диссертации / 83
.pdfГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
ПРИТЫКО АНТОН АНДРЕЕВИЧ
РОЛЬ РЕНТГЕНЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ ПРИ ЕДИНСТВЕННОЙ ИЛИ ЕДИНСТВЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПОЧКЕ
14.01.23 – Урология.
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель к.м.н. Зенков С.С.
Москва – 2014
2
Оглавление
Список сокращений …………………………………………………………………....4
Введение……...…………………………………………………………………………5
Глава 1. Роль рентгенэндоскопических операций в лечение больных с коралловидным нефролитиазом при единственной или единственно функционирующей почке (обзор литературы)……….……………………………..10
1.1Эпидемиология и современная концепция этиопатогенеза коралловидного нефролититаза……………………………………………………………………..10
1.2Морфологические и структурные изменения при коралловидном нефролитиазе в единственной почке………………………………………….....11
1.3Классификация коралловидного нефролитиаза………………………………...13
1.4Современные методы диагностики коралловидного нефролитиаза при единственной почке……………………………………………………………….15
1.5Основные методы лечения больных коралловидным нефролитиазом………..17
1.6Место чрескожных рентгенэндоскопических операций в лечении больных с коралловидным нефролитиазом………………………………………………….23
1.7Формирование доступа к камню……………………………………………..…..27
1.8Анестезиологическое пособие при чрескожных рентгенэндоскопических операциях………………………………………………………………………….31
1.9Осложнения чрескожных рентгенэндоскопических операций………………...32
Глава 2. Материалы и методы исследования …………………………………….....37 2.1 Клиническая характеристика пациентов………………………………………...37
2.2. Методы диагностики коралловидного нефролитиаза при единственной либо единственно функционирующей почке……………………………………………...45
2.3 Особенности выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с коралловидным нефролитиазом ………………………………………...50 2.4 Особенности создания чрескожного доступа для удаления коралловидного камня ………………………………………….………………………………………50
2.5 Методика статистической обработки……………………………..……………..57
3
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение…….…………..58
3.1Анализ факторов, определяющих показания к тому или иному методу лечения больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственной функционирующей почке…………………………………………………….………58
3.2Результаты хирургического лечения больных с коралловидным нефролитиазом, имеющих единственную, либо единственно функционирующую почку…………………………………………………………………………………...59
3.3Оценка эффективности оперативного лечения больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственной функционирующей почке…………………………………………………………………………………...73
Глава 4…………………………………………………………………………………82
4.1 Анализ осложнений рентгенэндоскопических вмешательств у больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке………………………………………………………..…...82
Заключение…………………………………………………………………………….92
Выводы……………………………………………………………………………….103
Практические рекомендации………………………………………………………..104
Список использованной литературы……………………………………………….105
4
Сокращения
ДЛТ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
КТ – компьютерная томография
МКБ – мочекаменная болезнь
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ЧПНЛТ – чрескожная пункционная нефролитотомия
ЧПНС – чрескожная пункционная нефростомия
ПНЛТ – перкутанная нефролитотрипсия
ПНЛЛ – перкутанная нефролитолапаксия
УЗ – ультразвук
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. До настоящего времени, несмотря на технологический прогресс, улучшение качества оказания медицинской помощи, а
также применение новых современных медицинских технологий, мочекаменная болезнь (МКБ) остается актуальной проблемой урологии. До сегодняшнего дня среди урологических заболеваний МКБ продолжает занимать ведущее место [87].
Бурное развитие современной медицины приводит к развитию новых методов диагностики, лечения и профилактики данного заболевания, однако тенденций к уменьшению числа больных данной категории нет. Коралловидный нефролитиаз является одной из самых сложных форм мочекаменной болезни. Клиническое течение данного заболевания, его патогенез, также риск развития возможных осложнений, дают право выделить коралловидный нефролитиаз в отдельную нозологическую форму [21, 50, 87, 164].
В основе своей коралловидный камень приводит к изменениям структурно-
функционального состояния почек, что приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН) и ухудшает качество жизни пациента. Некоторые авторы указывают на высокую частоту рецидива нефролитиаза (28-56%), а так же высокий процент смертности (15-30%) при данной нозологии [59]. Эти цифры зачастую обусловлены несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью, тяжелым течением самого заболевания и развитием осложнений [59, 25, 27, 67]
Клинически наиболее сложными и заслуживающими особого внимания являются пациенты, имеющие единственную, либо единственно функционирующую почку. У больных, которым ранее была выполнена нефрэктомия вследствие мочекаменной болезни, риск развития нефролитиаза в оставшейся почке достигает 52% [81, 86, 108]. МКБ выявляется у 23.8% больных с единственной почкой [114]. А. В. Люлько приводит данные о том, что в 47%
случаев в единственной врожденной почке развиваются патологические процессы, а у больных, перенесших нефрэктомию, патологические процессы в контралатеральной почке происходят уже 70% случаев. У 41.6% больных с
6
единственной почкой возникает нефролитиаз [54]. Показано, что в половине процентов случаев в отдаленные сроки после нефрэктомии происходит камнеобразование в оставшейся почке, снижается ее функция, развивается воспалительный процесс, прогрессирует почечная недостаточность [102].
Патологические процессы у больных с единственной почкой протекают в ней наиболее остро и интенсивно, чем у больных имеющих обе почки.
До настоящего времени нет единой сформированной тактики введения пациентов с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственной функционирующей почке. Крайне дискутабельными остаются вопросы выбора лечебной тактики при данном заболевании и определения показаний к операции.
В 80-х годах открытое оперативное лечение являлось основным методом удаления коралловидного камня из почки. Такое оперативное вмешательство имело большое количество интраоперационных и послеоперационных осложнений и требовало длительной послеоперационной реабилитации больного,
что остается и до настоящего времени. Авторы приводят статистические данные о
8-30% осложнений после открытых операций по поводу коралловидного камня,
процент летальности при этом 3-7%. Как показывает практика, даже при выполнении открытого оперативного вмешательства не всегда удается выполнить удаление всех конкрементов из чашечно-лоханочной системы почки, это обусловлено тем, что операция может осложниться кровотечением, что даже, в
тяжелых случаях, может потребовать нефрэктомии. Такие высокие показатели послеоперационных осложнений, высокая травматичность и высокий процент летальности при открытых оперативных вмешательств потребовали поиск новых способов удаления коралловидных конкрементов из почки [89].
Спредыдущего десятилетия, при начальных стадиях заболевания - формах
К- I и К - II, приоритет стал отдаваться малоинвазивным методам лечения -
дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитотомии. Однако при коралловидном камне, заполняющим всю чашечно-лоханочную систему, а также при наличии острого воспалительного процесса, снижении функции почки более
7
чем на половину - открытое оперативное вмешательство предлагалось как метод выбора [30, 28, 42, 55, 61, 62, 79, 84, 85, 93, 94, 104, 111].
Применение новых малотравматичных методов лечения, их сочетание,
значительно улучшило качество оказания медицинской помощи больным с коралловидным нефролитиазом. Оставление резидуальных конкрементов при различных вариантах оперативного лечения является довольно частым осложнением. При открытом варианте оперативного вмешательства это обусловлено высоким риском кровотечения, которое может привести к нефрэктомии. При выполнении перкутанного оперативного вмешательства резидуальные камни остаются в 37% случаев. Дополнительное применение ДЛТ вторым этапом лечения, в данном случае, имеет высокую эффективность [57].
К сегодняшнему дню малоинвазивное хирургическое лечение больных с коралловидным нефролитиазом при единственной почке является общепризнанным [21, 146]. Однако тактика пред – и послеоперационного ведения данной категории пациентов, как и оценка состояния верхних мочевыводящих путей, в настоящие время ещё недостаточно изучены и требуют дальнейшего, более тщательного определения.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с коралловидными камнями единственной или единственной функционирующей почки.
Задачи исследования:
1.Уточнить частоту встречаемости коралловидного нефролитиаза при единственной либо единственно функционирующей почки.
2.Оценить эффективность перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе единственной либо единственно функционирующей почки.
3.Определить тактику и этапность лечения больных коралловидным нефролитиазом единственной либо единственно функционирующей почки,
при наличии резидуальных конкрементов после выполнения перкутанных операций.
8
4.Провести анализ осложнений оперативного лечения больных с коралловидными камнями единственной или единственно функционирующей почке.
Научная новизна исследования. На основании проанализированного материала получены результаты выполнения рентгенэндоскопических операций у больных с коралловидными конкрементами единственной либо единственно функционирующей почки. Проведен сравнительный анализ результатов различных тактик лечения (рентгенэндоскопические операции, комбинированное лечение, длительное послеоперационное дренирование почки) больных с коралловидным камнем единственной или единственно функционирующей почки. На основании полученных данных проведен сравнительный анализ особенностей отдельных этапов выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций, определены оптимальные способы их выполнения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенный анализ показал высокую эффективность чрескожных рентгенэндоскопических операций в лечении больных коралловидными камнями единственной или единственно функционирующей почки. Уточнены показания к оперативному лечению и выполнению чрескожных рентген эндоскопических операций. Определены показания и варианты комбинированного лечения больных с коралловидным нефролитиазом при единственной почке. Проанализирован характер встречающихся послеоперационных осложнений.
Методы исследования. Работа выполнена на кафедре урологии РНИМУ им Н.И. Пирогова, клинической базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова. В исследование включено 26 госпитализированных пациентов (мужчин и женщин) в возрасте от 40 до 85 лет, имеющих коралловидные конкременты единственной или единственно функционирующей почки.
Положения, выносимые на защиту:
1.Частота встречаемости коралловидного нефролитиаза при единственной либо единственно функционирующей почке невысока, однако данная группа пациентов требует тщательного подхода.
9
2.Перкутанные рентгенэндоскопические операции при коралловидном нефролитиазе единственной либо единственно функционирующей почке являются максимально эффективным методом лечения данной категории больных.
3.Оперативное лечение больных коралловидным нефролитиазом с единственной либо единственно функционирующей почкой в большинстве случаев многоэтапное, это позволяет значительно снизить количество осложнений.
4.Частота осложнений после оперативного лечения коралловидного камня единственной или единственной функционирующей почки статистически связана с формой (размером) коралловидного камня.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу урологической клиники городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, НИЛ инновационных технологий в урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, коллектива сотрудников урологического отделения ГКБ №12 ДЗ г. Москвы 26 июня 2014 года, протокол № 10.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждение, анализ осложнений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 167 источников, в том числе 89 отечественных и 78
зарубежных. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из
них 2 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
10
Глава 1. Роль рентгенэндоскопических операций в лечении больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке (обзор литературы)
1.1 Эпидемиология и современная концепция этиопатогенеза коралловидного нефролититаза
До настоящего времени, несмотря на технологический прогресс,
совершенствование оказания медицинской помощи, внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий, мочекаменная болезнь (МКБ)
продолжает быть актуальной проблемой урологии. До сегодняшнего дня среди урологических заболеваний МКБ продолжает занимать ведущее место [97]. По данным литературы [79, 46, 44] встречаемость мочекаменной болезни в разных странах колеблется от 1,2 до 4% от общего числа заболеваний. В 90-х годах среди урологических заболеваний стационаров встречаемость МКБ составляет до 40%,
в амбулаторном звене - до 30% [47]. За последние десятилетия отмечено увеличение встречаемости уролитиаза. О.И. Аполохин и соавтр. приводят данные о росте заболеваемости МКБ с 2002 по 2009 год на 18%. Это обусловлено изменением характера питания людей, изменением образа жизни. Важным является тот факт, что большинство этих пациентов нуждаются в оперативном лечении. Следует отметить, что в большинстве случаев это люди трудоспособного возраста от 18 до 65 лет. В структуре инвалидности больные МКБ составляют
6%, 90% этой группы – люди трудоспособного возраста [45], 76% – лица,
имеющие единственную почку.
Коралловидный нефролитиаз является одной из самых сложных форм мочекаменной болезни. Клиническое течение данного заболевания, его патогенез,
а также риск развития возможных осложнений дают право выделить коралловидный нефролитиаз в отдельную нозологическую форму [21, 50, 87, 137, 158]. За последние десятилетие встречаемость коралловидного нефролитиаза среди различных форм МКБ составила 4,5% [2]. Характерной особенностью мочекаменной болезни является тенденция к рецидивированию, которая может