диссертации / 63

Storz (Германия) под эндотрахеальным наркозом с созданием карбоксипери-

тонеума 12-15 мм.рт.ст. При необходимости в брюшную полость устанавли-

вались дополнительные троакары и с помощью эндоскопических инструмен-

тов проводилась ревизия петель кишечника или исследование микроцирку-

ляции кишечника с помощью зонда лазерного флоуметра.

2.2.6. Компьютерная томография органов брюшной полости, КТ-

ангиография абдоминальной аорты и ее ветвей.

Компьютерную томографию органов брюшной полости провели у 44

пациентов (27,0%) на мультиспиральном компьютерном томографе Brillians

СТ фирмы Phillips (Нидерланды) с диапазоном сканирования от диафрагмы до уровня лобкового сочленения, коллимацией рентгеновского излучения

0,625, питч 1,172 и толщиной реконструкции 2 мм. Протокол включал полу-

чение топограммы в аксиальной проекции и исследование с болюсным кон-

трастным усилением.

КТ–ангиография (7 больных или 4,3%) выполнялась после внутривен-

ного болюсного введения неионного контрастного вещества Омнипак 350-

100 мл автоматическим инжектором, присоединенного к кубитальному или центральному катетеру, со скоростью введения контрастного препарата 4

мл/секунду, в объеме 80-100 мл. Задержка начала сканирования устанавлива-

лась автоматически по программе Bolus tracking, с установкой триггера на нисходящей аорте на уровне купола диафрагмы. Сканирование начиналось на 5 секунде от достижения порогового значения плотности крови в аорте с задержкой дыхания 5 секунд. Анализ изображения проходил на рабочей станции EBW фирмы Philips в аксиальной, коронарной и саггитальной про-

екциях с шириной окна 360/60, с использованием центра ротации, построе-

нием многоплоскостных реформаций и объемной 3D реконструкцией.

2.2.7. Микробиологическое исследование.

Посевы крови брались из периферической вены до операции, интрао-

61

перационно из брыжеечной вены, а также в послеоперационном периоде ежедневно в течение 7 послеоперационных суток. Всего выполнено 34 мик-

робиологических исследований с применением сред “Bact/ALERT” ® FA

(Франция) для аэробной и анаэробной флор.

2.2.8. D-димеры.

Концентрацию D-димеров определяли у 46 (28,2%) пациентов с ОНМзК и у 25 больных при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения при помощи количественного иммунотурбидиметрического метода на анализаторе “Sysmex CA 1500”, реагентами фирмы “Siemens”

(Германия). Метод основан на способности частиц латекса, покрытых моно-

клональными антителами DD5 к продуктам дегидратации фибрина (D-

димеры), агглютинировать при смешивании с плазмой крови, содержащей D-

димеры даже в минимальной концентрации.

2.2.9. Оценка нутритивного статуса пациента.

Нутритивный статус пациентов, перенесших ОРК, оценивали с помо-

щью прогностического индекса гипотрофии (ПИГ) [31], рассчитываемого по формуле:

ПИГ (%) = 140 – 1,5 (А) – 1 (ОП) – 0,5 (КЖСТ) – 20 (Л), где А – альбумин сыворотки крови (г/л), ОП – окружность плеча (см),

КЖСТ – кожно-жировая складка под трицепсом (мм), Л – абсолютное число лимфоциты крови (тысяча в 1 мкл).

Показатели ПИГ от 0 до 20% характеризовали нормальный статус пи-

тания, от 21 до 30% гипотрофию I (легкой) степени, от 31 до 40% гипотро-

фию II (средней тяжести) и более 40% как гипотрофию III (тяжелая) степени.

Нутритивный статус пациентов оценивался перед переводом из реанимаци-

онного отделения, перед выпиской из стационара, а также в отдаленном пе-

риоде в свете оценки отдаленных результатов лечения данной группы боль-

ных.

62

2.2.10. Морфологическое исследование кишечника

Морфологическому исследованию подвергался кишечник, резециро-

ванный у 103 (63,2%) пациентов, особое внимание уделялось краям резекции кишки с целью морфологического подтверждения их жизнеспособности или нежизнеспособности. Окраску материала осуществляли гематоксилин-

эозином и покрофуксином по Ван-Гизону, увеличение 200. Материалы ис-

следовали при помощи светооптических микроскопов Leica DMLS и Leica DM 1000, а также с помощью полляризационного микроскопа Leica DM 2000.

2.2.11. Экстракорпоральные методы детоксикации.

Экстракорпоральная детоксикация (сеансы высокообъемной вено-

венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации) проводилась в непрерыв-

ном режиме на аппарате “Prismaflex” (Gambro-Hospal) в режиме постдилю-

ции с использованием бикарбонатных растворов Prismasol 4 (Gambro-Hospal).

Фильтр HF 1400. Под непрерывным режимом понимали продолжительность процедуры более 12 часов в сутки (в большинстве случаев – круглосуточно).

Всем пациентам (n=7 или 4,3%) за расчетную дозу принималась так называе-

вая “септическая”, которая составляла в среднем 45 мл/кг/час.

2.3. Методы статистической обработки

Статистический анализ проведен при помощи пакета программ Microsoft Office Excel с выявлением достоверности различий при помощи кри-

терия Стьюдента или критерия согласия χ2. Однофакторный и многофактор-

ный дисперсионный анализ данных с целью выявления независимых предик-

торов летальности у пациентов с ОНМзК выполнен с использованием про-

граммы IBM SPSS 18 for Windows (SPSS Inc., USA).

63

Решая поставленные задачи, в процессе выполнения данной работы мы разделили всех 163 оперированных больных на две группы: контрольную и основную. Принципом разделения больных на группы стало начало приме-

нения разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с ост-

рой интестинальной ишемией.

Контрольная группа (n=61, с 2007 по 2009 гг.) и основная группа

(n=102, с 2010 по 2013 гг.) по возрасту, полу, количеству сопутствующих за-

болеваний, причине острой окклюзии ВБА, объему и характеру выполненно-

го оперативного пособия были сопоставимы между собой (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительные характеристики контрольной и основной групп пациентов.

64

Глава 3.

Диагностика, хирургическая тактика и результаты лечения

острого нарушения мезентериального кровообращения в

контрольной группе пациентов.

Контрольную группу составили 63 пациента, проходивших лечение в

2007 – 2009 годах.

3.1. Диагностика и лечение острого нарушения мезентериального

кровообращения в контрольной группе.

В этой группе лечебно-диагностический алгоритм при ОНМзК был стандартен. При поступлении выполняли полноценный лабораторный ана-

лиз: общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор. Пациентам с не ясным диагнозом и отсутствием типичной клинической картины выполняли стандартную инструментальную диагно-

стику: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обзор-

ная рентгенография органов брюшной и грудной полости, ЭКГ), в обязатель-

ном порядке больной консультировался необходимыми специалистами (те-

рапевт, невролог) по поводу сопутствующей патологии.

В случае возникновения клинического подозрения на тромбоз или тромбоэмболию брыжеечных артерий, пациентам в обязательном порядке выполняли ангиографию брюшного отдела аорты и ее непарных висцераль-

ных ветвей. Когда диагноз оставался не ясен, и подозрение на ОНМзК не возникало, т.е. исключалось другое ургентное хирургическое заболевание ор-

ганов брюшной полости, выполняли видеолапароскопию.

Видеолапароскопическое исследование в контрольной группе осущест-

влено у 34 (55,7%) пациентов. Диагноз ОНМзК установлен был в 28 (82,4%)

случаях, исключен у 6 (17,6%) из 34 больных. Частота встречаемости различ-

ных эндоскопических признаков острого нарушения брыжеечного кровооб-

65

ращения представлена на рисунке 6.

Рисунок 6. Частота встречаемости эндоскопических признаков острого нарушения брыжеечного кровообращения

Наиболее часто встречался серозно-геморрагический выпот (32,4% или

11 из 34 больных), выявленный у трети пациентов (рис. 7), реже серозный

(11,8% или 4 пациента), бурый (8,8% или 3 больных) и гнойный (2,9% или 1

больных). В остальных 2 случаях описание характера выпота отсутствовало.

Рисунок 7.

Некротизированная петля под-

вздошной кишки с серозно-

геморрагическим выпотом в латеральном канале

Фибрин обнаружен у 7 (20,6%) пациентов (рис. 8), а изменение цвета тонкой и/или толстой кишки выявлено в 26 (76,5%) случаях.

66

Рисунок 8.

Налет фибрина на некротизированных и ишемизированных петлях тонкой кишки

Некротизированный кишечник черного цвета с пятнами грязно-

зеленого цвета (рис. 9) на стенке кишки диагностирован на видеолапароско-

пии у 12 пациентов (35,3%), у чуть меньшего количества больных (29,4% или

10 пациентов) цвет кишки был синюшно-багровый, а в 1 случае (2,9%) тон-

кая кишка имела бледно-серую окраску.

Рисунок 9.

Некротизированная сигмовидная кишка

Ослабление перистальтики кишечника обнаружено у 12 (35,3%) паци-

ентов, отсутствие перистальтики диагностировано в 3 (8,8%) случаях, у ос-

тальных 19 больных перистальтическая активность кишечника была нор-

мальной.

67

Сочетание 2 или 3 признаков ишемии и/или некроза кишечника имело место в большинстве случаев: изменения цвета кишечника с патологическим выпотом в брюшной полости встретилось у 24 больных (70,6%).

В группе пациентов (n=6), где при первичном видеолапароскопическом исследовании диагноз ОНМзК был исключен, далее, в ходе динамического наблюдения отмечена отрицательная динамика и эти пациенты оперированы уже в стадии некроза кишечника.

Анализируя причины диагностических ошибок при видеолапароско-

пии, мы выделили следующие:

1. Визуальное отсутствие внешних признаков ишемии и некроза кишечника: двое пациентов без внешних признаков деструктивного пораже-

ния кишечника и с отсутствием перистальтики тонкой кишки, оказались в стадии ишемии кишечника и оперированы в дальнейшем на фоне обширного некроза кишечника. Видеолапароскопия проводилась предположительно в стадии ишемии кишечника. Это явилось причиной задержки операции, кото-

рая в итоге была выполнена на фоне обширного некроза кишечника.

2.Неверная трактовка данных, полученных во время видеолапаро-

скопии: у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом и выраженны-

ми нарушениями в диете накануне поступления в больницу имелся бурый выпот в брюшной полости с пневматозом петель тонкой кишки, что было расценено как проявления острого деструктивного панкреатита (геморраги-

ческий панкреонекроз).

Таким образом, чувствительность видеолапароскопии, выполненной при подозрении на ОНМзК, по нашим данным составила 82,4%: диагноз при эндохирургическом исследовании установлен был правильно в 28 из 34 слу-

чаев.

68

Объем и характер оперативного пособия зависел от уровня поражения ВБА и объема поражения кишечника. В случае острой окклюзии устья и про-

ксимальных отделов ВБА, осложненной распространенным некрозом кишеч-

ника, первым этапом выполняли обструктивную резекцию некротизирован-

ного кишечника с последующим восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА – прямая или непрямая эмболили тромбэктомия из ВБА.

Границы жизнеспособности пораженного кишечника интраоперацион-

но определяли только на основании клинических данных: цвет кишечника,

наличие перистальтики кишечника и пульсация артерий брыжейки.

Программированная релапаротомия выполнялась у пациентов через 12-

48 часов после первичного вмешательства для оценки жизнеспособности ос-

тавшегося кишечника, а также ревизии зоны реконструкции ВБА. В случае жизнеспособности кишечника и проходимости ВБА формировали одноряд-

ный или двухрядный межкишечный анастомоз по типу “бок в бок”. Прогрес-

сирование гангрены кишечника в случае неадекватной субъективной оценки жизнеспособности кишечника на первой операции, но на фоне сохраненного магистрального кровотока по ВБА, диктовало необходимость в ререзекции некротизированного кишечника и формирования межкишечного анастомоза.

В случае продолженного некроза тонкой и/или толстой кишки на фоне рет-

ромбоза зоны реконструкции ВБА, пациенту также выполняли ререзекцию кишки, повторную тромбэктомию из ВБА и планировали программирован-

ную релапаротомию через 12 – 24 часа.

При острой тромботической/тромбоэмболической окклюзии дисталь-

ных сегментов ВБА или тромбоза ее интестинальных ветвей, осложненных сегментарным, необширным некрозом кишечника, выполняли изолирован-

ную резекцию кишечника, а вопрос о наложении первичного межкишечного анастомоза решали в индивидуальном порядке.

Отдельно были проанализирована частота выполнения обширных

(длина оставшейся тонкой кишки менее 200 см) и необширных резекций ки-

шечника. Среди 39 пациентов, перенесших кишечную резекцию, доля об-

69

ширных вмешательств составила 69,2% (27 пациента), соответственно сег-

ментарные или необширные резекции кишки выполнены в 30,8% (12 боль-

ных) случае (p=0,0001).

Доля изолированных тонкокишечных резекций в контрольной группе составила 31,7 % (13 пациентов), толстокишечных резекций – 9,8% (4 боль-

ных), а частота дополнения резекции тонкой кишки правосторонней гемико-

лэктомией – 58,5 % (24 больных). Двадцать пациентов с тотальным некрозом кишечника в вышеуказанный расчет не принимались, как пациенты, которым не выполнялась какая-либо резекция.

Итогом данной тактики лечения пациентов с острым нарушением бры-

жеечного кровообращения стали следующие результаты. В первую очередь в контрольной группе нас интересовала частота развития прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде в связи с неадек-

ватностью субъективной оценки его жизнеспособности. В соответствии с этой целью нами были проанализированы 41 пациент контрольной группы:

22 больных после комбинированных вмешательств, 17 пациентов после изо-

лированной резекции кишечника и 2 больных, которым была выполнена изо-

лированная тромбэктомия (n=1) и эмболэктомия (n=1) из ВБА.

Соответственно 20 пациентов с тотальным некротическим поражением кишечника, которым выполнялась только эксплоративная лапаротомия и ре-

визия органов брюшной полости, в анализ включены не были.

Частота выполнения программированных релапаротомий в контроль-

ной группе (n=41) в зависимости от вида оперативного вмешательства пред-

ставлена на рисунке 10.

70