диссертации / 110

171

Следует обратить внимание на отсутствие каких-либо преимуществ более

длительной предоперационной подготовки пациентов, практиковавшейся во II

группе (табл. 45). Следует признать, что диагностика гнойных осложнений в ран-

нем послеоперационном периоде может быть затруднена из-за особенностей вя-

лотекущего гнойного процесса в условиях инородного тела. Единственный случай

неоправданно длительной предоперационной подготовки у пациентки II группы

был связан с многократными отрицательными бактериологическими тестами и

попытками пункционной санации ложа ЭКС. Купировать гнойный процесс уда-

лось только после применения открытого ведения раны с последующим выполне-

нием успешной хирургической обработки.

Пациентка Т., 82 г. (рис.47 – 59), госпитализирована 15.10.2009 г. для плановой смены ЭКС Regensy SCX, имплантированного 15.11.1999 г по поводу СССУ, на ЭКС Zephyr DR. Решение об имплантации двухкамерного устройства и дополнительного желудочкового электрода принято в связи с нарушением А-В проводимости. Смена устройства проведена 16.10.2009 г. С первых суток у пациентки на фоне нормальной температуры и отсутствия явлений интоксикации отмечена пастозность раны. При пункции ложа ЭКС получена мутная серозная жидкость (рис. 48). Первые три посева не выявили бактериального роста. Рост s. aureus установлен только в 4–ой пробе. До получения положительного бактериального теста проводили пункционную санацию ложа ЭКС: количество отделяемого не имело тенденции к уменьшению и изменению характера. С 5.11.2009г., на 20-е сутки после операции, края раны разведены: обнаружены обширные участки некрозов, фибринозные наложения (рис. 50). Проводили ежедневные санации с мазями на водорастворимой основе. Через 11 суток, после полного очищения раны и формирования грануляционной ткани (рис. 51), выполнена хирургическая обработка с иссечением единым блоком ложа ЭКС и периэлектродных тканей (рис. 54, 55). Оперативное вмешательство выполняли без использования ЭК – операция сопровождалась интраоперационной кровопотерей около 400,0 мл. Дренирование раны не применяли. Использован глухой шов раны. Послеоперационный период осложнился массивной гематомой ложа ЭКС (рис.58) – проводили пункционную санацию. Hb (20.11.2009 г.) – 73г/л. Стационарное лечение в течение 22 суток с заживлением раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии. Срок наблюдения 39 месяцев (рис. 59).

174

Рис. 59. Пациентка Т. Результат через 39 месяцев после хиругической обработки.

Анализ данного клинического примера и результатов лечения в обеих груп-

пах позволил сформулировать основные положения лечения ранних гнойных ос-

ложнений:

отрицательные бактериологические тесты при клинической картине гной-

но–воспалительного процесса не являются критерием асептического воспали-

тельного процесса и не должны определять хирургическую тактику;

ЭХОКГ малоинформативна в диагностике бактериального эндокардита у пациентов с ранними нагноениями; основными критериями возможности выпол-

нения ЭКС-сохраняющих вмешательств следует считать отсутствие системной воспалительной реакции и отрицательных данные бактериологические тестов крови;

пункционная санация ложа ЭКС не обеспечивает эффективной санации гнойного очага, увеличивая продолжительность предоперационного стационарно-

го лечения;

при ранних нагноениях открытое ведение раны в течение 7 – 10 суток опти-

мально при подготовке к хирургической обработке и закрытию раневого дефекта;

выраженная кровоточивость тканей в условиях острого гнойно– воспалительного процесса требует использования эффективных методов гемоста-

175

за, в первую очередь, ЭК. Целесообразность лигирования сосудов шовным мате-

риалом вызывает сомнения из соображений оставления в ране дополнительных инородных тел;

полное иссечение сформировавшейся гранулирующей раны неоправданно травматично. Ограниченная хирургическая обработка в зоне внесосудистых фрагментов и перемещение ЭКС в новое ложе не ухудшает результаты лечения;

размеры остаточной раневой полости на фоне текущего воспалительного процесса требуют ее активного дренирования в раннем послеоперационном пе-

риоде.

Необходимо отметить, что именно у пациентов с ранними осложнениями,

несмотря на относительно благоприятные условия для заживления раны и малый риск рецидива гнойного воспаления, возникает вопрос о принципиальной целесо-

образности хирургической обработки без удаления устройства. Если у пациентов с длительно имплантированными системами стимуляции мы объясняем такой ле-

чебный подход травматичностью деимплантации электродов, то у этой группы пациентов такой проблемы нет – в ближайшие месяцы после имплантации элек-

трод рыхло фиксирован к эндотелию сосудов и эндокарду, и его удаление не представляет технической сложности и опасности для пациента. В качестве аргу-

ментов в пользу сохранения системы стимуляции у больных с ранними гнойными осложнениями, по–видимому, необходимо рассматривать одномоментный харак-

тер оперативного вмешательства, что особенно актуально у стимулятор-

зависимых пациентов, и экономическую составляющую вопроса. Последняя оп-

ределяется стоимостью новой системы стимуляции и существенным уменьшени-

ем сроков стационарного лечения по сравнению с пациентами, в лечении которых использованы традиционные методы лечения − удаление инфицированного ЭКС и реимплантация новой системы на контрлатеральной стороне.

Таким образом, сохранение системы стимуляции при ранних гнойных ос-

ложнениях допустимо, хотя, возможно, не имеет преимуществ перед традицион-

ными методами, за исключением экономической составляющей. Имеются опре-

деленные сложности диагностики бактериального эндокардита на ранних стадиях.

176

В то же время количество рецидивов гнойного процесса минимально, даже при нерадикальной санации гнойного очага. В случае выполнения радикальной не-

крэктомии необходимо проведение щадящего послойного выделения тканей с помощью электрохирургических инструментов. Использование активного дрени-

рования остаточной раневой полости эффективно для профилактики раневых ос-

ложнений раннего послеоперационного периода

7.2.2.2. Результаты лечения поздних гнойных осложнений.

После выполнения хирургической обработки 43 пациентам I группы с позд-

ними нагноениями в раннем послеоперационном периоде наблюдали благополуч-

ное заживление раны у большинства пациентов. Только у 2 (4,7%) пациентов в ближайшие сутки после операции развился ранний рецидив нагноения. Из них в 1

случае местный рецидив удалось купировать пункционной санацией, что является единственным наблюдением успешного применения данной методики. У второй пациентки развился БЭ, вероятно, из-за недооценки исходной распространенно-

сти гнойного процесса, вследствие недостаточного обследования − пациентке не было проведено бактериологическое исследование крови и ЭХОКГ. Была выпол-

нена деимплантации инфицированной системы стимуляции и отсроченная реим-

плантация нового ЭКС. У 17 (39,5%) пациентов рецидивы локального гнойно– воспалительного процесса развились через 12 [2 − 47] месяцев после операции.

Таким образом, при поздних нагноениях в I группе рецидивы нагноения наблю-

дали у 19 (44,2%) пациентов (табл. 46). У 9 из них система ЭКС была удалена, у 7

− выполнены повторные оперативные вмешательства без удаления ЭКС (углуб-

ление ложа), которые оказались неэффективными в 6 случаях. Сроки повторного рецидива составили от 2 до 30 (13,1±8,4) месяцев. Удаление системы стимуляции выполнено 4 из них. (Двум оставшимся пациентам выполнена успешная повтор-

ная обработка во II группе). В общем, 43 больным выполнено 50 операций с по-

пыткой сохранения функционирующего устройства. Анализ причин рецидива за-

труднен из-за ретроспективного характера исследования. Главной причиной ре-

цидивов признана нерадикальность оперативного вмешательства – большинству

177

пациентов выполнена локальная хирургическая обработка преимущественно в зо-

не ложа ЭКС с перемещением аппарата в глубжележащие ткани. Такая тактика связана с недооценкой характера и распространенности гнойно-воспалительного процесса, отсутствием у хирургов-аритмологов опыта гнойной хирургии и мето-

дики, позволяющей осуществить радикальное вмешательство с минимальной опе-

рационной травмой.

Сроки послеоперационного стационарного лечения в I группе составили

15,8±11,0 суток, при неосложненном течении – 8,7±3,4 суток, при рецидиве гной-

ного процесса с учетом неоднократных госпитализаций – 26,6±10,4 суток.

Во II группе у 30 (85,7%) из 35 пациентов мы наблюдали неосложненное те-

чение послеоперационного периода. Однако, несмотря на увеличение объема пре-

доперационного обследования, изменения методики вмешательства, использова-

ния мультидисциплинарного подхода за счет включения в операционную бригаду помимо аритмолога специалиста по гнойной хирургии у 5 (14,3%) пациентов в сроки от 0,2 до 23 месяцев развился местный рецидив гнойного процесса. Рецидив нагноения в раннем послеоперационном периоде наблюдали в единственном слу-

чае. У остальных пациентов рецидив развился в сроки более 2 месяцев. Анализ результатов лечения этих пациентов показал, что наиболее частой причиной ре-

цидивов нагноения являются проблемы в зоне эндокардиальных электродов (табл.

46).

Анализ рецидивов гнойного процесса. У единственного пациента развился ранний рецидив гнойно-воспалительного процесса на фоне краевого некроза ко-

жи. Данное осложнение наблюдали на этапе отработки методики, после операции продолжительностью более 4 часов и интраоперационной кровопотери не менее 1

л, сопровождавшейся снижением Hb со 150 до 87 г/л. Большая продолжитель-

ность и травматичность вмешательства была связана с необходимостью тщатель-

ного выделения электродов у пациента с трехкамерным стимулятором (СРТ) с

помощью стандартных режущих инструментов, что определяло высокий риск по-

вреждения изоляции, а так же распространенным рубцовым и хроническим вос-

палительным процессом в зоне устройства. В послеоперационном периоде у па-

178

циента отмечено появление серозного экссудата в ложе ЭКС, количество которо-

го, несмотря на ежедневные пункционные санации, не имело тенденции к сниже-

нию. В связи с отказом от удаления устройства пациент был выписан. Интересно,

что через 14 месяцев после выписки у пациента наступило спонтанное заживле-

ние свища. Однако через 14 месяцев свищ рецидивировал вновь. Большая про-

должительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной крово-

потери, невозможность детальной оценки интраоперационной ситуации из-за плохой визуализации на фоне диффузной кровоточивости тканей потребовали со-

вершенствования методики с внедрением электрохирургических методов диссек-

ции тканей и гемостаза.

У 1 пациентки причиной рецидива нагноения признана нерадикальность оперативного вмешательства на фоне продолженного до уровня ключицы (по ли-

нии резекции) проксимального воспалительного процесса в периэлектродной кап-

суле. Последняя была представлена отечной, инфильтрированной тканью, толщи-

ной около 2 мм (в норме толщина капсулы не более 1 мм). Если обычно граница воспалительного процесса четко видна (рис. 60, 61), в данном случае (рис. 62-64, 65) полной уверенности в радикальности операции не было. Такую форму воспа-

ления при поздних гнойных осложнениях, в отличие от ранних, наблюдали еще у

7 (20,0%) пациентов. Хирургическая обработка выполнена 4 из них. Возможно,

периэлектродный воспалительный процесс является принципиальной особенно-

стью поздних гнойных осложнений, объясняющей разную частоту рецидивов в группе ранних и поздних нагноений. Учитывая отсутствие четких границ воспа-

лительного процесса и критериев определения линии диссекции тканей, высокую вероятность рецидива, в настоящее время такой уровень распространения воспа-

лительного процесса считаем относительным противопоказанием к сохранению устройства.

180

Таблица 46

Анализ причин, сроков и результатов лечения рецидивов нагноения в зоне ЭКС после выполнения хирургической обработки во II группе.