диссертации / 40

1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Семенова Наталия Александровна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДАУНА

Специальность – 14.01.08 Педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: профессор, д.м.н. Чубарова А.И.

Москва-2013

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….3

Глава 1. СИНДРОМ ДАУНА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1Характеристика синдрома, распространенность, генетика.……………..9

1.2Физическое развитие детей с синдромом Дауна......................................17

1.3Структура врожденных пороков развития при синдроме Дауна.……...19

1.4Структура ассоциированных с синдромом Дауна заболеваний.

Особенности проявления, диагностических и терапевтических подходов 22 1.5Дерматоглифика при синдроме Дауна…………………………………...37

Глава 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………..40

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1Физическое развития детей с синдромом Дауна. Перцентильные кривые роста, массы тела и окружности головы……………………………47

3.2Частота, клинические проявления, диагностика и лечение врожденных пороков развития у детей с синдромом Дауна…………………………..….53

3.3Ассоциированные с синдромом Дауна заболевания………………..…...62

3.4 Особенности психомоторного и речевого развития детей с синдромом Дауна. Неврологические аспекты……………………………………………73

3.5 Диагностические возможности дерматоглифики……………………….78

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….83

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………..100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...103

ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………...119

3

ВВЕДЕНИЕ

СПИСОК СОРАЩЕНИЙ

4

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Синдром Дауна (СД) (МКБ 10: Q90.0; OMIM: 190685) является одной из самых частых хромосомных аберраций, распространенность которой составляет 1:1000 новорожденных [Hook E.G, 1982]. Этот синдром характеризуется задержкой психомоторного и речевого развития, в сочетании с высокой частотой врожденных пороков, в том числе сердца, желудочно-кишечного тракта, а также повышенным риском возникновения ассоциированных с синдромом заболеваний, таких как гипотиреоз, целиакия

идругих.

Всоответствии с Приказом МЗ РФ от 28.12.2000 г.№ 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» в России, как и во многих других странах, всем беременным женщинам, независимо от их возраста, проводится пренатальный скрининг СД. Согласно результатам проведенных зарубежных исследований, такой скрининг не решает вопрос снижения частоты живорожденных с трисомией 21-й хромосомы [Irving C. и др., 2008].

Пренатальная ультразвуковая диагностика позволяет выявлять ВПР у плода и ставит вопрос о целесообразности пролонгирования беременности при данном ВПР. Таким образом, пренатальная диагностика влияет на число рожденных детей с СД имеющих тяжелые ВПР, и следовательно, на структуру врожденной патологии при СД в целом.

Для определения объема и сроков оказания необходимой диагностической, профилактической, терапевтической, в том числе специализированной помощи детям с трисомией 21-й хромосомы необходимо знание частоты, структуры и клинико-диагностических особенностей ассоциированной с синдромом патологии. Профилактика,

5

ранняя диагностика стертых форм этих заболеваний улучшит исход и сведет к минимуму вероятность развития осложнений, снизит экономические затраты на лечение этих осложнений.

Синдром Дауна является инвалидизирующим состоянием, однако большинство исследователей и специалистов, осуществляющих психолого-

педагогическую помощь таким детям, показывают высокую степень возможности социализации лиц с трисомией 21-й хромосомы, при условии своевременного адекватного лечения сопутствующей патологии, например,

гипотиреоза [Cunnif C.и др., 2001].

Значительный вклад в улучшение качества жизни и в повышение социальной адаптации лиц с трисомией 21-й хромосомы в зарубежных странах внесли специализированные медицинские профилактические руководства и рекомендации. Высокая социальная адаптация пациентов с СД в других странах повысила качество жизни этих людей и позволяет им быть самостоятельными, независимыми членами общества.

В настоящее время в нашей стране нет данных о распространенности трисомии 21-й хромосомы, поскольку СД является частью общего мониторинга всех изолированных и синдромальных форм ВПР. Нет современных обобщенных российских данных о частоте и структуре врожденных пороков развития и других заболеваний у этой категории населения. Остро стоит необходимость разработки руководств профилактического наблюдения за детьми с СД. Их разработка и внедрение критериев оценки совместно с рекомендациями профилактического наблюдения в работу педиатра улучшит качество жизни и повысит степень социальной адаптации детей с СД. Хорошее соматическое здоровье позволит ребенку с СД реализовать свой потенциал и стать активной частью общества.

6

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Оптимизировать оказание медицинской помощи детям с СД путем разработки критериев оценки состояния их здоровья и рекомендаций специализированного профилактического наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Оценить физическое развитие детей с СД в различные возрастные периоды и разработать таблицы и нормограммы антропометрических показателей для таких детей.

2.Определить частоту, структуру и клинико-диагностические особенности врожденных пороков развития и ассоциированной патологии у детей с трисомией 21-й хромосомы.

3.Разработать программу диагностики врожденных и ассоциированных с синдромом заболеваний, а также график профилактического наблюдения за детьми с СД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведен пересмотр частоты и структуры врожденных пороков развития у детей с СД в период после внедрения в нашей стране методов пренатальной диагностики. При этом число детей с трисомией 21-й

хромосомы, не имеющих врожденных пороков развития, составило 45,33%.

Врожденные пороки сердца выявлены у 45,51% новорожденных с СД, из которых наиболее часто встречается ДМПП (30,28%) и ООАВК (23,95%).

Диагностированы врожденные аномалии других органов и систем, в том числе желудочно-кишечного тракта (4,86%) и почек (20,65%).

Изучен спектр характерных для синдрома заболеваний, таких как патология щитовидной железы (50%), ортопедические нарушения (37%),

обструктивное апноэ во сне (34,82%), нарушения рефракции (33,52%) и др.

7

Исследованы особенности клинических проявлений этих заболеваний, их диагностики и лечения. Представлены рекомендации профилактического наблюдения за детьми с СД, адаптированные для нашей страны.

Впервые разработан методический материал для оценки физического развития детей с трисомией 21-й хромосомы.

Показано, что темпы роста детей с СД, находящихся на воспитании в семье, ниже в сравнении с темпами роста здоровых детей и несколько выше по сравнению с темпами роста детей с трисомией 21-й хромосомы США и Португалии.

Представлены показатели темпов психомоторного развития и сроков приобретения навыков у детей с трисомией 21-й хромосомы, находящихся на воспитании в семье.

Выявлен комплекс дерматоглифических особенностей, включающий преобладание ульнарных петель в пальцевом фенотипе, диссоциацию дермальной кожи, единственную сгибательную складку мизинца поперечные складки ладоней, характерных для СД, который может быть использован с целью улучшения диагностики синдрома у детей со «стертым» фенотипом и/или у недоношенных детей с еще не сформированными характерными фенотипическими признаками.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные о частоте, структуре, клинико-диагностических особенностях врожденных пороков развития и ассоциированных заболеваний у детей с СД легли в основу разработки рекомендаций специализированного профилактического наблюдения. Разработан и внедрен санитарно-

просветительский бюллетень в котором изложены результаты полученного исследования.

8

Представленные нормограммы антропометрических показателей для детей с трисомией 21-й хромосомы могут применяться педиатром,

кардиологом, эндокринологом и другими специалистами при оценке физического развития детей с СД.

Применение рекомендаций профилактического наблюдения позволит диагностировать ассоциированные с синдромом заболевания до развития необратимых последствий, проводить профилактику и лечение этих заболеваний у детей с СД, а также предотвратить появление вторичной задержки развития, обусловленной соматической патологией.

Специализированное медицинское наблюдение за детьми с трисомией

21-й хромосомы способно оптимизировать оказание медицинской помощи и повысить уровень соматического здоровья таких детей, что способствует их благополучному психомоторному и речевому развитию, а также успешному овладению социальными навыками. В свою очередь увеличится продолжительность жизни, а также улучшится качество жизни и уровень психолого-социальной адаптации детей с СД в России.

9

Глава 1.

СИНДРОМ ДАУНА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1Характеристика синдрома, распространенность, генетика

СД - наиболее частый, хорошо диагностируемый, и весьма изученный хромосомный синдром, вызванный наличием трех копий всей 21-й

хромосомы или ее части, включающей критический регион. Диагностика синдрома основывается на характерном фенотипе в сочетании с дефицитом интеллекта. Верифицируется диагноз цитогенетически.

Впервые синдром был описан в 1866 году Джоном Лангдоном Дауном у детей, рожденных от разных матерей, но имеющих схожие внешние черты,

как «умственная отсталость у пациентов с высокой чувствительностью к инфекциям и низкой продолжительностью жизни» [40]. Уже тогда были отмечены не только фенотипические особенности, но и особенности соматического статуса этих пациентов. При рождении новорожденный с СД имеет характерный фенотип (рис. 1).

Рисунок 1. Фенотип ребенка с синдрома Дауна.

10

Голова имеет брахицефалическую и умеренно микроцефалическую форму с уплощенным затылком. Размеры большого родничка часто увеличены, закрывается он, обычно, после года. Лицо округлое в неонатальном и младенческом периоде, с возрастом становится более овальным. Отмечается уплощение и гипоплазия средней трети лица,

арковидное небо. Типичны эпикант и монголоидный разрез глаз. Часто встречаются пятна Брашфильда, расположенные по периферии радужной оболочки; в общей популяции эти пятна встречаются реже. Короткий нос с низкой переносицей и узкими носовыми ходами. Рот с опущенными углами,

маленькая ротовая полость, способствующая девиации языка, макроглоссия.

Важная диагностическая особенность - маленькие ушные раковины, иногда чашевидной формы. Новорожденные часто имеют избыточную кожную шейную складку, короткую шею, а у более старших пациентов шея выглядит широкой. Грудная клетка короткая и широкая, возможны деформации вследствие врожденных пороков сердца. Руки короткие. Высокая частота единственных ладонных складок (никоим образом не патогномоничных самих по себе). Характерна брахидактилия. Средняя фаланга пятого пальца короткая и/или треугольной формы, что выражается в единственной сгибательной складке (весьма типичный признак) или клинодактилии,

соответственно. Межпальцевой промежуток между первым и вторым пальцами ног расширен и сопровождается вертикальной подошвенной складкой.

Относительная частота и диагностическая ценность характерных фенотипических признаков могут изменяться в разных расово-этнических группах.

К фенотипическим проявлениям относят и особенности дерматоглифики.