диссертации / 79

111

ты;

II стадия – умеренный спондилез, умеренное снижение высоты МПД не ме-

нее 50% от высоты одного из смежных незатронутых дисков) и/или остео-

фиты умеренного размера (3–5 мм передний или боковой, 1–2 мм задний);

III стадия – тяжелый спондилез, значительное снижение высоты МПД (более

50%) и/или наличие больших остеофитов (более 5 мм – передний или боко-

вой, более 2 мм – задний).

У пациентов с ФБМН изменение состояний в ПДС зависит от продолжи-

тельности болезни и по нашему мнению имеют приспособительный характер и,

в частности, сохранение функции – суммарный объем движений в шейном от-

деле позвоночника, при одновременной адаптации структурных элементов опорно-двигательного аппарата.

Рентгеноморфологические признаки компенсаторной гипермобильности в ПДС существенно зависит от продолжительности болезни. Эти признаки от-

мечены у 12% больных до трех лет, 27,4% от трех до пяти лет, и 36,8%. при продолжительности болезни более пяти лет.

Рефлекторная миофиксация в ПДС отмечена у всех (100%) наблюдав-

шихся больных в тех же временных интервалах.

Рентгеноморфологические признаки внутридисковой дистрофии и спон-

дилоартроза I ст. соответственно были отмечены у 6,4% и 1,9% больных; 27,4%

и 8,3%; и 36,8% и 10,5% в тех же временных интервалах.

У пациентов с ШОХ рентгенофункциональные и рентгеноморфологиче-

ские признаки имеют принципиально иное соотношение.

Рентгеноморфологические признаки компенсаторной гипермобильности в ПДС отмечены у 37,5% больных с продолжительностью до трех лет, 66,7% от трех до пяти лет, и 77,4% при продолжительности болезни более пяти лет.

В те же временные интервалы у этой группы отмечена рефлекторная миофиксация у 62,5%, 58,3% и 38,7% больных соответственно. Представленная картина отражает уменьшение рефлекторной мышечной реакции по мере уве-

личения продолжительности заболевания.

112

Рентгеноморфологические признаки спондилоартроза I ст. были отмече-

ны у 12,5%, 25,0% и 29,0% больных, в те же временные интервалы.

Внутридисковая дистрофия была отмечена у 87,5%, 91,7% и 100% (у всех обследованных) у больных соответствующих временных интервалов.

Примечательно, что 100% больных с ФБМН имеют рефлекторную мио-

фиксацию вне зависимости от продолжительности болезни, тогда как у всех больных ШОХ при продолжительной болезни (более пяти лет) отмечена внут-

ридисковая дистрофия.

В практической деятельности целесообразно учитывать, что увеличение продолжительности каждой из форм болезни способствует появлению в ней признаков присущих другому патологическому состоянию, что при недоста-

точной информированности врачей приводит к смешиванию ими клинических форм, осложняя диагностический и лечебный процесс и снижает эффектив-

ность лечебных и профилактических мероприятий.

Выделение ПДС, как части осевого скелета, выполняющего одновремен-

но и функцию опоры, и функцию движения смежных позвонков, приводит к раскрытию специфики функционирования конструкции шейного отдела позво-

ночника в статико-кинетическом режиме.

Нарушение функционирования конструкции шейного отдела позвоноч-

ника проявляются перераспределением нагрузок между ПДС, что приводит к появлению различий распределения рентгенофункциональных и рентгеномор-

фологических признаков в шейном отделе позвоночника и переходных зонах,

представленных на диаграмме 4.2.

У пациентов с ФБМН и ШОХ рентгенофункциональные и рентгеномор-

фологические признаки в ПДС неравномерно распределяются в шейном отделе позвоночника и переходных зонах. Это, по нашему мнению, зависит от анато-

мических и конструктивных особенностей позвонков (отсутствие межпозвон-

кового диска, свободная суставная капсула, наличие dens axialis и ребер) и ви-

дов движений (преимущественно ротация, флексия, экстензия), характерных

114

Рентгеноморфологические признаки спондилоартроза I ст. соответствен-

но были отмечены у 3,1%; 7,2%; 4,4%; 5,9%; 7,0%; 7,5%; 5,9% и 6,4% больных.

Внутридисковую дистрофию выявили в CII-III у 3,6%, в CIII-IV у 10,6%, в

CIV-V у 8,9%, в CV-VI у 12,4%, в CVI-VII у 8,5%, в CVII- ThI у 10,6% больных.

При ШОХ рефлекторную миофиксацию чаще обнаруживали в ПДС сред-

него уровня шейного отдела позвоночника и реже в краниовертебральном и шейно-грудном переходе: в C0-I у 9,8 % пациентов, в CI-II у 11,8%, в CII-III у

23,5%, в CIII-IV у 31,4%, в CIV-V у 31,4%, в CV-VI у 37,3%, в CVI-VII у 17,6%, в CVII- ThI у 25,5%.

Компенсаторная гипермобильность не была выявлена в C0-I, а в нижерас-

положенных ПДС – у 2,0%; 17,6%; 21,6%; 1,8%; 5,9%; 7,8% и 15,6% пациентов,

соответственно.

Рентгеноморфологические признаки спондилоартроза I ст. соответствен-

но были отмечены у 3,9%; 7,8%; 11,8%; 21,6%; 31,4%; 33,5%; 23,5% и 21,4%

больных.

Внутридисковую дистрофию выявили в CII-III у 15,7%, в CIII-IV у 33,3%, в

CIV-V у 56,9%, в CV-VI у 60,8%, в CVI-VII у 37,3%, в CVII- ThI у 21,6% больных.

В практической деятельности необходимо учитывать, что существующие анатомические особенности ПДС шейного отдела позвоночника являются не-

обходимыми для перераспределения статико-кинетических функций внутри ре-

гиона, что сопровождается изменением преимущественно либо функции (ре-

флекторная миофиксация и компенсаторная гипермобильность), либо структу-

ры (внутридисковая дистрофия и спондилоартроз) в ПДС.

Таким образом, для больных с ФБМН свойственно появление нарушений в сегментах краниовертебрального перехода, преимущественно рефлекторного характера (локальная миофиксация), тогда как для больных ШОХ присуще по-

явление нарушений в средних сегментах шейного отдела позвоночника (CIV-V, CV-VI), в которых развиваются преимущественно морфологические изменения.

115

4.1.1.2 Анатомические предпосылки для формирования биомеханических нарушений кранио-цервикального перехода

В ходе выполнения четвертого этапа было проведено инструментально-

аппаратное исследование пациентов. Проведено лучевое исследование: рентге-

носпондилография черепа, шейного и верхнегрудного отдела позвоночника с использованием стандартных укладок и функциональных проб, томография шейного и верхнегрудного отдела позвоночника.

Витоге этого этапа из дальнейшего исследования были исключены лица

свыявленными рентгенологическими признаками аномалий развития позво-

ночника и черепа, остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза II-IV степени,

признаки нестабильности в шейном отделе позвоночника.

На рентгенограммах в прямой проекции с использованием стандартных укладок черепа и шейного отдела позвоночника у 112 человек с ФБМН, у 41 – с

ШОХ и у 29 здоровых были опознаны и выделены костные анатомические ори-

ентиры мыщелков затылочной кости и затылочная шпора, которые врачи-

рентгенологи практически не используют при описании состояний нарушения суставного тропизма в краниовертебральном переходе.

На рентгенограммах при описании состояний нарушения суставного тро-

пизма краниовертебрального перехода и измерении кондилярного (мыщелково-

го) угла (между атланто-затылочными суставами) ряд исследователей отмечает,

что в норме кондилярный угол составляет 1240 – 1340 (Кирьянов В.А., 1980; Ко-

валь Г.Ю., 1984; Борисова А.И.; Стысина Е.Е.; Белянина Т.Н. RU (11) 2117444 (13)

C1, 1998). Однако, при измерении кондилярного угла нами было отмечено, что каждый из мыщелков затылочной кости по отношению к медианной вертикаль-

ной плоскости может иметь индивидуальную пространственную ориентацию.

При рассмотрении ориентации кондилярного угла относительно медианной вертикальной плоскости общая величина этого угла соответствует референтно-

му диапазону, представляемым вышеуказанными авторами, как нормальные.

Но при измерении кондилярного угла с каждой стороны относительно этой

116

плоскости, выявляется четкая асимметрия пространственной ориентации су-

ставных площадок мыщелков затылочной кости, что является нарушением су-

ставного тропизма в краниовертебральном переходе.

Для уточнения пространственных соотношений ориентации суставных площадок мыщелков затылочной кости, нами использована компьютерная то-

мография. Обследовано было 82 больных с ФБМН, 38 с ШОХ и у 21 человек без ФБМН и ШОХ. При использовании специальных укладок, разработанных нами для получения изображений мыщелков затылочной кости с сагиттальной плоскости, описание которых приведено (Небожин А.И., Андреева Т.Е., Рома-

нов Р.Р., 1996), удается получить изображений краниовертебрального перехода.

По изображениям этого перехода была оценена соразмерность и симметрич-

ность мыщелков затылочной кости, измерены величины угла ориентации су-

ставных площадок мыщелков затылочной кости к медианной сагиттальной оси с каждой стороны. Сагиттальная ось рассматривалась нами как линия пересе-

чения сагиттальной и горизонтальной плоскости. За горизонтальную плоскость мы принимали плоскость, которая проходит через середину суставной щели между мыщелками затылочной кости и суставными поверхностями атланта.

Результатом измерений стало выявление асимметрии кондилярного и са-

гиттального углов, как проявления нарушений суставного тропизма, и послу-

живших основой оценки положений мыщелков затылочной кости.

Затылочная шпора (при ее существовании), как рентгеноморфологиче-

ский признак, четко идентифицируется на рентгеновских снимках черепа и шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Известно, что в местах при-

крепления связок при чрезмерном повышении тонуса мышц шеи возникает как морфологическая адаптация, которая проявляется как гипертрофия protuberantia occipitalis externa (затылочная шпора) (Раубер А., 1905; Albrecht P., 1884; Kalenscher J., 1893; Czorny A; et al. 1995). Следовательно, мы вправе ожидать,

что затылочная шпора возникает реже у больных ШОХ, чем у больных с ФБМН, в связи с тем, что у них чаще повышается тонус мышц шеи в кранио-

вертебральном переходе.

117

У пациентов с ФБМН, ШОХ и здоровых лиц для выявления индивиду-

альных характеристик нами проведено рентгенологическое исследование про-

странственной ориентации суставных площадок мыщелков затылочной кости.

Для этого измерены углы асимметрии кондилярного и сагиттального углов между правыми и левыми мыщелками затылочной кости, отмечали развитие анатомических образований от protuberantia occipitalis externa до формирования затылочной шпоры.

Краниометрические характеристики обследованных лиц по результатам рентгенограмм сопоставили с аналогичными характеристиками измерения ана-

томических препаратов, т.е. черепов. В современных условиях измерение кон-

дилярного угла на черепах технически затруднительно. Это обусловлено отсут-

ствием соответствующего оборудования и методического обеспечения. Были обследованы и измерены 197 черепов из запасников лаборатории и "кабинета музея антропологии им. В.П. Алексеева" отдела антропологии Института этно-

логии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН.

Результаты проведенных измерений краниометрических характеристик обследованных лиц и анатомических препаратов по асимметрии кондилярного и сагиттального углов и наличию затылочной шпоры приведены в таблице 4.1.

Таблица 4.1 Краниометрические характеристики обследованных лиц и черепов по кондилярному и сагиттальному углу и наличию затылочной шпоры.

У пациентов с ФБМН величина асимметрии сагиттального угла варьиро-

вала от 00 до 120, медиана соответствовала 60, а мода 70, у 27 (32,9%) пациентов

118

сагиттальный угол превысил 60. У пациентов с ШОХ величина асимметрии са-

гиттального угла варьировала от 00 до 70, медиана соответствовала 2,50, а мода

30, у 2 (5,3%) пациентов сагиттальный угол превысил 60 . У здоровых лиц вели-

чина асимметрии сагиттального угла варьировала от 00 до 60, медиана соответ-

ствовала 20, мода 20, лиц, у которых сагиттальный угол превысил 60 – не было.

У нативных черепов величина асимметрии сагиттального угла варьировала от

00 до 190, медиана соответствовала 20, мода 20, у 10 (5,3%) черепов сагитталь-

ный угол был более 60.

У пациентов с ФБМН величина асимметрии кондилярного угла варьиро-

вала от 00 до 160, Ме=60, а Мо=70, у 37 (33,0%) пациентов сагиттальный угол превысил 60. У пациентов с ШОХ величина асимметрии кондилярного угла ва-

рьировала от 00 до 80, Ме=20, Мо=20, у 2 (4,9%) пациентов сагиттальный угол превысил 60. У здоровых лиц величина асимметрии кондилярного угла варьи-

ровала от 00 до 70, Ме=20, Мо=20, у 1 (34,5%) сагиттальный угол превысил 60.

Затылочную шпору у пациентов с ФБМН идентифицировали в 30,7%, при ШОХ – у 15,7%, у здоровых лиц – у 14,9%. На нативных черепах шпору зареги-

стрировали в 15,2% наблюдений.

Не исключено, что на функционирование шейного отдела позвоночника,

распределение статических и кинетических нагрузок между ПДС шейного от-

дела и, как следствие, возникновение в позвоночных двигательных сегментах преимущественно в виде биомеханических нарушений, или преимущественно в виде дегенеративно-дистрофических изменений влияет величина асимметрии кондилярного и сагиттального углов между правыми и левыми мыщелками за-

тылочной кости. Углы асимметрии сагиттального и кондилярного угла у боль-

ных с ФБМН, ШОХ, здоровых лиц и черепов по отражены на диаграмме 4.3.

Величина углов асимметрии кондилярного и сагиттального между пра-

выми и левыми мыщелками затылочной кости у больных с ФБМН, ШОХ, здо-

ровых лиц и черепов существенно отличается. У больных с ФБМН параметры как сагиттального, так и кондилярного угла на графике заметно смещаются вправо, в сторону увеличения значений асимметрии. У больных ШОХ и здоро-

119

вых лиц, хотя значения асимметрии близки к аналогичным параметрам у чере-

пов, но тоже на графике смещены вправо.

Диаграмма 4.3 Распределение обследованных лиц и черепов по асимметрии сагиттального и кондилярного угла (в долях) с использованием сглаживания по средним арифметическим

У больных ШОХ на обеих графиках в зоне правого хвоста в сегменте от

5,50 до 7,50 зарегистрировано увеличение частоты выявленных асимметрий, что вероятно характеризует ту часть больных ШОХ, у которой при обследовании были определены не только дегенеративно-дистрофические изменения, но и сопутствующие им ФБ.

У нативных черепов значение моды величины углов асимметрии конди-

лярного и сагиттального между правыми и левыми мыщелками затылочной ко-

сти смещено вправо, по отношению к значениям моды других обследованных групп. Такое смещение характерно лишь при таких условиях, при которых в группу нативных черепов вошли жившие люди, со всеми возможными вариан-

120

тами развития краниовертебрального перехода, а не только лица, у которых были проявления ФБМН, ШОХ.

В случае, асимметрии кондилярного или сагиттального угла между пра-

выми и левыми мыщелками затылочной кости, находящейся в диапазоне близ-

ком к 4-50 вероятность смешения клинических проявлений, обусловленных ФБМН и ШОХ становится максимальной. В этом случае эффективно проведе-

ние уточняющей дифференциальной диагностики как с использованием ману-

ального тестирования и рентгенографии в положении флексии и экстензии шейного отдела позвоночника и головы.

Таким образом, можно считать установленным, что для больных с ФБМН характерно развитие нарушений суставного тропизма в краниовертебральном переходе, которое проявляется увеличением угла асимметрии между правыми и левыми мыщелками затылочной кости, как к медианной вертикальной плоско-

сти, так и к медианной сагиттальной плоскости более 60, тогда как для больных ШОХ, так и здоровых лиц угловые различия между сторонами в основном со-

ставляют 20-30. Затылочную шпору у больных с ФБМН регистрировали почти в два раза чаще, чем у больных ШОХ и здоровых лиц. Аналогичные результаты получены при сравнении асимметрии правых и левых углов мыщелков заты-

лочной кости у больными с ФБМН по сравнению с нативными черепами. При сравнении эти же параметров у больных ШОХ, здоровых лиц и нативных чере-

пов существенных различий между группами нами не отмечено.

Рентгенологические исследования здоровых и больных ФБМН, ШОХ лиц показали, что возникновение и развитие патологического процесса проявляется последовательной сменой функциональных и морфологических изменений,

представляемых как определенные стадии его развития.

Поэтапность определяется первичным развитием фактически во всех слу-

чаях и проявляется изменением объемов и векторов движения в ПДС.

Поэтапность для больных с ФБМН заключается в первичном возникнове-

нии рентгенофункциональных изменений в ПДС в виде локальной миофикса-

ции, с последующим развитием компенсаторной гипермобильности. В даль-