диссертации / 30
.pdfГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
Комарова Ирина Владимировна
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК
УВИЧ – ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
14.01.05– Кардиология
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор ЧУКАЕВА Ирина Ивановна Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор КРАВЧЕНКО Алексей Викторович
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва
2014
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................................................. |
8 |
ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................ |
10 |
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................... |
19 |
1.1 Факторы риска развития ССЗ у ВИЧ – инфицированных пациентов с |
|
естественным течением ВИЧ – инфекции........................................................ |
19 |
1.1.1 Традиционные факторы риска.................................................................. |
20 |
1.1.1.1 Изменения липидного спектра при естественном течении................. |
20 |
ВИЧ-инфекции................................................................................................... |
20 |
1.1.1.3 Углеводный обмен у ВИЧ - инфицированных пациентов с |
|
естественным течением ВИЧ – инфекции........................................................ |
27 |
1.1.2 «Новые» факторы риска............................................................................ |
29 |
1.1.2.1 Провоспалительный профиль у ВИЧ - инфицированных пациентов с |
|
естественным течением ВИЧ – инфекции........................................................ |
29 |
1.1.2.2 Прокоагулянтный статус у ВИЧ - инфицированных пациентов с |
|
естественным течением ВИЧ – инфекции........................................................ |
31 |
1.2 Влияние АРВТ на факторы риска развития ССЗ у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов.............................................................................. |
33 |
1.2.1 Изменения липидного профиля на фоне применения АРВТ.................. |
37 |
1.2.2 Изменения углеводного обмена на фоне применения АРВТ................. |
41 |
1.2.3 Провоспалительный профиль у ВИЧ - инфицированных пациентов на |
|
фоне применения АРВТ..................................................................................... |
44 |
1.2.4. Прокоагулянтный статус у ВИЧ - инфицированных пациентов на |
|
фоне применения АРВТ..................................................................................... |
47 |
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................... |
51 |
2.1 Клиническая характеристика пациентов..................................................... |
51 |
2.2 Методы исследования.................................................................................. |
59 |
2.2.1. Биохимическое исследование.................................................................. |
60 |
2.2.2 Определение показателей системы гемостаза......................................... |
61 |
2
2.2.3 Иммунологическое исследование ............................................................ |
61 |
2.3 Статистическая обработка результатов ...................................................... |
61 |
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ.................................................................................. |
63 |
3.1. Метаболические изменения у ВИЧ – инфицированных пациентов с |
|
естественным течением ВИЧ – инфекции........................................................ |
63 |
3.1.1. Липидный и углеводный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов |
|
с естественным течением ВИЧ – инфекции ..................................................... |
63 |
3.1.2 Провоспалительный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов с |
|
естественным течением ВИЧ – инфекции........................................................ |
64 |
3.1.3 Прокоагулянтный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов с |
|
естественным течением ВИЧ – инфекции........................................................ |
64 |
3.2 Метаболические изменения у ВИЧ - инфицированных пациентов с |
|
естественным течением ВИЧ – инфекции через год от начала исследования65 |
|
3.2.1 Липидный и углеводный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов |
|
с естественным течением ВИЧ – инфекции через год от начала исследования |
|
............................................................................................................................. |
65 |
3.2.2Провоспалительный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции через год от начала исследования66
3.2.3Прокоагулянтный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции через год от начала исследования67 3.3 Динамика метаболических показателей у ВИЧ – инфицированных
пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции................................... |
69 |
3.3.1 Динамика показателей липидного и углеводного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции..... |
69 |
3.3.2 Динамика показателей провоспалительного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции..... |
72 |
3.3.3 Динамика показателей прокоагулянтного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции..... |
72 |
3
3.4 Гендерные особенности развития метаболических нарушений у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧинфекции....... |
74 |
3.4.1 Гендерные особенности липидного и углеводного профилей у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧинфекции....... |
74 |
3.4.2 Гендерные особенности провоспалительного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧинфекции....... |
76 |
3.4.3 Гендерные особенности прокоагулянтного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧинфекции....... |
77 |
3.5 Гендерные особенности метаболических изменений у ВИЧ - |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции |
|
через год от начала исследования..................................................................... |
79 |
3.5.1 Гендерные особенности липидного и углеводного профилей у ВИЧ- |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции |
|
через год от начала исследования..................................................................... |
79 |
3.5.2 Гендерные особенности провоспалительного профиля у ВИЧ - |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции |
|
через год от начала исследования..................................................................... |
81 |
3.5.3 Гендерные особенности прокоагулянтного профиля у ВИЧ - |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции |
|
через год от начала исследования..................................................................... |
82 |
3.6Динамика гендерных особенностей развития метаболических нарушений |
|
у ВИЧ – инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – |
|
инфекции. ........................................................................................................... |
84 |
3.6.1 Динамика гендерных особенностей развития нарушений липидного и |
|
углеводного профиля у ВИЧ – инфицированных пациентов с естественным |
|
течением ВИЧ – инфекции................................................................................ |
84 |
3.6.2 Динамика гендерных особенностей провоспалительного профиля у |
|
ВИЧ – инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – |
|
инфекции ............................................................................................................ |
87 |
4
3.6.3 Динамика гендерных особенностей прокоагулянтного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ – инфекции..... |
88 |
3.7 Метаболические изменения у ВИЧ – инфицированных пациентов, |
|
получающих АРВТ............................................................................................. |
89 |
3.7.1 Липидный и углеводный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов, |
|
получающих АРВТ............................................................................................. |
89 |
3.7.2 Провоспалительный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов, |
|
получающих АРВТ............................................................................................. |
90 |
3.7.3 Прокоагулянтный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов, |
|
получающих АРВТ............................................................................................. |
91 |
3.8 Метаболические изменения у ВИЧ – инфицированных пациентов, |
|
получающих АРВТ через год от начала исследования.................................... |
93 |
3.8.1 Липидный и углеводный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов, |
|
получающих АРВТ через год от начала исследования................................... |
93 |
3.8.2 Провоспалительный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов, |
|
получающих АРВТ через год от начала исследования................................... |
94 |
3.8.3 Прокоагулянтный профиль у ВИЧ – инфицированных пациентов, |
|
получающих АРВТ через год от начала исследования................................... |
94 |
3.9 Динамика метаболических показателей у ВИЧ – инфицированных |
|
пациентов, получающих АРВТ......................................................................... |
96 |
3.9.1 Динамика показателей липидного и углеводного профилей у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ........................................... |
96 |
3.9.2 Динамика показателей провоспалительного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ........................................... |
98 |
3.9.3 Динамика показателей прокоагулянтного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ........................................... |
99 |
3.10 Гендерные особенности развития метаболических нарушений у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ......................................... |
100 |
5
3.10.1 Гендерные особенности липидного и углеводного профилей у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ......................................... |
100 |
3.10.2 Гендерные особенности провоспалительного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ......................................... |
102 |
3.10.3 Гендерные особенности прокоагулянтного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ......................................... |
103 |
3.11 Гендерные особенности развития метаболических нарушений у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ через год от начала |
|
исследования.................................................................................................... |
104 |
3.11.11 Гендерные особенности липидного и углеводного профилей у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ через год от начала |
|
исследования.................................................................................................... |
104 |
3.11.2 Гендерные особенности провоспалительного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ через год от начала |
|
исследования.................................................................................................... |
106 |
3.11.3 Гендерные особенности прокоагулянтного профиля у ВИЧ – |
|
инфицированных пациентов, получающих АРВТ через год от начала |
|
исследования.................................................................................................... |
107 |
3.12 Динамика гендерных особенностей метаболических показателей у ВИЧ |
|
– инфицированных пациентов, получающих АРВТ ...................................... |
109 |
3.12.1 Динамика гендерных особенностей липидного и углеводного |
|
профилей у ВИЧ – инфицированных пациентов, получающих АРВТ......... |
109 |
3.12.2 Динамика гендерных особенностей провоспалительного профиля у |
|
ВИЧ – инфицированных пациентов, получающих АРВТ ............................. |
112 |
3.12.3 Динамика гендерных особенностей прокоагулянтного профиля у ВИЧ |
|
– инфицированных пациентов, получающих АРВТ ...................................... |
113 |
3.13 Анализ корреляционной зависимости между показателями липидного и |
|
углеводного обмена, прокоагулянтного и провоспалительного профиля.... |
115 |
6
3.13.1 Анализ корреляционной зависимости между показателями |
|
углеводного обмена и провоспалительного профиля.................................... |
115 |
3.13.2 Анализ корреляционной зависимости между показателями |
|
показателями углеводного обмена и прокоагулянтным профилем............... |
116 |
3.13.3 Анализ корреляционной зависимости между показателями |
|
показателями провоспалительного и прокоагулянтного профилей.............. |
117 |
3.13.4 Анализ корреляционной зависимости между показателями |
|
показателями липидного и углеводного профилей в динамике.................... |
118 |
3.13.5 Анализ корреляционной зависимости между показателями |
|
показателями липидного и провоспалительного профилей в динамике ...... |
119 |
3.13.6 Анализ корреляционной зависимости между показателями |
|
показателями углеводного и прокоагулянтного профилей в динамике...... |
120 |
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..................... |
121 |
ВЫВОДЫ.......................................................................................................... |
137 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................................... |
139 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................ |
140 |
7
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АРВТ – антиретровирусная терапия
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ИА – индекс атерогенности ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела ИЛ – 1 – интерлейкин -1
ИЛ – 2 – интерлейкин - 2
ИЛ – 4 – интерлейкин – 4
ИЛ – 6 – интерлейкин – 6
ИЛ – 8 – интерлейкин – 8
ИЛ – 10 – интерлейкин – 10
ИЛ – 12 – интерлейкин – 12
ИЛ – 18интерлейкин – 18
ИП – ингибиторы протеазы ИФ – α – интерферон – альфа ИФ – γ – интерферон - гамма
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности МС – метаболический синдром
ННИОТ – не нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ОИМ – острый инфаркт миокарда ОТ – окружность талии ОХС – общий холестерин
РНК – рибонуклеиновая кислота
8
СД – сахарный диабет СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита СРБ – С – реактивный белок
ССЗ – сердечно-сосусудистые заболевания ТГ – триглицериды ФНО – α – фактор некроза опухоли - альфа ФВ – фактор Виллебранда
ЭКГ - электрокардиограмма
ICAM – 1 – молекула внутриклеточной адгезии (inter-cellular adhesion molecule - 1)
MCP – 1- хемотаксический белок макрофагов (macrophage chemotactic protein
– 1)
RBP – 4 – ретинол связывающий белок – 4 (retinol binding protein - 4) sICAM – 1 - растворимая форма молекулы внутриклеточной адгезии (soluble inter-cellular adhesion molecule - 1)
s-VСAM – 1 - растворимая форма молекулы сосудистой адгезии (soluble vascular cellular adhesion molecule - 1)
VCAM – 1 – молекулы сосудистой адгезии (vascular cellular adhesion molecule - 1)
9
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
ССЗ занимают в настоящее время лидирующую позицию среди всех причин смерти в индустриально развитых странах. Ежегодно по данным ВОЗ в мире от кардиоваскулярной патологии погибают 17 миллионов человек. [7]
По расчётам ВОЗ к 2030 году от ССЗ, преимущественно болезней сердца и сосудов, умрёт 23,3 миллиона человек. [92] На территории Российской Федерации летальность от ССЗ составляет более 1 миллиона человек в год. [4] Учитывая столь широкую распространённость данной патологии и её огромный вклад в общую летальность, профилактика развития ССЗ является крайне важной проблемой для всего человечества. Основной концепцией,
направленной на проведение профилактических мероприятий, стала концепция факторов риска, так как большинство сердечно-сосудистых смертей можно предотвратить мероприятиями, направленными на снижение суммарного сердечно-сосудистого риска.
В настоящее время факторы риска развития ССЗ делятся на традиционные и «новые».
Традиционные факторы риска в свою очередь делятся на модифицируемые и не модифицируемые. К модифицируемым факторам риска относятся нерациональное питание, гиподинамия, табакокурение,
артериальная гипертензия, наличие поражения органов мишеней, нарушения со стороны липидного профиля и углеводного обмена, злоупотребление алкоголем, синдром ночного апноэ; к не модифицируемым - мужской пол,
возраст старше 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин, наследственность,
этническая принадлежность, географический регион проживания. [8, 52]
Внастоящее время расширено понятие о факторах риска развития ССЗ
иобщепризнанными являются так называемые «новые» факторы риска. К
новым факторам риска относятся генетические маркёры (полиформизм DD
10