диссертации / 36

21

Анализ клинических исследований с общим числом обследованных

46 413 мужчин и 10 864 женщин, проведенный J.E. Hokanson и M.A. Austin (1998), показал, что ТГ являются независимым фактором риска ИБС даже после поправки на ХС ЛПВП. Особенно опасны гипертриглицеридемии в сочетании даже с умеренно выраженной гиперхолестеринемией и низким содержанием ЛПВП. Таким образом, мнения о роли триглицеридов в риске возникновении ССЗ неоднозначны. Установлено, что связь между дислипопротеидемией и ИБС более выражена, чем между дислипопротеидемией и ХИМ [169].

Липидный спектр крови людей старческого возраста и долгожителей имеет свои особенности [162]. Показано, что в возрасте старше 75 лет содержание общего холестерина сыворотки крови становится более низким,

чем в возрастной группе 40-59 лет, у долгожителей же этот показатель еще ниже [200]. По результатам исследования Э.А. Отевой (1988), содержание общего холестерина сыворотки крови у людей обоих полов в возрасте 75-89

лет составляет в среднем 213±4,2 мг/дл, у лиц старше 90 лет — 169±6,9

мг/дл. При этом большинство женщин 75–89 лет имеет значения ОХС в интервале от 170 до 240 мг/л (в среднем 238±5,0 мг/дл), у мужчин этой возрастной группы наблюдаются колебания ОХС от 150 до 210 мг/дл (в

среднем 183±3,3 мг/дл). Преобладающее число женщин-долгожителей имело уровень ОХС в интервале от 130 до 220 мг/дл. У мужчин этот показатель находился в интервале 100–200 мг/дл. Причем уровень ОХС у долгожителей с ИБС, сосудистыми поражениями головного мозга и хроническими заболеваниями легких был выше, чем у практически здоровых людей.

Уровень ХСЛПВП у людей старческого возраста составляет в среднем 43±3,2

мг/дл, в группе долгожителей — 36±2,0 мг/дл, при этом обнаружено, что у женщин в обеих возрастных группах количество антиатерогенных ЛПВП выше, чем у мужчин [100, 131]. По данным других авторов с увеличением возраста концентрация ХС ЛПВП существенно не меняется, как у мужчин,

22

так и у женщин. Значительное снижение этого показателя отмечалось у больных ИБС (до 32±0,9 мг/дл в группе долгожителей). Уровень ТГ в среднем составил 106±9,3 мг/дл в возрастной группе старше 90 лет, у лиц 75–89

лет — в среднем 153±4,2 мг/дл; у женщин в обеих возрастных группах уровень ТГ выше, чем у мужчин [99].

Литературные источники по вопросу изучения липидного спектра крови у лиц пожилого и старческого возраста указывают на достоверное снижение общего холестерина сыворотки крови и триглицеридов у долгожителей по сравнению с более молодыми людьми [36, 56, 99, 161].

По мнению большинства исследователей, коагуляционные свойства крови в среднем возрасте резко повышаются и в дальнейшем, по мере увеличения возраста, продолжают возрастать. Особенно у столетних долгожителей отмечено парадоксальное для этого возраста гиперкоагуляционное состояние [167, 185]. По мнению других исследователей, у долгожителей, наоборот, отмечено повышение фибринолитической активности [36, 119], что указывает на высокие потенциальные возможности организма долголетних.

На основании изложенного выше, мы склонны считать, что изучение показателей липидного профиля и коагуляционных свойств крови у лиц старше 90 лет представляет большое значение для понимания механизмов феномена долгожительства. Кроме того, существует необходимость дальнейшего изучения вопроса о тактике терапии, направленной на увеличение продолжительности активной жизни, у лиц старшей возрастной группы.

1.4. Морфологические отклонения, выявляемые при томографическом обследовании лиц старших возрастных групп

В связи с увеличением продолжительности жизни проблема

хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга выдвигается

23

на одно из первых мест почти во всех экономически развитых странах.

Внедрение в клиническую практику нейровизуализационных методов исследования позволило прижизненно оценивать состояние различных структур головного мозга [2, 17, 84, 109, 135]. У пожилых и старых людей при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга наиболее часто визуализируется церебральная атрофия,

причиной которой могут быть как инволюционные изменения, так и изменения патологические - сосудистые или/и первично-дегенеративные по своему характеру [145]. Диффузная церебральная атрофия встречается как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции. Выявленные с помощью КТ и МРТ церебральные инфаркты считаются характерным признаком сосудистого поражения головного мозга, однако, они могут встречаться и у пациентов с болезнью Альцгеймера и быть находкой у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей. В последнее время в патогенезе сосудистой мозговой недостаточности большое значение

придается диффузному поражению белого вещества головного мозга

(лейкоареозу). Однако эти изменения также выявляются и при болезни Альцгеймера, и при нормальном старении [145].

Считается, что плотность белого вещества головного мозга у взрослых людей в норме составляет 32 HU (единиц Хаунсфилда) [134]. Однако мы не нашли в литературных источниках работ, посвященных исследованию плотности белого вещества у лиц старше 90 лет.

Под термином лейкоареоз, предложенным V. Hachinski и соавторами в

1986 г., понимают двусторонние очаговые или диффузные области пониженной плотности в белом веществе, располагающиеся перивентрикулярно и субкортикально [26, 82]. Подобные изменения наблюдаются и у здоровых пожилых людей, но чаще они сочетаются с нарастающей деменцией, шаткостью походки и повторными ишемическими

(особенно лакунарными) или геморрагическими инсультами, у пациентов с

24

артериальной гипертензией, атеросклерозом и атрофией мозга. В этом случае пациентов беспокоит головная боль, головокружение, нарушение походки, а

также прогрессирующее ухудшение мыслительных функций.

Предрасполагающим фактором к развитию ишемии белого вещества может быть недостаточность коллатерального кровообращения [72].

Перивентрикулярная зона белого вещества является зоной терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность к гипоксии,

вызванной запредельными колебаниями артериального давления [82].

Таким образом, предрасполагающим фактором развития лейкоареоза является пожилой возраст и особенность кровоснабжения белого вещества, а

одним из основных факторов риска — АГ.

Лакунарный инфаркт — это один из видов ишемического поражения головного мозга, ограниченный зоной васкуляризации одной из малых перфорантных артерий, расположенный в глубинных отделах полушарий или ствола головного мозга [21]. В процессе организации такого инфаркта образуется полость, заполненная ликвором — лакуна. Доля лакунарного инфаркта по данным различных авторов в среднем составляет 20% в пожилом и старческом возрасте. В 80% случаев такие инфаркты протекают асимптомно

(скорлупа и некоторые отделы белого вещества полушарий — «немые зоны»).

На КТ головного мозга выявляются субкортикальные или стволовые повреждения диаметром до 15 мм (преимущественно в базальных ядрах,

внутренней капсуле, таламусе, основании моста мозга и часто в белом веществе полушарий мозга и мозжечка). Кора головного мозга, как правило,

не поражается. Лакуны диаметром более 20 мм встречаются крайне редко и называются гигантскими. Частота АГ у пациентов пожилого и старческого возраста с лакунарными инфарктами достигает 71% по данным разных авторов [82, 157].

Морфологические изменения артерий головного мозга при АГ обусловлены липогиалинозом, затрагивающим сосуды мелкого диаметра. Тип

25

ангиопатии мелких сосудов определяется тяжестью и длительностью АГ:

более тяжелая и длительная АГ приводит к развитию артериолосклеротического типа ангиопатии. В более крупных,

перфорирующих артериях, выявляются мелкие фокусы микроатероматоза.

Они вызывают окклюзию и стеноз перфорирующих артерий у пациентов с АГ и проявляются более крупными единичными лакунами. По мнению В.С. Мякотных и Т.А. Боровковой (2006), механизм образования лакун в веществе головного мозга у пожилых и престарелых лиц носит сочетанный характер, с равноценным патогенетическим значением АГ и атеросклероза.

Мелкие перфорантные артерии отходят от средней мозговой артерии под прямым углом и не имеют коллатералей [19], вследствие чего попадание в них эмболов затруднено. Наличие небольших лакунарных очагов в зоне васкуляризации мелких перфорантных артерий обусловлено в большинстве случаев ангиопатией сосудов. На фоне фибрилляции предсердий или при наличии искусственных клапанов сердца эмболический материал попадает в более крупные перфорирующие артерии, отходящие под тупым углом от средней мозговой артерии, и вызывает некроз большего объема вещества головного мозга. Лакунарные инфаркты в зависимости от локализации и величины могут клинически проявляться транзиторными ишемическими атаками, малыми инсультами и инсультами со стойкой неврологической симптоматикой [13, 21, 80].

Территориальные инфаркты ограничены зоной васкуляризации одной или нескольких основных артерий головного мозга. Если инфаркт возникает как следствие снижения кровотока, считается, что он с большей вероятностью произойдет в зонах смежного кровоснабжения, а не в основном бассейне кровоснабжения одной из основных артерий [26].

Увеличение с возрастом размеров боковых желудочков головного мозга косвенно отражает степень атрофических процессов. «Сопоставление величин индексов различных отделов желудочковой системы мозга с абсолютными

26

линейными размерами боковых желудочков и III желудочка позволило установить, что средние значения последних увеличиваются с возрастом более заметно, чем их индексы. Использование корреляционного анализа показывает, что между возрастным фактором и абсолютными поперечными размерами исследованных отделов желудочков существует более выраженное соотношение, чем между возрастом и индексом» (Верещагин Н.В., 1986).

Небольшое увеличение индексов боковых желудочков наблюдается только после 60 лет, индекс III желудочка увеличивается уже после 20 лет. Наименее подвержен возрастной динамике индекс IV желудочка. В зарубежной литературе имеются указания о значениях нормальных величин передних рогов боковых желудочков для лиц старше 40 лет и ширины III желудочка для лиц старше 60 лет [134]. Специфика изменений ликворной системы головного мозга у условно здоровых долгожителей, не страдающих ХИМ не изучена.

Изучение особенностей поражения головного мозга у лиц 90 лет и старше поможет в решении проблемы профилактики и лечения ХИМ и сократит материальные издержки, связанные с выбором неоправданного лечения.

Для обозначения далеко зашедших стадий хронической ишемии мозга пользуются термином «сосудистая деменция». «Развитие сосудистой деменции определяется тремя факторами: диффузным поражением белого вещества (лейкоареозом), множественными лакунарными инфарктами и расширением боковых желудочков» (Яхно Н.Н., 2001). Выраженность когнитивных нарушений при деменции зависит от распространенности и локализации лейкоареоза, локализации лакунарных инфарктов и степени расширения боковых желудочков головного мозга, а не только от поражения собственно коры полушарий [45, 50]. По данным литературы, 50-60% случаев сосудистой деменции связаны с перенесенным инсультом, особенно повторным [151]. По другим данным, общая распространенность деменции у больных с инсультом составляет 20–25 % [80, 172]. Показано, что инсульт увеличивает риск развития деменции в 5-9 раз [37].

27

Подтверждением клинической классификации стадий ДЭ являются диагностические нейровизуализационные критерии стадий ДЭ на основе данных КТ и МРТ головного мозга.

«Нейровизуализационные критерии стадий ДЭ: I стадия:

1)лейкоареоз — тип перивентрикулярный и/или пунктирный

субкортикальный, ширина менее 10 мм; 2) лакуны — число 2–5;

3) территориальные инфаркты — число 0–1, площадь не более 1/8 полушарий,

диаметр до 10 мм; 4) атрофия головного мозга — +/-; II стадия:

1) лейкоареоз — тип пятнистый, частично сливающийся субкортикальный,

ширина более 10 мм; 2) лакуны — число 3–5; 3) территориальные инфаркты — число 2–3, площадь не более 1/4 полушарий, диаметр до 25 мм; 4) атрофия головного мозга — +/++; III стадия: 1) лейкоареоз — тип сливающийся субкортикальный, ширина более 20 мм; 2) лакуны — число более 5;

3) территориальные инфаркты — более 3, площадь не менее 1/4 полушарий,

диаметр более 25 мм; 4) атрофия головного мозга — ++/+++» (Левин О.С., 2006).

Для некоторых патологических состояний головного мозга до сих пор не определены характерные качественные и количественные компьютерно-

томографические признаки. Многие заболевания ЦНС проявляются однотипными томографическими признаками, что создает определенные трудности при их интерпретации; результаты исследования приходится оценивать в сочетании с данными анамнеза и клинического обследования [17].

1.5. Поражение магистральных артерий головы у долгожителей по

данным дуплексного сканирования

Дуплексное сканирование МАГ является надежным неинвазивным методом исследования и позволяет не только оценить степень тяжести атеросклероза, но и визуализировать поражение артерий на субклинической стадии, с последующим наблюдением за динамикой морфологической

28

структуры атеросклеротической бляшки. У пациентов старческого возраста атеросклеротический процесс затрагивает артерии каротидной зоны практически в 90% случаев. Двухстороннее поражение сонных артерий встречается у одной трети пациентов [27]. В литературе мы не нашли данных о частоте встречаемости и характере атеросклеротического поражения магистральных артерий головы у долгожителей. Все работы посвящены исследованиям особенностям поражения сосудов МАГ и показаниям к оперативному лечению у пациентов до 80 лет. Вероятно, это связано с наличием противопоказаний к оперативному лечению у пациентов старческого возраста и долгожителей, и не включением их в результаты исследований.

Атеросклероз является системным заболеванием, вследствие которого часто возникают сочетанные поражения коронарных и брахиоцефальных артерий [47, 116]. Атеросклеротические окклюзирующие поражения коронарных и экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий по частоте распространения занимают второе и третье места после окклюзирующих заболеваний терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Исследования M.I. Chimowitz, P. Gorelic, J. Crouse, J. Toole, T. Uehara обнаружили выраженную корреляцию между распространенным коронарным атеросклерозом и атеросклерозом экстракраниального отдела сонных артерий [158, 159, 201, 202].

Проспективное исследование, проведенное в Финляндии [195], показало, что бессимптомное атеросклеротическое поражение сонных артерий ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда (ИМ),

причем с увеличением степени изменений в каротидных сосудах возрастает и риск развития ИМ.

Эпидемиологические исследования показали, что поражение крупных артерий является важным и независимым фактором риска сердечно-

сосудистой заболеваемости и смертности, как в общей популяции, так и среди лиц, страдающих сахарным диабетом и почечной патологией. Хорошо

29

изучены частота и характер патологии МАГ у больных с нарушениями мозгового кровообращения, которые усугубляются при АГ и приводят к дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции. По данным патоморфологических исследований стенозирующий процесс или окклюзия сонных артерий обнаруживается у 32% больных, перенесших инсульт [26].

У лиц с АГ регистрируется сходная с лицами без признаков повышения АД преимущественная локализация атеросклеротического поражения области физиологических турбулентностей, т.е. зоны ветвления артерий,

физиологических изгибов и расширений. У подавляющего большинства пациентов выявляются стенозы малой и умеренной степени (до 69%) при преобладании гомогенной структуры атеросклеротических бляшек.

Некоторые исследователи считают, что стеноз менее 50% не оказывает существенного влияния на церебральную гемодинамику, а большая степень стеноза значима только при нарушениях механизмов регуляции мозгового кровотока [92].

Согласно классификации Европейской ассоциации каротидной хирургии стенозы внутренней сонной артерии делят на «умереннно выраженные» 30–69% и «выраженные» или критические 70-99%, а также окклюзию-полную закупорку просвета артерии. Пациенты с симптомными стенозами больше 60%, имеющими эхонегативные бляшки, составляют группу повышенного риска развития ишемического инсульта и подлежат оперативному лечению. По данным литературы, в каротидном бассейне чаще,

чем в базилярном, встречаются многоуровневые поражения [47, 51].

У пациентов с атеросклеротическим стенозом каротидных артерий,

перенесших ишемический инсульт, преобладают эхонегативные бляшки и бляшки с неровной поверхностью, которые являются факторами риска развития ОНМК [107]. По данным некоторых исследователей, 85%

атеросклеротических бляшек в сонной артерии, гомолатеральных «немому» инфаркту головного мозга, потенциально эмбологенны [26, 27].

30

Любая форма атеросклеротического поражения, как нестенозирующая,

так и стенозирующая, усугубляет гемодинамические расстройства, вызванные структурной перестройкой при АГ, и увеличивает риск развития ишемического инсульта.

остеоденситометрии в диагностике остеопороза у долгожителей

Остеопороз (ОП) относится к дегенеративно-метаболическим заболеваниям скелета, частота которого увеличивается с возрастом. В

структуре неинфекционных заболеваний ОП занимает одну из ведущих позиций, наряду с болезнями сердечно-сосудистой системы и злокачественными новообразованиями [30, 93]. Постарение населения сопровождается ростом заболеваемости ОП и его осложнений — остеопоротических переломов. Выявлена прямая зависимость увеличения возраста и частоты переломов, обусловленных минимальным уровнем травмы

[122, 198].

Выделены немодифицируемые факторы риска ОП: женский пол

(у женщин в 6–7 раз выше риск развития остеопороза), возраст (снижение костной массы начинается в возрасте 35–50 лет), низкая минеральная плотность костей, европеоидная раса, предшествующие переломы,

наследственность, гипогонадизм (после наступления менопаузы риск развития остеопороза резко возрастает). Модифицируемые факторы риска:

низкая масса тела, недостаточная инсоляция, гиподинамия, тяжелый физический труд во все периоды жизни, злоупотребление алкоголем,

курение, прием глюкокортикоидов, недостаточное употребление продуктов богатых кальцием в течение жизни, длительная иммобилизация [96].

В старческом возрасте включаются дополнительные механизмы развития остеопороза, а именно возрастные нарушения функции желудочно-

кишечного тракта (снижение секреции лактазы, мальабсорбция), приводящие