диссертации / 109

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

на правах рукописи

СТРАНАДКО МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

Оптимизация лекарственной терапии инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных больных

14.01.23 – урология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Яровой Сергей Константинович

Москва – 2015

заболевания органов мочеполовой системы у ВИ Ч-инфицированных

Глава3РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…………….48

3.1 Анализ обращаемости ВИЧ -инфицированных пациентов за

стационарной урологической помощью………………………………… …48

больных, страдающих острыми инфекционно -воспалительными

ГЛАВА 4 Фармакоэкономический анализ лечения ур ологических

4.2. Фармакоэкономический анализ лечения острого эпидидимита и

4.3. Фармакоэкономический анализ лечения острого простатита на

Заключение……………………………………………………………………..94

Практические рекомендации……………………………… .………….…100

Приложение ………………………………………………………………….. .116

2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ИМП - инфекция мочевых путей

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МЭС - медико-экономический стандарт СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита УЗИ - ультразвуковое исследование ХПН - хроническая почечная недостаточность

CMV - цитомегаловирус

3

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита челове ка

(ВИЧ), является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Несмотря на все усилия эпидемиологов и организаторов здравоохранения, число ВИЧ -инфицированных с каждым годом прогрессивно увеличивается [Покровский В.В.,

2008]. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения ВИЧ-

инфекции уже затрагивают не только врачей -инфекционистов,

непосредственно проводящих специфическую антиретровирусную терапию, но и специалистов смежных дисциплин. В последнее время все чаще поднимается вопрос о необходимости совершенствования монопрофильной, в том числе и урологической, помощи ВИЧ -инфицированным пациентам [Ахвледиани Н.Д. и соавт., 2007; Мазо Е.Б., Попов С.В., 2008; Покровский В.В. и соавт., 2008 ; Забиров К.И. и

соавт., 2010]. Однако вопреки очевидной социально й значимости, особенности течения заболеваний органов мочеполовой системы на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, изучены недостаточно. Остается дискутабельным вопрос взаимосвязи между стадией ВИЧ -инфекции и особенностями течения урологических заболева ний [Максимов В.А. и соавт.,

2009; Breyer B. N., 2011; Van Den Eeden S.K. et al., 2013].

Если техника оперативных вмешательств на фоне ВИЧ -

инфекции больших изменений не претерпевает, то обоснованный выбор лекарственных средств, в ряде случаев представляют собой весьма сложную задачу. В настоящее время с целью этиотропной терапии ВИЧ -инфекции применяются специфические лекарственные средства – антиретровирусные препараты. Большая часть из них имеет печеночный метаболизм

4

и сравнительно высокую токсичность, в р азы превосходящую токсичность антибактериальных препаратов

[Breyer B.N. et al., 2013]. Поэтому важной особенностью лечения урологических заболеваний на фоне ВИЧ -инфекции, является необходимость учета лекарственных взаимодействий между препаратами, применяющимися в урологической практике и антиретровирусными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям для подавления репликации ВИЧ [Страчунский Л.С.,

2007; Wyatt M.C. et al, 2009].

В настоящее время отсутствует не только нормативная документация, регламентирующая оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным больным, но и общепринятые рекомендации по лечению заболеваний органов мочеполовой системы на фоне различных стадий ВИЧ -инфекции [Зайцев А.В.

и соавт., 2007].

Отечественное «Федеральное руководство по использованию

лекарственных средств» (2009) акцентирует внимание

практических врачей на высокой вероятности простатита грибковой и даже туберкулезной этиологии у ВИЧ -

инфицированных пациентов. Но конкретных рекомендаций по данной проблеме в Руководстве не содержится. Имеющиеся в мировой литературе сведения по данному вопросу весьма ограничены. Поэтому, актуальным является исследование особенностей течения урологических заболеваний на фоне ВИЧ -

инфекции, а также оценка уже применяющихся подходов к их фармакотерапии.

оценки уже применяющихся подходов к их фармакотерапии,

что и определило цель нашего исследования .

Цель исследования

Разработка схем лекарственной терапии инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить распределение частоты встречаемости заболеваний

органов мочеполовой системы, требующих стационарной урологической помощи, в популяции ВИЧ -инфицированных пациентов.

2. Провести анализ распространенности и

антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочепол овой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит,

эпидидимоорхит) на фоне сопутствующей ВИЧ -инфекции.

4. Исследовать эффективность эмпирической

антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционно-воспалительного процесса и стадии ВИЧ -инфекции.

5. Провести клинико-экономический анализ стационарного

лечения больных, страдающих неспецифическими инфекционно -

воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

инфицированных пациентов по урологическим нозологиям и особенностей клинического течения инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит,

простатит, эпидидимоорхит) на фоне ВИЧ -инфекции.

Впервые изучена эффективность различных антибактериальных препаратов (цефалоспорины III -IV поколения,

фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины) в

режиме эмпирической терапии для лечения инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

Оценены финансовые затраты на оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и выявлены пути оптимизации расходов на лечение этой категории больных.

Практическая значимость работы

При оценке состояния распространенности и антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочепо ловой системы на фоне ВИЧ-инфекции за период 1996-2011 гг. отмечен рост числа штаммов E. coli, резистентных к ципрофлоксацину; штаммов

Staphylococcus spp., резистентных к метициллину,

ципрофлоксацину; штаммов Enterococcus spp., резистентных к аминопенициллинам, что имеет принципиальное значение для повышения эффективности эмпирической терапии.

Разработана методика выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы с учетом стадии В ИЧ-

инфекции.

7

Усовершенствован комплекс мероприятий по оптимизации финансовых затрат на оказание стационарной урологической помощи ВИЧ -инфицированным пациентам.

Положения, выносимые на защиту

Основной причиной обращения ВИЧ -инфицированных пациентов за стационарной урологической помощью являются острые неспецифические инфекционно -воспалительные заболевания органов мочеполовой системы и мочекаменная болезнь.

У ВИЧ-инфицированных больных, страдающих инфекционно -

воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы,

наблюдается тенденция к более частому выявлению полирезистентных грамположительных кокков по сравнению с аналогичными пациентами, не инфицированными ВИЧ.

Комбинированная терапия острого пиелонефрита у ВИЧ -

инфицированных больных, включающая неанти синегнойный цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) и

аминогликозид (гентамицин, амикацин) превосходит по клинической эффективности монотерапию фторхинолонами,

неантисинегнойными цефалоспоринами III поколения.

Эффективность эмпирической антиб актериальной терапии больных с заболеваниями органов мошонки на фоне ВИЧ -

инфекции в целом ниже, чем у больных с острым пиелонефритом.

Клинико-экономический анализ продемонстрировал экономическую целесообразность отказа от стартовой эмпирической терапии кар бапенемами острых инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (доля затрат на карбапенемы превосходят 50% от общих финансовых затрат на лекарственную терапию).

8

Внедрение результатов исследования

Разработанные схемы эмпирической антиб актериальной терапии инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ -инфицированных больных внедрены в клиническую практику врачей урологического отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения

«Городская клиническая больница №57» Департамента здравоохранения города Москвы, а также урологического отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения

«Городская клиническая больница №70 Департамента здравоохранения города Москвы. Результаты клинико -

экономического анализа используются при составлении плана закупок лекарственных средств и расходных материалов в ГБУЗ «Городская клиническая больница №57» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе подготовки ординаторов и ас пирантов Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно – исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании №1089 Московского общества урологов

(2011), X научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, леч ение осложнений» (Москва, 2012),

XII съезде Российского общества урологов ( Москва, 2012), XI

Дальневосточной конференции урологов (Хэйхэ, Китай, 2013), I

Медицинском конгрессе «Актуальные вопросы врачебной практики» (Ялта, 2014).

9

Апробация диссертации состоялась на заседании координационного совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно –исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации 11 марта 2014 года, протокол №4.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 8 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, оценке клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Объем и структура работы

Работа изложена на 1 21 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 122 источников, из них - 57 отечественных и 65 – зарубежных авторов, приложения. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками.

10