диссертации / 56

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика

П.В. Сергеева медико-биологического факультета

На правах рукописи

СУКНОВАЛОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ЗАВИСИМОСТЬ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ОТ КОЛИЧЕСТВА И

СРОДСТВА ГЕСТАГЕННЫХ РЕЦЕПТОРОВ МОНОНУКЛЕАРОВ КРОВИ

К ПРОГЕСТЕРОНУ И ДИДРОГЕСТЕРОНУ У ПАЦИЕНТОК С

БЕСПЛОДИЕМ.

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

КАРЕВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

Москва 2014

4

Условные обозначения.

аГнРГ – агонист гонадотропин-релизинг гормона антГнРГ – антагонист гонадотропин-релизинг гормона БСА – бычий сывороточный альбумин БНГ – бесплодие неясного генеза

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии ГЧЭ – гормон чувствительный элемент ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида ИЛ – интерлейкины ИМТ – индекс массы тела

ИПФР – инсулиноподобный фактор роста ИПФРСП – инсулиноподобный фактор роста связывающих протеинов ИФН – интерферон КСФ – колониестимулирующий фактор

ЛГ – лютеонизирующий гормон

ЛИФ (LIF) – лейкемия - ингибирующий фактор ММ – молекулярная масса МНФ – мононуклеарная фракция

МНФК – мононуклеарная фракция клеток НГЭ – наружный генитальный эндометриоз

ПИБФ – прогестерониндуцированный блокирующий фактор ПМ – плазматическая мембрана ПП14 – плацентарный протеин с мм 14

ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЧЭ – прогестерон чувствительный элемент ПЭ – подсадка эмбриона

5

РНК – рибонуклеиновая кислота РП – рецептор прогестерона РЭ – рецептор эстрадиола

СГСЯ – синдром гиперстимуляции яичников СПКЯ – синдром поликистозных яичников

СЭФР (VEGF) – сосудисто-эндотелиальный фактор роста Тх1 – Т-хелпер 1

Тх2 – Т-хелпер 2

УЗИ – ультразвуковое исследование ФНО – фактор некроза опухолей ФРП – фактор роста плаценты

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХГ – хорионический гонадотропин ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

AF – транскрипционная активационная функциональная единица

COX-2 – циклооксигеназа 2

Е2 – эстрадиол 17 β

HLA – главный комплекс гистосовместимости

MCP-1 – моноцит - хемотаксический пептид 1

NC – клетки - натуральные киллеры

NLS – ядерные локализованные сигналы Р4 – прогестерон

TORCH – токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпес и другие

внутриутробные инфекции

6

Введение.

Бесплодный брак является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Отмечается постоянная тенденция к росту частоты трубных и трубно-перитонеальных форм бесплодия, доля которых составляет

20-40% в структуре причин женского бесплодия. У женщин с непроходимостью маточных труб единственным способом реализации генеративной функции является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

[12]. Однако эффективность этого метода не достаточно высока, составляет в среднем 32,3% [17, 108], при этом 30% из общего числа женщин понесших имплантацию сталкиваются с проблемой выкидышей и не вынашивания [1],

что диктует необходимость более глубокого изучения механизмов не только инициации, но и пролонгации гестации.

Главная задача программы ЭКО это беременность и рождение здорового ребенка. Данная задача осуществляется множеством действий, из которых основным является получение большого числа (10, 20) зрелых жизнеспособных ооцитов для дальнейшего оплодотворения их in vitro. Для этого проводят стимуляцию суперовуляции, воздействуя на процесс фолликулогенеза большими дозами экзогенных гонадотропинов [61].

Процесс имплантации эмбриона зависит от адекватного действия женских половых гормонов. Женские половые стероиды реализуют свою гормональную активность через рецепторы, относящиеся к суперсемейству ядерных рецепторов NR [11]. Эффективность гормональной терапии зависит от рецепторного статуса ткани-мишени. С одной стороны, уровень РЭ и РП

(РП/РЭ) в эндометрии перед подготовкой к имплантации влияет на эффективность переноса бластоцисты [5]. С другой стороны, ответная иммунная реакция организма матери на отцовские антигены эмбриона находится под контролем женских половых гормонов [18, 73]. Строго координированный гормональный контроль функции, как эндометрия, так и иммунокомпетентных клеток является абсолютно необходимым условием

7

успешной имплантации. В литературе представлены скудные данные о рецепции женских половых стероидов в эндометрии и отдельных фракциях клеток белой крови при имплантации [52, 88, 113, 114,]. Однако,

представленные данные весьма противоречивы, носят качественный и статичный характер. Следовательно, актуальным является динамический количественный анализ рецепции эстрадиола и прогестерона в клетках эндометрия и МНФК в предимплантационный период в зависимости от исхода ВРТ, а так же поиск возможности персонализованного подхода к назначению гормональной терапии с целью поддержания гестации наранних сроках и повышения эффективности ВРТ.

Цель исследования.

Изучение роли специфического связывания половых стероидов в эндометрии и мононуклеарах периферической крови пациенток в реализации программы ЭКО. Поиск фармако-биохимических критериев для персонализации гестагенной терапии у пациенток на ранних сроках беременности, включенных в программу ЭКО.

Задачи.

1.Определение уровня прогестерона и эстрадиола в плазме крови до начала стимуляции суперовуляции и в предимплантационный период у пациенток программы ЭКО.

2.Определение уровня цитозольных рецепторов прогестерона и эстрадиола радиолигандным методом в эндометрии до начала стимуляции суперовуляции у пациенток программы ЭКО в зависимости от ее успеха.

3.Определение уровня специфического связывания 3H-прогестерона и

3H-эстрадиола радиолигандным методом в мононуклеарной фракции клеток периферической крови пациенток, включенных в программу экстракорпорального оплодотворения в динамике.

8

4.Анализ специфического связывания 3H-прогестерона и 3H-

эстрадиола радиолигандным методом в мононуклеарной фракции клеток периферической крови на 21-23 день менструального цикла, у пациенток программы ЭКО в зависимости от ее успеха.

5. Анализ специфического связывания дидрогестерона в мононуклеарах периферической крови пациенток программы ЭКО.

Научная новизна.

Впервые была определена количественная составляющая рецепторного профиля МНФК у пациенток, участвующих в программе ЭКО.

Продемонстрирована тесная положительная корреляция между уровнем рецепторов прогестерона в мононуклеарной фракции клеток периферической крови и цитозоле эндометрия пациенток программы ЭКО.

Предложен способ позволяющий персонализировать гестагенную поддержку первого триместра беременности у пациенток программы ЭКО.

Практическая значимость работы.

Предложен новый способ прогнозирования наступления беременности в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в стандартном длинном протоколе стимуляции суперовуляции (патент на изобретение №2430379).

Предложен алгоритм введения пациенток в длинный протокол программы ЭКО, для повышения эффективности данной технологии,

основанный на малоинвазивном методе определения уровня рецепторов половых стероидов в МНФК.

9

Выявлены вариации специфического связывания дидрогестерона с МНФК, которые могут позволить индивидуализировать подбор препаратов гормональной терапии.

Внедрение полученных результатов исследования в практику.

Результаты исследования по повышению эффективности лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ, основанном на анализе специфического связывания прогестерона в мононуклеарной фракции периферической крови пациенток программы ЭКО, внедрены в практическую деятельность ЭКО КДО ГБУЗ ЦПСиР ДЗ, а так же используются в материалах лекций для студентов кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им.

академика П.В. Сергеева медико-биологического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на заседании совместной научно-практической конференции коллектива кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П.В. Сергеева ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, 07 марта 2012 года, протокол №

20.

10

Глава 1. Обзор литературы.

1.1Эпидемиология бесплодия, эффективность методов лечения.

Состояние репродуктивного здоровья населения России относится к

наиболее острым проблемам развития общества, в связи с этим снижение материнской и младенческой смертности, стабилизация численности народонаселения и улучшение в целом медико-демографической ситуации провозглашены приоритетными задачами государственной национальной политики России. Сохранение репродуктивного здоровья женщин и научное планирование семьи, предупреждение и лечение гинекологических заболеваний вошли в число важнейших направлений деятельности в сфере медицины [108].

Частота бесплодных браков в России превышает 20% что, по мнению экспертов ВОЗ, считается критическим уровнем [17, 19, 133,]. Способы решения проблемы бесплодия зависят от его типа, который определяется причинами его вызывающими.

Наиболее частой причиной бесплодия является полная или частичная непроходимость маточных труб, в результате перенесенных заболеваний органов малого таза. По частоте встречаемости данный тип стоит на первом месте и составляет 40-60% от общего числа существующих форм бесплодия

[133]. Практически единственным способом восстановления репродуктивной функции в этой ситуации являются методы вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ) – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), подсадка эмбриона (ПЭ) и интрацитоплазматическая (внутриклеточная) инъекция сперматозоида (ИКСИ). Однако эффективность экстракорпорального оплодотворения зависит как от успеха имплантации, так и от обеспечения пролонгирования гестации, и в среднем составляет 30-50% [1]. Программа ЭКО подразумевает прохождение женщиной определенных этапов,

включающих стимуляцию суперовуляции и получение большого числа