диссертации / 34

1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ГБОУ ВПО РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ)

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ФДПО

На правах рукописи

САЕНКО ЛЮДМИЛА СЕРГЕЕВНА ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ

ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

14.01.20– анестезиология и реаниматология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

академик РАН, д.м.н., профессор Б. Р. ГЕЛЬФАНД

Москва 2014

2

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ……………………………………………………………………… 2

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………..4

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………. 6

Глава 1. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА. РОЛЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ТЕРАПИИ СЕПСИСА……………………………………… 13

1.1 Эпидемиология и экономика сепсиса………………………………………… 13

1.2 Определение и особенности абдоминального сепсиса……………………… 14

1.2.1 Иммунологические аспекты патогенеза сепсиса…………………………… 16

1.3Основные направления интенсивной терапии абдоминального сепсиса……………………………………………………………………………… 19

1.4Современные аспекты применения экстракорпоральной детоксикации в терапии абдоминального сепсиса………………………………………………… 21

1.4.1Патофизиологическое обоснование экстракорпоральной гемокоррекции при сепсисе……………………………………………………………………………….. 21

1.4.2Сепсис - индуцированная острая почечная недостаточность……………… 25

1.4.4 Актуальность раннего начала экстракорпоральной детоксикации при

сепсисе……………………………………………………………………………. …. 27

1.5Объективная оценка прогностических факторов сепсиса…………………….. 29

1.6Оценка диагностической ценности инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (PiCCO технология) для прогнозирования течения и исхода сепсиса…………………………………………………………… 32

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ…………………………………………………. 37

2.1 Клиническая характеристика групп наблюдения……………………………… 37

3

2.2Методы обследования…………………………………………………………… 40

2.3Комплексная терапия…………………………………………………………… 41

2.4Статистический анализ данных………………………………………….... ….. 45

Глава 3. ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В

ГРУППАХ БОЛЬНЫХ………………………………………………………………. 47

3.1Характеристика исходного состояния пациентов в группах…………………. 47

3.2Сравнительная оценка клинического течения абдоминального сепсиса в группах больных на 2-3, 5-6 сутки…………………………………………………. 52

3.3Характеристика клинического течения и исхода абдоминального сепсиса в зависимости от тактики ведения…………………………………………………… 63

ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА PICCO…………………………… 67

4.1Оценка исходных данных гемодинамики и волемического статуса пациентов в группах…………………………………………………………………………………67

4.2Сравнительная оценка динамики показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга PiCCO………………………………………… 71

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………… 88

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………. 90

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….. 92

ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………………….. 93

4

Перечень сокращений

АД – артериальное давление АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВВГД – вено-венозный гемодиализ

ВВГДФ – вено-венозная гемодиафильтрация ВВГФ – вено-венозная гемофильтрация ВУО – вариабельность ударного объема

ДЗЛК – давление заклинивания легочных капилляров ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВГОК – индекс внутригрудного объема крови ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды легких ИГКДО – индекс глобального конечно - диастолического объема

ИССС – индекс системного сосудистого сопротивления ИФС – индекс функции сердца КДО – конечно - диастолический объем ОПЛ – острое повреждение легких

ОПН – острая почечная недостаточность ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

5

ОЦК – объем циркулирующей крови ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПОН – полиорганная недостаточность СВ – сердечный выброс

ССВР – синдром системной воспалительной реакции ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление ЭКПД – экстракорпоральная детоксикация

IL – интерлейкин

PaO2/FiO2 – индекс оксигенации

TNFα – фактор некроза опухоли α

6

Введение

Несмотря на многолетнюю историю изучения, множество накопленных данных о патогенезе, клинических проявлениях, диагностических подходах и терапевтической стратегии, сепсис остается одной из самых изучаемых патологий. Абдоминальный сепсис до сих пор остается одной из ведущих причин летальности пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [29, 33, 39, 56, 66, 106, 158, 161].

Ключевыми моментами терапии абдоминального сепсиса являются хирургическая санация очага инфекции и антибактериальная терапия. Устранение инфицированного/деструктивного очага является важнейшим детоксикационным мероприятием, адекватность которого является залогом выздоровления больного в большинстве случаев [12, 23, 32, 68, 90, 99]. Адекватная антибактериальная терапия, проводимая в раннем периоде заболевания, вкупе с устранением очага оказывает выраженный деконтаминационный эффект, что также важным образом способствует благоприятному исходу заболевания [12, 33, 73, 92, 109, 142, 148].

Однако не всегда данные мероприятия гарантируют стабилизацию состояния пациента. Запуск системных воспалительных каскадов и их повреждающее действие на органы и ткани организма требует проведения комплексной интенсивной терапии в раннем периоде заболевания, направленной на устранение полиорганной дисфункции, поддержание гомеостаза организма,

устранение эндотоксемии и профилактику осложнений даже при условии устранения инфекционного/деструктивного очага [33, 45, 51, 52, 96, 104].

Экстракорпоральная детоксикация (ЭКПД) занимает достаточно взвешенное место в современной медицине. На сегодняшний день ЭКПД входит в международные рекомендации терапии сепсиса и септического шока [60, 148]. Ее применение в комплексе лечения абдоминального сепсиса способствует устранению системной дизоксии, нивелированию последствий тотальных

7

нарушений микроциркуляции, стабилизации собственных систем гомеостаза организма [7, 24, 28, 29, 30, 33, 39, 160, 165]. Это благоприятно сказывается на течении заболевания.

Исследователи в клинических и экспериментальных наблюдениях отмечают улучшение респираторной, миокардиальной, экскреторной, детоксикационной функций, стабилизацию волемического статуса среди пациентов с сепсисом на фоне проведения ЭКПД [4, 24, 34, 39, 48, 152, 160, 165, 169].

Однако, несмотря на огромное количество исследований в этой области,

четких данных о влиянии ЭКПД на снижение летальности пациентов с абдоминальным сепсисом до сих пор не получено. Авторы рассматривают различные методики гемокоррекции, а в научных работах нет единства выбора конечных точек исследования [172].

Тем не менее, единая концепция применения ЭКПД у септических пациентов существует и сводится к удалению факторов, запускающих септические каскады, и поддержанию функции жизненно-важных органов[26, 29, 30, 113].

Несмотря на достаточно большой накопленный опыт применения ЭКПД в комплексе лечения пациентов с сепсисом, четкие рекомендации в отношении сроков начала данной операции не разработаны. Не вызывает сомнений проведение заместительной почечной терапии у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН). Но на современном этапе такой подход является нерациональным ввиду потери почечной функции, что заведомо утяжеляет прогноз [9, 30, 37]. Возможность сохранения функции почек, так же как и поддержания адекватной работы других органов и систем привело к появлению тактики раннего начала ЭКПД по так называемым «внепочечным» показаниям.

Ведутся дискуссии на предмет что именно считать ранним началом ЭКПД,

какие маркеры считать опорными для начала гемокоррекции. Выявление таких маркеров, которые позволяли бы на раннем этапе прогнозировать течение и исход

8

сепсиса, является главной задачей для своевременного старта экстракорпоральной терапии. Крах системы микроцируляции при сепсисе запускает и замыкает множество «порочных кругов», парализуя нормальное функционирование всех органов и систем. Комплекс мероприятий интенсивной терапии на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности (ПОН) сам по себе может провоцировать усугубление дисфункции организма. Достаточно агрессивная тактика ведения септических пациентов продиктована степенью выраженности тех или иных нарушений гомеостаза. Однако, учитывая сложный патогенез тканевых и органных нарушений при сепсисе, невозможно себе представить проведение полноценной терапии без полноценной системы мониторинга.

Очевидным является тот факт, что динамика факторов, отражающих течение септического процесса, позволит правильно оценивать состояние больного и менять терапевтическую стратегию, согласно течению заболевания у данного конкретного пациента.

мониторинга (модифицированная термодилюция PiCCO), заняла прочные позиции в современном ОРИТ в качестве системы мониторинга. Высокая чувствительность и динамичность измерений, прямо и опосредованно отражающая вариации макро- и микрогемодинамики, волемического статуса пациента, делает данную систему весьма ценной для пациентов с абдоминальным сепсисом. Более того, показатели системы PiCCO можно рассматривать как факторы, характеризующие течение заболевания. Соответственно, они могут служить критериями к изменению терапевтической стратегии, включая начало ЭКПД [16, 70, 97, 165, 167].

Представляется возможным ориентироваться на динамику показателей гемодинамического мониторинга PiCCO для старта ЭКПД (а именно вено-

9

венозной гемодиафильтрации (ВВГДФ) для данного исследования) у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Цель работы

Определить показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Задачи исследования

1.Выявить прогностические критерии тяжелого течения абдоминального сепсиса.

2.Провести сравнительный анализ установленных критериев с маркерами системной воспалительной реакции.

3.На основании полученных данных разработать показания к началу экстракорпоральной гемокоррекции (вено-венозной гемодиафильтрации).

4.Оценить эффективность своевременного начала проведения вено-венозной гемодиафильтрации у больных с абдоминальным сепсисом.

10

Научная новизна

Впервые динамика показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (технология PiCCO) рассматривается как диагностический метод, который отражает течение септического процесса еще до появления выраженной клинической симптоматики.

Впервые, рассматривая данную методику в качестве предиктора тяжелого течения сепсиса, его данные применены в качестве показания для начала проведения экстракорпоральной гемокоррекции.

Впервые разработан подход к выбору своевременного начала проведения вено-венозной гемодиафильтрации у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Практическая значимость

Выявлены чувствительные маркеры тяжелого течения абдоминального сепсиса в системе термодилюционного мониторинга PiCCO, которые могут быть применены в качестве критериев для раннего начала экстракорпоральной детоксикации (вено-венозной гемодиафильтрации) у данной категории больных.