диссертации / 86

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени

И.М. Сеченова

На правах рукописи

БАКЕР САМИ

«МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОГРАНИЧЕННЫХ

ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ

ЭКСИМЕРНЫМ ЛАЗЕРОМ».

по специальности: 14.01.10 – Кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич

Москва – 2015

1

1.6.Неинвазивные методы диагностики и оценки патоморфологических

Глава 2. Собственные материалы, методы исследования и лечения больных.

3.3. Оценка уровня гидратации кожи больных АД методом корнеометрии на фоне

2

динамики в ходе терапии эксимерным лазером методом лазерной сканирующей

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит ГКС - глюкокортикостероиды

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КЛ - клетки Лангерганса КМ - клетки Меркеля

KJICM - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия МГКС - местные глюкокортикостероиды МЭД - минимальная эритемная доза ЛС - лекарственные средства УЗИ - ультразвуковое исследование

УФО - ультрафиолетовое облучение ЭЛ - эксимерный лазер

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкины

DLQI - The Dermatology Life Quality Index

Pg - простагландин

SCORAD - Scoring of Atopic Dermatitis

Th – Т-хелперы

4

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы

Атопический дерматит (АД) считается одной из наиболее важных медико-

социальных проблем современной дерматологии, что обусловливается его широкой распространенностью и ростом частоты встречаемости как среди трудоспособного населения, так и в детском возрасте. Частые госпитализации и экономические затраты приводят к снижению качества жизни и социальной дезадаптации (Скрипкин Ю.К., 2006; ChidaY., 2008;Verhoeven Е., 2008). Кроме того, для АД характерны недостаточная изученность патогенеза, тенденция к тяжелому течению и устойчивости к применяемым методам лечения (Кочергин Н.Г., 2001; Hijnen DJ. et al., 2005; Yoon H. et al., 2007).

Внастоящее время актуальной задачей в терапии АД считается разработка

ивнедрение в практику неинвазивных методов исследования. Примером такого метода служит морфологическая диагностика кожи путем лазерной сканирующей конфокальной микроскопии. С ее помощью можно изучить морфологию клеток абсолютно всех слоев кожи, а также оценить состояние капилляров дермы (FinkPuches R. et. al., 1995; Corcuff P. et. al., 1993; Meyer L.E. et. al., 2006). Другим перспективным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование кожи. Инновационные технологии современных аппаратов дают возможность получить качественное изображение структур, находящихся в эпидермисе и дерме, что позволяет применять эти технологии для оценки эффекта лечения хронических воспалительных дерматозов (Gniadecka М. 1995). В

литературе имеются единичные сообщения относительно особенностей эхографической картины как измененной кожи у больных, страдающих АД, так и здоровой.

Большинство российских и иностранных авторов отводят главную роль в развитии АД иммунным факторам (Кочергин Н.Г., 2001; Leung D.Y.M., 1997; Clayton Т.Н. et al., 2007). Именно на это звено патогенеза и направлен механизм

действия современных лекарственных средств, таких как, системные

5

глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, хотя их длительное применение может вызвать ряд нежелательных побочных эффектов. В связи с этим в лечении АД все более широко применяется ультрафиолетовое излучение разных диапазонов,

обладающие хорошим спектром как эффективности, так и безопасности (Bhavani Meduri N. et al., 2007; MutouY. et al., 2007; Jung E.J. et al., 2008).

В последние десятилетия появился новый вид фототерапии с длиной волны

308 нм с применением эксимерного ксенон-хлоридного лазера. Рядом исследовательских работ доказана возможность влияния данного вида фототерапии на патологически модифицированную пролиферацию кератиноцитов, без потенциального вредного облучения участков кожи,

свободных от высыпаний (Олисова О.Ю., 2004; Пинсон И.Я., 2005; Волнухин В.А., 2006; Кузьмина Т.С., 2006).

Лечение больных АД с применением эксимерного лазера с длиной волны

308 нм является высокоэффективным современным методом лечения, к

достоинствам которого можно отнести хорошую переносимость и низкий риск развития нежелательных явлений, наименьший риск канцерогенеза вследствие относительно низкой суммарной дозы облучения и локального воздействия исключительно на пораженную кожу, но не на здоровую. Кроме того, этот метод не требует применения фотосенсибилизаторов и рекомендован при ограниченных формах АД (Верхогляд И.В., Пинсон И.Я., 2009).

Выявление характерных изменений морфофункционального состояния кожи у пациентов с ограниченными формами АД на фоне лечения эксимерным ксенон-хлоридным лазером и калибровка параметров интенсивности данного лазера является актуальной задачей с научно-практической стороны и неотъемлемым условием изучения патогенеза данного заболевания, его профилактики и повышения эффективности и безопасности терапии.

Цель исследования: разработать патогенетически обоснованную терапию атопического дерматита с применением эксимерного лазера на основе изучения

6

морфофункциональных особенностей кожи при ограниченных формах этого

заболевания с помощью комплекса неинвазивных методов диагностики.

Задачи:

1.Оценить терапевтическую эффективность эксимерного лазера у больных ограниченными формами атопического дерматита комплексом стандартных клинических индексов для измерения степени тяжести и влияния заболевания на качество жизни.

2.Разработать показания и противопоказания для комбинированной терапии у больных ограниченными формами атопического дерматита с применением ультрафиолетовых лучей класса Б (УФБ) спектра 308 нм с использованием ксенон-хлоридного эксимерного лазера.

3.Изучить динамику кожных изменений в очагах поражений у больных ограниченными формами атопического дерматита методом ультразвукового исследования на фоне использования эксимерного лазера.

4.Оценить уровень гидратации кожи больных атопическим дерматитом методом корнеометрии до и после терапии эксимерным лазером, а также в отдаленные сроки наблюдения.

5.Изучить ультраструктурные изменения в очагах поражения при ограниченных формах атопического дерматита с помощью лазерной конфокальной микроскопии на фоне применения эксимерного лазера.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка эффективности эксимерного лазера в лечении ограниченных форм атопического дерматита методом лазерной конфокальной микроскопии.

Применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных атопическим дерматитом для изучения ультраструктурных изменений в очагах заболевания на фоне лечения эксимерным лазером.

7

Автором применен метод корнеометрии с целью оценки уровня гидратации кожи больных атопическим дерматитом до, после терапии и в отдаленные сроки наблюдения.

Разработаны показания и противопоказания для комбинированной терапии у больных атопическим дерматитом с применением эксимерного лазера.

Практическая значимость работы

С помощью метода узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм у 93,2% больных АД удалось достичь значительного улучшения и клинической ремиссии.

Показана высокая терапевтическая эффективность эксимерного лазера с помощью лабораторно-инструментальных и клинических методов исследования.

Предложен и изучен метод неинвазивной диагностики с помощью лазерной сканирующей конфокальной микроскопии для изучения морфофункциональных изменений в коже при ограниченных формах атопического дерматита, а также для оценки эффективности терапии эксимерным лазером.

Установленные в работе сведения о закономерностях и механизмах влияния эксимерного лазера на морфофункциональное состояние кожи больных атопическим дерматитом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах.

Данный метод может быть использован в различных лечебно-

профилактических учреждениях, в том числе в кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях госпиталей и профильных больниц.

8

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое наблюдение за больными АД на фоне терапии с использованием эксимерного лазера с суммарной дозой 50–1200 мДж/см2

доказало высокую эффективность и его безопасность.

2.Фототерапия с применением эксимерного лазера приводит к коррекции ультраструктурных изменений кожи в очагах АД, отмеченных при лазерной сканирующей конфокальной микроскопии.

3.Результаты ультразвукового исследования кожи у больных АД свидетельствуют о коррекции ультраструктурных изменений пораженной кожи на фоне терапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм.

4.Фототерапия с применением эксимерного лазера способствует восстановлению и сохранению нормального уровня гидратации кожи в очагах атопического дерматита, что подтверждается результатами корнеометрии как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней им. В.А.

Рахманова лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в клинике

«Президентмед» г. Москвы и в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НОК центра иммунозависимых дерматозов НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Полученные результаты исследования внедрены в научно-практическую деятельность на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НОК центра иммунозависимых дерматозов НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в клинике «Президентмед».

9

Апробация диссертации:

Материалы диссертационной работы доложены на Российской научно-

практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии»

(Москва, 2013г.), на 2-м Молодежном международном форуме медицинских наук

"MedWAYS", (Москва, 2013 г.), апробация работы состоялась в г. Москве 30

октября 2014 года на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 4 из них опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из:

введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 141 источник, из них 62 отечественных и 79

зарубежных. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 13 таблицами и 6

фотографиями.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1 Определение и эпидемиология атопического дерматита.

Атопический дерматит (АД) представляет собой хроническое рецидивирующее иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи с генетической предрасположенностью, характеризующееся преимущественно эритематозно–

10