диссертации / 111

1

Государственное Бюджетное Учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи

им. И. И. Джанелидзе

На правах рукописи

ХАЛИЛОВ Рамазан Гамзат оглы

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ

14.01.15 – травматология и ортопедия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Ю.Б.Кашанский

Санкт-Петербург

2014

2

Оглавление

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ

1.2. Переломы пяточной кости……...………...………………………………..18

Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ СТРУКТУРЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ, А ТАКЖЕ

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ

4.1.Особенности диагностики переломов пяточной кости при политравме . 67

4.4.Методы лечения переломов пяточных костей при политравме и их

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ ЗАКРЫТЫМ ЧРЕСКОСТНЫМ

ИОТКРЫТЫМ ВНУТРЕННИМ НАКОСТНЫМ

4

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования: В последние годы проблеме лечения

переломов опорно-двигательной системы при тяжелой механической травме придается большое значение. Это связано с тем, что в экономически разви-

тых странах несчастные случаи являются наиболее частой причиной гибели и инвалидности, особенно среди лиц молодого возраста. Статистика в литера-

туре за несколько последних лет свидетельствует о том, что инвалидность при множественных переломах в 10 раз выше, чем при изолированных, а ле-

тальность при политравме достигает 50% и более, не имея тенденции к суще-

ственному снижению. Травмы сегодняшнего дня все чаще становятся мно-

жественными и сочетанными. В этих случаях хирургам и травматологам приходится решать сложные вопросы лечения переломов одного или не-

скольких сегментов скелета при одновременном повреждении внутренних органов [26;33;92;110;119].

Если спасение пострадавших и уменьшение высоких показателей ле-

тальности при политравме в основном невозможно без реализации современ-

ных принципов реанимации и интенсивной терапии, то для предотвращения инвалидности необходимо раннее и умелое лечение, по возможности, одно-

временно всех переломов. Отсутствие должной организации по приему, об-

следованию и оказанию необходимого пособия пострадавшим с множествен-

ной и сочетанной травмами, а также устоявшейся научно обоснованной так-

тики лечения в остром и последующих еѐ периодах, разноречивость в выборе метода лечения разнообразных повреждений и особенно их сочетаний — вот те основные причины, которые тормозят успешное решение проблемы в це-

лом. Особое место среди всех повреждений занимают переломы пяточной кости, которые составляют от 2 до 10% всех переломов опорно-двигательной системы и до 60% травмы костей стопы. При этом внутрисуставные повреж-

дения встречаются в 75–85% случаев [1;23;24;42;111;122;195].

Переломы пяточной кости сопровождаются серьезными нарушениями функции опоры и ходьбы, трудно поддаются лечению, исход которого у 60–

5

85% больных остается неудовлетворительным, а у 2–10% пострадавших яв-

ляются даже причиной инвалидности, притом, что 70,3–90% данной катего-

рии пациентов относятся к людям трудоспособного возраста [15;32;79;95;

120;183;].

Для лечения переломов пяточной кости было предложено достаточно большое число различных способов. В настоящее время некоторые из них являются отражением ушедших в прошлое взглядов на анатомию и биомеха-

нику стопы, демонстрируя историю изменения подходов к данному виду без-

гранично разнообразной патологии. Они не оправдали возлагавшихся на них надежд, особенно при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов пя-

точной кости со смещением фрагментов, характерных для тяжелой травмы, о

чем сообщают ряд авторов, получивших от 30 до 70% неудовлетворительных результатов [7;76;113;117;128; 134;168].

Современные исследования биомеханики стопы указывают на важ-

ность восстановления высоты, длины, ширины пяточной кости, конгруэнтно-

сти подтаранного сустава и на возникающие грубые нарушения ее функции,

после артродезирующей операции. Многие авторы подчеркивают необходи-

мость максимального восстановления всех анатомических образований пя-

точной кости при ее переломах [4;31;109;115;123;].

За рубежом широко используют инструментальные способы репозиции и фиксацию переломов погружными конструкциями. В нашей стране доста-

точно часто предпочтение отдается методам закрытой ручной репозиции и внеочаговому остеосинтезу [31;43;56;71;122;132;]. Сторонники консерватив-

ного лечения указывают на сравнительно хорошие его отдаленные результа-

ты с незначительными физическими недостатками. Приверженцы же опера-

тивного лечения с открытой репозицией перелома подчеркивают, что оно обеспечивает лучшее восстановление анатомии заднего отдела стопы, устра-

няет или минимизирует симптомы сдавления сухожилий малоберцовых мышц, сохраняет более полный объем движений в подтаранном суставе и укорачивает продолжительность реабилитации больного [34;76;]. Однако

6

следует отметить, что при любом способе лечения тяжелых повреждений этой зоны сохраняется высокий уровень осложнений, таких как подтаран-

ный и пяточно-кубовидный артроз, гипертрофическое рубцевание, тарзаль-

ный туннельный синдром с поражением n. tibialis posterior и другие. Все это заставляет исследователей заниматься разработкой вопросов оказания лечеб-

ного пособия пострадавшим с переломом пяточной кости, особенно при тя-

желой механической травме, когда степень разрушения костных структур и мягких тканей наиболее велика [42;55;81;117;].

В литературе имеются сведения о применении метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении больных с изо-

лированными переломами пяточной кости, позволяющего устранить все компоненты патологического симптомокомплекса [9;29;34;53;79; 111;121].

Однако они обладают рядом существенных недостатков. Кроме того,до на-

стоящего времени недостаточно установлены показания к применению от-

дельных методов лечения при тяжелой механической и шокогенной травме,

не установлены оптимальные сроки их осуществления, особенности ведения и процесса анатомо-функционального восстановления конечности в после-

операционном периоде. Все это и определило цель, а также задачи настояще-

го исследования.

Под термином «тяжелая механическая травма» мы подразумеваем воз-

действие на организм высокоэнергетического повреждающего агента путем прямого механизма его агрессии, а под понятием «тяжелое механическое по-

вреждение» результат такого воздействия на отдельный его сегмент.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения пострадавших при тяжелой механической и шокогенной травме с переломами пяточных костей путем разработки алго-

ритма хирургической тактики и усовершенствования способа закрытого чре-

скостного остеосинтеза.

7

Задачи исследования:

1.Изучить частоту, структуру и особенности переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой среди всех переломов опорно-двигательной системы, а также провести ретроспективный анализ оказания им травматологической помощи по материалам многопрофильного стационара мегаполиса.

2.Усовершенствовать способы чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей, допустимые при лечении больных с тяжелой механической и шокогенной травмой, сопровождающейся шоком, в срочном порядке.

3.Усовершенствовать лечебно-тактическую классификацию и разработать алгоритм оказания лечебной помощи пострадавшим с переломами пяточных костей при шокогенной травме в различных периодах травматической болезни, основанный на объективном критерии тяжести состояния больного: прогнозе длительности периода нестабильной гемодинамики.

4.Дать сравнительную оценку лечения переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой методами накостного и чрескостного остеосинтезов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.У пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой, переломы пяточных костей наиболее часто носят многооскольчатый (раздробленный) внутрисуставной импрессионный характер. Тактику и алгоритм оказания им травматологичесой помощи целесообразно базировать на объективных критериях оценки тяжести состояния больного и полученных им повреждений, а лечение - производить с использованием малоинвазивных оперативных методик.

2.Усовершенствованный способ закрытого чрескостного остеосинтеза многооскольчатых (раздробленных) внутрисуставных переломов пяточных костей позволяет осуществить операцию в срочном

8

порядке, получить при этом благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения и избежать негативных последствий, возникающих при использовании открытого внутреннего накостного остеосинтеза.

Научная новизна:

Систематизированы сведения о частоте, структуре и характере переломов пяточных кости у пострадавших, госпитализированных в противошоковый центр мегаполиса, а также изучены у них результаты ретроспективного анализа лечения этих повреждений при тяжелой механической и шокогенной травме.

Классификация, а также алгоритмы диагностики и лечения переломов пяточных костей адаптированы применительно к оказанию лечебной помощи при политравме.

Для создания тактики лечения, рабочей классификации и диагностики переломов пяточных костей при тяжелой механической и шокогенной травме, использованы объективные критерии, как тяжести повреждений, так и тяжести состояния пострадавших.

Разработан «Способ лечения компрессионных переломов пяточной кости» (патент РФ на изобретение №2379001 от 20.01.2010) и изучена возможность его применения в срочном порядке при оказании травматологической помощи тяжелопострадавшим с многооскольчатыми внутрисуставными импрессионными переломами пяточных костей.

Впервые изучена возможность и целесообразность использования предложенного способа чрескостного остеосинтеза внутрисуставных многооскольчатых переломов пяточных костей за счет восстановления их внешних параметров и лигаментотаксиса.

Практическая значимость:

Адаптированные применительно к политравме алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с переломами пяточных костей позволили создать

9

хирургическую тактику, оптимизирующую процесс оказания лечебной по-

мощи в различных периодах травматической болезни.

Предложенный способ остеосинтеза упрощает технику и сокращает время выполнения операции, позволяет уменьшить интраоперационную травму, что дает возможность применять его в срочном порядке у тяжелопо-

страдавших.

Разработанный способ чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей дает возможность уменьшить длительность пребывания больного в стационаре, а также улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения тяжелопострадавших.

Созданный способ чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей по сравнению с открытым внутренним остеосинтезом упрощает тех-

нику и сокращает длительность операции и позволяет избежать негативных последствий, связанных с заживлением послеоперационной раны.

Независимо от способа оперативного лечения тяжелых переломов пя-

точных костей для профилактики развития в стопе патологических состояний в периоде реабилитации необходимо прибегать к изготовлению и ношению ортопедических изделий.

Личный вклад автора:

Автор являлся лечащим врачом пациентов исследуемых групп постра-

давших, участвовал или лично осуществлял большинство оперативных вме-

шательств. Им выполнен аналитический обзор литературы, отобраны и про-

анализированы истории болезни, написаны все главы диссертации. Он при-

нимал самое активное участие в создании рабочей классификации и алгорит-

ма оказания травматологического пособия пострадавшим с переломами пя-

точных костей при множественных и сочетанных повреждениях, сопровож-

дающихся шоком, а также при разработке и внедрении в практику нового способа лечения импрессионных внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости.

10

Апробация работы:

Результаты исследования и основные положения диссертационной ра-

боты доложены на заседании проблемной комиссии и Ученого совета госу-

дарственного бюджетного учреждения «Санкт Петербургский научно-

исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе». По ма-

териалам исследования сделаны доклады на VI научно-практической конфе-

ренции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального ок-

руга России (г. Петрозаводск, 6–8 октября 2011 г.), X юбилейном всероссий-

ском съезде травматологов-ортопедов (г. Москва, 16–19 сентября 2014г.).

Публикации и внедрение результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 3 из них – в на-

учных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных ре-

зультатов кандидатских диссертаций. Издано и внедрено в практику пособие для врачей с методическими рекомендациями «Лечение переломов пяточной кости у пострадавших с множественной и сочетанной травмой». Получено два патента РФ на изобретения.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность отде-

ла травматологии, сочетанной травмы и противошокового центра ГБУ СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, используются при проведе-

нии учебных занятий кафедры «скорой медицинской помощи и хирургии по-

вреждений» ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, применяется в лечебно - диагностическом процессе в ГБУЗ ЛО «Светогорская районная больница».

Структура и объем диссертации:

Диссертации изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

списка литературы и приложений, иллюстрирована 29 таблицами и

37 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 наименования, из них 139 — отечественных авторов и 74 — зарубежных.