диссертации / 75

41

значительным ограничением возможности обучения или труда;

3. дети-инвалиды.

Выявление нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у школьников проводилось в соответствии с Федеральным протоколом оказания первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных учреждениях «Скрининг-обследование обучающихся в образовательных организациях» (Кучма В.Р. с соавт., 2014).

Нарушения осанки выявлялись визуальным методом с использованием модифицированного теста Е. Рутковской (Польша). Оценка состояния осанки проводилась с учетом типичных возрастных особенностей физиологической осанки у детей и подростков. Оценка состояния костно-мышечной системы у школьников требует не только статического, но и динамического исследования

(стоя и при ходьбе). Исследование проводилось в положении стоя (обследуемый раздет до трусов), в естественной, привычной для ребенка позе, руки вдоль туловища. При осмотре давался ответ на 10 вопросов теста, подчеркивая «ДА» или «НЕТ» в тестовой карте каждого ребенка (Приложение 1).

Порядок осмотра:

1.Осмотр в фас – определяется форма ног (нормальная, Х- или О-образная),

положение головы, шеи, симметрия плеч, равенство треугольников талии.

2.Осмотр сбоку – определяется форма грудной клетки, выступание живота,

лопаток, форма спины.

3.Осмотр спины определяется симметрия углов лопаток, равенство треугольников талии, форма позвоночника, форма ног (нормальная, Х- или О-

образная), ось пяток (нормальная или вальгусная).

4.В конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов для выявления нарушений походки.

Оценка осанки проводится по следующим градациям:

1.нормальная осанка – отрицательные ответы на все вопросы,

2.незначительные нарушения осанки – положительные ответы на один или несколько вопросов 3, 5, 6 и 7,

42

3. выраженные нарушения осанки – положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9 и 10.

Для оценки состояния позвоночника использовался тест для визуального выявления истинного сколиоза в соответствии с методикой Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определялось асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр производился в двух положениях: сзади и спереди.

Для выявления продольного плоскостопия использовался метод плантографии. Для массовых обследований детских коллективов наиболее удобна оценка плантограммы по методу В.А. Яралова-Яралянца с соавт. Заключение о состоянии свода стопы делается на основании анализа положения двух линий проведенных на отпечатке. Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца. Если контур отпечатка стопы в серединной части не перекрывает эти линии – стопа нормальная; если первая линия внутри отпечатка – стопа уплощена и если обе линии расположены внутри отпечатка стопы – стопа плоская.

У подростков оценивался тип телосложения. Конституциональный тип

(телосложение) был диагностирован по схеме В.Г. Штефко и А.Д. Островского

(1929) в модификации С.С. Дарской (1975). Визуально на основе развития мускулатуры, костного скелета, подкожно-жировой клетчатки, формы грудной клетки, живота, спины, ног выделяют дигестивный, торакальный, мышечный,

астеноидный и неопределенный типы Астеноидный тип характеризуется узким телосложением, плоской грудной

клеткой, небольшим животом, слабым развитием мускулатуры и жироотложения,

острым эпигастральным углом; ноги N-, О- или Х-образные.

43

Торакальный тип также относительно узкосложенный, с сильным развитием грудной клетки (цилиндрической формы) преимущественно в длину,

небольшим животом, средним развитием мускулатуры, часто пониженным жироотложением, острым эпигастральным углом, N-, О- или Х-образными ногами.

Мышечный тип характеризуется более ширококостным сложением,

равномерным развитием грудной клетки в длину и ширину (цилиндрической формы), грушевидной формой живота, обращенной основанием вверх, средним или повышенным развитием мускулатуры и жироотложением. Эпигастральный угол прямой, ноги N- или О-образной формы.

Дигестивный тип – также в основном ширококостный тип, с короткой,

расширенной книзу грудной клеткой (конической формы), крупным,

относительно большим животом, эпигастральным углом прямым или тупым, Х-

образными ногами.

Для диагностирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

(СДВГ) у младших школьников использовался вопросник для учителей и родителей. Родителям предлагалась анкета, включающая 14 вопросов о поведении ребѐнка в дома. Педагоги заполняли анкету с 10 вопросами, отражающими особенности поведения ребѐнка в школе. При совпадении мнений родителей и учителей о наличии у школьника трудностей в поведении и обучении,

проявляющихся как дома, так и в школе делалось заключение, что у ребѐнка имеется СДВГ (Кучма В.Р., Платонова А.Г., 1997) (Приложение 2).

Психо-эмоциональный статус детей 8-и летнего возраста оценивался по методу Люшера.

Теория восприятия цвета имеет свою историю (теория трех основных цветов Юнга-Гельмгольца, теория многоцветового восприятия Хартриджа и др.).

Важная роль изучения цветовой перцепции как сопряженного психологического и физиологического процесса подчеркивалась многими исследователями (Ю.Ф.

Поляков, А.М. Иваницкий и др.). Метод цветовых выборов лишен

44

транскультуральных аспектов и не провоцирует (в отличие от большинства других – вербальных и невербальных) реакций защитного характера.

Методика выявляет не только осознанное, субъективное отношение обследуемого к цветовым эталонам, но также неосознанные реакции на них, что позволяет считать метод глубинным, проективным (Л.Н. Собчик, 1990).

Неосознанные реакции отражают состояние диэнцефальных структур мозга,

симпатико-парасимпатические характеристики, связанные с функцией гипофиза,

именно они влияют на фон настроения, общую психическую активность,

побудительную силу мотивационной сферы, напряженность потребностей.

Методика позволяет выявить порог восприимчивости зрительного анализатора испытуемого, который обусловлен преобладанием трофотропных или эрготропных тенденций в рамках вегетативного баланса.

Использование теста Люшера в настоящем исследовании обусловлено его удобством и простотой, способностью выявить наиболее непосредственные,

глубинные проявления индивидуально-личностных свойств, а также эмоционально-характерологический базис личности. Этот метод особенно наглядно демонстрирует связь конституционально заложенных свойств с типом реагирования на средовые воздействия, степень подвластности или сопротивления этим воздействиям с помощью свойственных данному индивиду способов защиты.

Обследование проходит следующим образом: испытуемому предлагается выбрать из представленных ему на экране монитора эталонов «самый приятный» цвет, не соотнося его ни с представлениями об одежде (идет ли к лицу), ни с обивкой мебели, ни с чем-либо другим, только сообразуясь с тем, насколько этот цвет предпочитаем в сравнении с другими при данном выборе и в данный момент.

Выбранный цвет автоматически убирается, его номер фиксируется. Далее испытуемый снова выбирает «приятный» цвет, пока не останутся четыре эталона.

Следующим этапом является выбор «неприятного» цвета. Затем тестирование повторяют. Функция цвета, отражающая субъективное отношение испытуемого к

45

выбранным цветам определяется следующим образом: явное предпочтение,

предпочтение, неприятие, безразличие.

По результатам проведенного исследования компьютер выдает следующие показатели: фактор тревожности, фактор активности, фактор работоспособности,

показатель вегетативного тонуса. В цветовом предпочтении отражается устойчивый компонент психофизиологического состояния, по которому можно оценить степень адаптации ребенка к новым условиям, в том числе при поступлении в школу.

Для оценки психо-эмоционального статуса подростков 12-ти лет использовалась шкала явной тревожности в адаптации А.М. Прихожан, которая рекомендована для данной возрастной группы (Баранов А.А., Кучма В.Р.,

Сухарева Л.М., 2008).

Шкала явной тревожности для детей (The Children’s Form of Manifest Anxiety Scale – CMAS) предназначена для выявления тревожности как относительно устойчивого образования у детей 8-12 лет. Данная методика содержит 53 вопроса, 42 из которых направлены на выявление хронических тревожных реакций у детей, а 11 вопросов контрольной шкалы позволяют выявить тенденцию испытуемого давать социально одобряемые ответы. На основании интерпретации полученных ответов делается вывод об уровне тревожности испытуемого (Полякова Л.А, Рыбалко Е.Ф., 2002).

В литературе для измерения и оценки «уровня здоровья» часто используются представления и понятия теории адаптации (Баевский Р.М., 1989,

Макаренко Ю.А., 1989, Берсенева А.П., 1991, Ямпольская Ю.А. с соавт., 1997,

Агаджанян Н.А. с соавт., 2001). С этой позиции здоровье человека оценивают степенью адаптированности организма к окружающей среде. В основу выбора критериев, обеспечивающих адаптационные возможности организма, положена концепция о сердечно-сосудистой системе как индикаторе общих приспособительных реакций организма и об антропометрических признаках как показателях его дееспособности (Баевский Р.М., 1979).

46

Для оценки функционального состояния организма, определения «уровня здоровья» использовался метод скрининг-диагностики адаптационного потенциала по шкалам, модифицированным для детей и подростков (Ямпольская Ю.А. с соавт., 1997, Ямпольская Ю.А. , 2004). Этот метод основан на кардиально-

гемодинамических и структурно-метаболических характеристиках: частоте пульса, артериальном давлении, длине тела, массе тела, сведенных вместе с данными возраста и пола в уравнение множественной регрессии. Уравнение описывает связь этих параметров следующим образом:

Pа.п. = -0,273 + 0,011хPч.п. + 0,014хPс.а.д. + 0,008хPд.а.д. + 0,014хPв + 0,009хPм.т.

– 0,009хPд.т. + 0,004хPп , где

Pа.п. – адаптационный потенциал (в баллах), Pч.п. – частота пульса (в абс.

значениях), Pс.а.д. – систолическое артериальное давление пульса (в абс.

значениях), Pд.а.д. – диастолическое артериальное давление пульса (в абс.

значениях), Pв – возраст (в годах), Pм.т. – масса тела (в абс. значениях), Pд.т. – длина тела (в абс. значениях), Pп – пол (в условных единицах: м – 1, ж – 2).

Полученные данные сравнивались со «Шкалой скрининг-оценки адаптационного потенциала в детском и подростковом возрасте (в баллах)». На основании шкалы определялся «уровень здоровья». 1-й «уровень здоровья» соответствует «норме», состоянию удовлетворительной адаптации к условиям среды, функциональному оптимуму. 2-й уровень свидетельствует о мобилизации функционального резерва детского организма, состоянии напряженности адаптационных механизмов, снижении функциональных возможностей организма, 3-й уровень отражает рассогласование отдельных элементов функционирования, состояние неудовлетворительной адаптации, значительное снижение функциональных возможностей. 4-й «уровень здоровья» соответствует состоянию предболезни, срыву адаптации, резкому снижению функциональных возможностей, нарушению гомеостаза (Ананьева Н.А., 1997).

Как маркер адаптации ребенка к условиям жизнедеятельности использовался показатель содержания свободного кортизола в слюне (Cieslak T. et al., 2003, Groschl M. et al., 2003, Westermann J. et al., 2004), полученный методом

48

формирования отклонений в состоянии здоровья и заболеваний у детей» и анкета,

которую заполняли родители (Приложение 3).

Условия воспитания и обучения школьников в 12 образовательных организациях изучались в ходе санитарно-гигиенического обследования объектов.

Анализ результатов обследования проводился в соответствии с рекомендациями методического пособия «Комплексная оценка воспитания и обучения детей и подростков в образовательном учреждении» (Сухарев А.Г., Каневская Л.Я., 2001)

и на основании методических подходов, разработанных В.Р. Кучмой и О.Ю.

Милушкиной (2004, 2013).

Гигиеническая оценка проводилась по 11 факторам, включающим от 5 до 14

показателей (всего 105) с выявлением трех значений: соответствие показателя требованиям санитарных правил (1 балл), нарушения, которые могут быть исправлены за короткий срок и/или не оптимальные для данного контингента (2

балла), несоответствие требованиям санитарных правил (3 балла).

Итоговая сумма баллов является интегральным показателем санитарно-

эпидемиологического благополучия в учреждении и учитывается при распределении учреждений по группам СЭБ. К I группе санитарно-

эпидемиологического благополучия мы относим учреждения, набравшие 136

баллов и не имеющие ни по одному из показателей оценки 3; ко II группе СЭБ – учреждения, получившие 137-210 баллов и не более 30% оценок 3; III группа СЭБ

– учреждения, в которых более 30% показателей не соответствуют санитарным требованиям.

Представленная схема оценки позволяет определить количественные характеристики каждого объекта и использовать их при установлении корреляционных связей с другими показателями.

Анализ экологических факторов проводился на основании данных государственного природоохранного бюджетного учреждения

«Мосэкомониторинг» Департамента природопользования и охраны окружающей среды города Москвы (URL: http://www.mosecom.ru/ (Дата обращения 12.05.2010).

Информация об уровне загрязнения атмосферного воздуха регистрируется на 30-

50

2-й этап: Анализ динамики физического развития детей и подростков г.

Москвы.

В ходе выполнения второго этапа исследования изучалась динамика основных антропометрических показателей детей и подростков от 1 к 11 классу.

Кроме того, был проведен сравнительный анализ физического и биологического развития современных московских школьников и их сверстников 1960-х и 1980-х

годов. Для решения поставленной задачи были отобраны только дети и подростки коренных национальностей московского региона, постоянно проживающие в мегаполисе Москва (русские, белорусы, украинцы, евреи, татары, а также дети от смешанных браков этих национальностей).

В начале обследования определялся точный календарный возраст каждого ребенка, на основании которого ребенок относился к определенной возрастной группе в соответствии с принятой в медицинской практике методикой (например,

к группе 7-летних относят детей в возрасте от 6 лет 6 мес. до 7 лет 5 мес. 29 дней).

Физическое развитие детей изучалось по унифицированной антропометрической методике с использованием стандартного инструментария

(Баранов А.А., Кучма В.Р., 1999, Федеральный протокол оказания первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных учреждениях «Скрининг-обследование обучающихся в образовательных организациях», 2014).

Изучались показатели физического развития (масса и длина тела, длина верхнего отрезка, туловища и ноги, плечевой диаметр, поперечный и сагиттальный диаметры грудной клетки, диаметр таза, окружности грудной клетки, талии и бедер, толщина жировых складок лопатки, плеча, талии и живота), также анализировались соматоскопические показатели (оценка степени полового созревания и состояние опорно-двигательного аппарата).

Длина тела измерялась при помощи металлического складного антропометра. Обследуемый стоит по стойке «смирно», правым плечом к исследователю, антропометр располагается спереди строго вертикально, голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний