диссертации / 64

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Серебрякова Елена Николаевна

Состояние системы эритрона у новорожденных с синдромом полиорганной

недостаточности

14.01.08 – педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Волосников Дмитрий Кириллович

Челябинск – 2014

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

2.1Характеристика обследованных новорожденных………….…...........…............62

2.2Условия пребывания, лабораторные и инструментальные методы исследования, лечебные мероприятия…………………..….…..................................65

2.3Методы исследования системы эритрона…………………..………...................67

2.4Статистическая обработка……………………………………………………......71

Глава 3. АНАЛИЗ ДАННЫХ АНАМНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ,

ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ, ЛЕЧЕБНЫХ

МЕРОПРИЯТИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ

3.4.5 Тяжесть состояния в раннем неонатальном периоде, длительность синдрома

3.4.6 Анализ летальных исходов и особенности течения синдрома полиорганной

Глава 4. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ЭРИТРОНА У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ИСХОДА………………………………………...130

4.1.1 Динамика уровня гематокрита, гемоглобина и эритроцитов у новорожденных

4

4.1.2 Динамика эритроцитарных индексов у новорожденных с синдромом

4.2Особенности синтеза фетального гемоглобина у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности...........…………………………..................………147

4.3Морфология эритроцитов и физико-химические свойства эритроцитарных мембран у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности……………………………………………………………………..150

5

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………......217

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………...……...................220

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..………......223

6

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является основной причиной смерти пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии

(А.П. Зильбер, 2006; A.E. Baue, 2006; P.S. Barie et al, 2008). Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от СПОН имеют место у новорожденных детей (Ю.С. Александрович и др., 2012; Bestati et al, 2010; Faa et al, 2012; M. Thyoka et al, 2012). Недоношенные дети в большей степени предрасположены к развитию СПОН, чем доношенные (Александрович Ю.С. и

др., 2009; J.L. Wynn, H.R. Wong H.R., 2010; J.Y. Liu et al, 2011). Несмотря на большое количество проведенных исследований и значительные достижения в понимании СПОН на молекулярном и клеточном уровне, патогенез СПОН до настоящего времени остается до конца не изученным (N. Mongardon et al, 2009; D.E. Fry, 2012). СПОН является одной из самых актуальных проблем в неонатологии (Н.П. Шабалов, 2004; К.В. Пшениснов, 2009; Ю.С. Александрович и др., 2012; P. Shah et al, 2004; J. Liu et al, 2010; J.X. Liu et al, 2011; Faa et al, 2012).

Оценка тяжести СПОН с использованием специально разработанных шкал широко применяется при изучении проблемы СПОН (J.L. Vincent, 2006; N. Bestati et al, 2010). Шкала NEOMOD считается объективным инструментом оценки тяжести СПОН у новорожденных (J. Janota et al, 2001; 2004; 2008; M. Cetinkaya et al, 2012).

В настоящее время основными звеньями патогенеза СПОН считают системный воспалительный ответ, нарушение микроциркуляции и оксидативный стресс (Мороз В.В. и др., 2012; C.J. Kirkpatrick, S. Gando, 2010; B. Von Dessauer,

7

2011). Важным фактором, способствующим нарушению микроциркуляции,

является нарушение деформируемости эритроцитов (Л.В. Герасимов и др., 2010;

T. Gustot, 2011). Разрушение эритроцитов способствует интенсификации оксидативного стресса, так как свободный гемоглобин является сильным окислителем (Ю.П. Орлов, 2008; И.В. Мальцева и др., 2011; Ю.П. Орлов и др.,

2012; S. Tsuchihashi et al, 2004; K. Saukkonen et al, 2010). В то же время, обладая мощной системой антиоксидантных ферментов, эритроциты способны связывать активные формы кислорода, продуцируемые полиморфноядерными лейкоцитами,

снижая интенсивность оксидативного стресса и, тем самым, системного воспалительного ответа (R.S Richards et al, 1998; R. Bracci et al, 2002). Данные современных методов исследования морфологии и функции эритроцитов в настоящее время используются как диагностические маркеры гематологических нарушений при различных патологических состояниях (M. Buttarello, M. Plebani 2008; C. Briggs, 2009). Изучение клинической значимости различных параметров cистемы эритрона, получаемых с помощью современных методов исследования,

позволяющих быстро извлекать необходимую информацию с использованием небольшого объема крови, особенно актуально в неонатологии (Н.А. Маянский и соавт., 2012; J. Tritipsombut et al, 2008; R.D. Christensen, E. Henry, 2010).

Особенности функционирования системы эритрона у новорожденных в условиях патологии до конца не изучены (R.G. Strauss, 2010). Отдельные работы, в которых изучалось функциональное состояние эритроцитов у новорожденных с различной патологией (В.В. Эстрин и соавт., 1993; Е.Е. Дубинина и соавт. 1997; Г.Е. Стоцкая и соавт., 2010; J. Szemraj et al, 2005; V. Cholevas et al, 2008), не позволяют сформировать целостное представление о состоянии системы эритрона у новорожденных в условиях системного воспалительного ответа. Работ,

касающихся изучения состояния системы эритрона у новорожденных с СПОН и использующих параметры системы эритрона в качестве маркеров, позволяющих уточнить прогноз и оптимизировать методы лечения СПОН у новорожденных, в

отечественной и зарубежной литературе нами не обнаружено. Изучение

8

особенностей функционирования системы эритрона у новорожденных с СПОН имеет существенное значение для расширения современных представлений о механизмах развития и совершенствовании методов диагностики и лечения СПОН в неонатологии, что и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

На основании изучения состояния системы эритрона уточнить патогенез синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных для оптимизации терапии и определения прогноза.

Задачи исследования

1.Провести анализ данных анамнеза, клинических проявлений, лабораторных и инструментальных данных, лечебных мероприятий у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

2.Изучить динамику показателей красной крови в неонатальном периоде у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

3.Изучить особенности синтеза фетального гемоглобина у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

4.Оценить морфологию эритроцитов и физико-химические свойства эритроцитарных мембран у новорожденных с синдромом полиорганной

9

недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

5.Выявить особенности эритропоэза у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от тяжести состояния и исхода.

6.Оценить информативность и клиническую значимость параметров системы эритрона при синдроме полиорганной недостаточности у новорожденных.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, использовании современных методов исследования и статистической обработки материала с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA – 8,0» (Stat Soft,

США), программного обеспечения «MedCalc» (MedCalc Software, Бельгия).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на

VII-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА

(Челябинск, 2009), областной научно-практической конференции, посвященной

65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицина П.Д. «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), I

Международной (VIII-й итоговой) научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2010), V Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», (Москва, 2010), VI (XV Всероссийской) Международной Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых (Москва, 2011),

на 2-ой Уральской школе молодых ученых «Современные нанотехнологии,

сканирующая зондовая микроскопия (Екатеринбург, 2011), II международной (IX-

10

й итоговой) научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА

(Челябинск, 2011), VI Междисциплинарной конференции по акушерству,

перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный»

(Санкт-Петербург, 2011), VII (XVI Всероссийской) Международной Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых (Москва, 2012), на VII

Международной конференции «Фундаментальные проблемы оптики» (Санкт-

Петербург, 2012), научно-практической конференции молодых ученых

«Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (Москва, 2013).

Личное участие автора состоит в планировании научной работы, наборе клинического материала, анализе отечественной и зарубежной научной литературы по теме исследования, анализе и интерпретации клинических,

лабораторных и инструментальных данных, статистической обработке, подготовке научных публикаций, написании и оформлении рукописи.

Научная новизна

Уточнены особенности системы эритрона у новорожденных с СПОН,

выявлены значительные различия в функциональном состоянии системы эритрона в зависимости от тяжести и исхода СПОН у новорожденных. Установлено, что у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН количество фетального гемоглобина в раннем неонатальном периоде увеличивается, а в позднем неонатальном периоде остается на более высоком, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, уровне, что свидетельствует о реактивации и персистировании синтеза фетального гемоглобина, является признаком активации стрессового эритропоэза и компенсаторной реакцией, облегчающей газообмен.

Впервые на основании проведения иммерсионной и атомно-силовой микроскопии эритроцитов установлено, что тяжесть и исход СПОН у