися в гипотонии уретрального сфинк-

тера, укорочении его функциональной длины, явлениями детрузорно-сфинк-

терной диссенергии и их вариантами).

По степени отрицательного воздействия на верхние мочевые пути,

наиболее неблагоприятными вариантами являются те формы дисфункций нижних мочевых путей, которые сопровождаются постоянной или интермити-

рующей внутрипузырной гипертензией на фоне уменьшения объема мочевого пузыря в той или иной степени: это АНМП и НМП. Учитывая высокий риск развития ХБП, коррекция уродинамических расстройств нижних мочевых пу-

тей должна начинаться как можно раньше (практически с рождения).

Таблица 12

Нарушения уродинамики верхних мочевых путей в зависимости от ва-

риантов резервуарных и адаптационных свойств детрузора при его арефлексии

70

Лечение детей первой группы в период с 2004 по 2008 гг. (37 детей)

мы начинали со стабилизации нарушений уродинамики нижних мочевых путей. Восстановление основных функций мочевого пузыря – резервуарной и эвакуаторной – осуществляли с учетом выделенных форм его денервации на фоне стандартной антибактериальной и уросептической терапии при наличии инфекционных осложнений с учетом результатов микробиологического статуса мочи.

3 основных вида дисфункций мочевого пузыря были определены на основании клинической картины, регистрации суточного ритма мочеиспускания с определением остаточной мочи и результатов ретроградной цистометрии с проведением фармакопроб с М-холинолитиками (в/м введение атропина в дозе 0,05 – 0,1 мл) в случае выявленной дезадаптации детрузора.

У детей с арефлекторным адаптированным мочевым пузырем (АМП) резервуарная функция была сохранена, а эвакуаторная нарушена, что в основном проявлялось наличием остаточной мочи в большом количестве. Поэтому основным методом лечения этой группы больных был перевод их на режим периодической катетеризации. Катетеризационные интервалы подбирались с учетом возраста пациентов, рассчетной емкости мочевого пузыря (РЕМП) и объема остаточной мочи.

Режим стерильной интермитирующей катетеризации (CIC) мы проводили путем проведения в мочевой пузырь стерильного одноразового катетера №8 Сh/Fr с определенными интервалами, которые определялись с учетом