диссертации / 23
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕБЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГОПРОФФЕСИОНАЛЬНОГООБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙНАЦИОНАЛЬНЫЙ
ИССЛЕДОВАТЕЛЬМЕДИЦИНСКУНИВЕР ИТЕТКИЙ ИМЕНИ..ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
Направахрукописи
ГугушвилиНиноАлександровна
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕТАКТИКИ
ВЕДБЕРЕМЕННОСТИЯ |
РОДОВПРИЗАДЕРЖКЕРОСТА |
ПЛОДА
14.01.01 – Акушерствоигинекология
Диснасертацияоисканиеученойстепени кандидмедицинскихатаук
Научныйруководитель |
: |
|
доктормедицинскихнаук, |
профессор Л.Г.Сичинава |
|
Москва – 2014
1
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
|
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ ................................................................................. |
|
3 |
|
ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................. |
|
|
4 |
ГЛАВА1СОВРЕМЕННЫЕ. ПРЕДСОБЭТИОЛОГИИАВ, ЕН Я |
|
|
|
ПАТОГЕНЕЗЕДИАГНО |
СТИКЕЗАДРОСТАПЛОДАРЖКИобзор( |
|
|
литературы) .......................................................................................................... |
|
|
11 |
1Воп.1.терминологииосыклассификации |
............................................... |
13 |
|
1Эт.2.ипатологенезия |
................................................................................ |
|
20 |
1Роль.3ангиогенных. факторовростапат |
|
огенезеплац нтарной |
|
недостаточности |
................................................................................................. |
|
27 |
1Диагностика.4. |
.................................................................................................33 |
||
1Тактика.5.ведбеременностияродов |
|
................................................... |
46 |
ГЛАВА2МЕТОДЫ. ИССЛЕДОВАНИЯ |
....................................................... |
51 |
|
ГЛАВА3РЕЗУЛЬТАТЫ. СОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙ |
............ |
63 |
|
3Беременныес.1. ЗРПстепени1 ( |
|
I группа) .................................................. |
64 |
3.2. БеременныесЗРПстепени2 ( |
II группа) .................................................. |
72 |
|
3Беременные.3. сЗРП3 |
степени( |
III группа) ................................................. |
84 |
3Ангиогеннзадержке.4. факторыростаприростаплода |
...................... |
103 |
|
ГЛАВА4ОБСУЖД. ПОЛУЧЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВНИЕ |
............... |
118 |
|
ВЫВОДЫ............................................................................................................ |
|
|
141 |
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ: |
....................................................... |
143 |
|
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................... |
|
144 |
|
2
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
ВДМ – высота стояния днам тки ЗРП – задержкаростаплода ИВЛ – искуссвентиляциялегкихвенная
ИР – индексрезист ентности ИФР – инсулиноподобныйфакторроста КТГ – кардиотокография
СДО – систоло-диастоличотношесокение СМА – средняямозговаяартерия
СЭФР – сосудисто-эндотелиальный фактор роста УЗИ – ультразвуковоеисследование ФПН – фетоплацентарнаянедостаточность ФРП – факторростаплаценты ЭКО – экстракорпоплодотворениеральное
3
|
|
|
ВВЕДЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|
Актуальностьпроблемы |
|
|
|
|
Насегодде,всвязинсояшнийьстремительнымразвитием |
|
|
|
||
перинатол,вопрособантенатаохранегииздорплоактуаленьнойвьяда |
|
|
|
|
||
никогда.Врачиакуш |
еры-гинекостремятсянатологидать |
|
|
|||
максимальновозможный |
«здоро выйстарт»жизниребенка,таккак |
|
|
|||
доказано,чтоименноперинатальныйвомногомпределяет |
|
|
|
|
||
дальнейшееразворгановисистемти,значит, |
|
|
|
|
конечномитоге, |
|
здоровьебудущего |
поколения. |
|
|
|
||
|
Вмиреежрождаетсягоколодномиллионов30детей |
|
|
|
|
|
внутриутробнойзадержкой |
|
роста |
[248].Частотагипотрофиисреди |
|||
новорожденныхпоМосквесоставлясредн6ипоследние%годытм |
|
|
|
|
||
держитсянаоднуров.Поданнме |
|
|
ымзарубежныхавторов,частота |
|
||
внутриутргипотрвомнзависобнойгомотфиисоциальнот |
|
|
|
-экономических |
||
услоиможетварьиийотвразвитых4%оватьстранахдо26% |
|
|
|
|
||
развивающихся [249].Перинатальная |
смертнпризадержкеростсть |
|
аплода |
|||
(ЗРП) |
в 3 -10развыше,чемуд снортеймассольными |
|
|
-ростовыми |
||
показателями прождении |
[3,19,72,81]. |
|
|
|||
|
Большоезначениеим ет |
|
толькоперинатальнаясмертность, |
|
||
заболеваемость. |
Уноворожденных |
свнутриутробной |
задержкойроста |
|||
отмевысокачаетсяота |
|
такихосложненкакгипоксия,асфиксия, й |
|
|
||
гипогликемия,полицитемия,гипер |
|
|
билирубинемия,атакжеразличные |
|
||
невроткллогические |
онения [47,179]. |
|
|
|||
|
Следуотметить,чтонеблагоприятныеисходыудетей,рождённыхс |
|
|
|
||
внутриутробзадержкойроста,неогранойеонаичиваются |
|
|
|
тальным |
||
пери,этпроявлениедом |
|
плацнентарнойдостаточност |
|
ислужитоднойиз |
||
главныхпричинповышеннойсоматичинфекционнойзаболеваемостиской |
|
|
|
|||
какноворождённых,такидетейна1 |
|
|
-мгодужизни |
[17].Дляниххарактерны |
||
4
задержкафизическогоневрологразвития,нарушениемелчскойго |
|
|
|
мотори.Вдошки |
школьноми возрастеудетей |
|
могутвозникать |
такиепроблемыкаксиндромдефицитавнимания,плохауспеваемость |
|
|
|
школе,низкийкоэффициинтелл,апубпериоднткрможеттатный |
|
|
|
осложнитьсянарушениполсозрвогоеваниям |
[147]. |
|
|
Насегодедоказаннымяшнийьявляетсятотфакт,что |
|
|
|
внутриутрзадержкаростаплм бнаядажетстаслединавсюить |
|
|
|
оставшуюжиз.Мньогочисленныеисслеяподт,чтованияердили |
|
|
|
зреломвозраурожденсмассойтемен1ыхее |
0-й перцентили повышена |
||
частотазаболеванийсердечно |
|
-сосудиссистемы,ме аболическогоой |
|
синдрома,остеодругойпатологииороза |
[70,125,145]. |
|
|
Ксожалению,вбольшинств |
ен аблюденийэтиологияразвитияадержки |
|
|
ростаплода |
остаетсянеясной, существуетнасегоддеиняшнийь |
|
|
специфическтерапии,котораябыпозвоувелтемпыйипрлачиростать |
|
|
|
массыплодов,поэтомуусилиямногихисследователей |
|
направлены |
|
разрабметотку |
дов раннейдиагностикифетоплацентарнойнедостаточности. |
|
|
Донастоящеговременипродолжаетсяоптимальныхискритериев |
|
|
|
состоянияпл,которыедабывлиялинавыбортактикиведенпацсиентокя |
|
|
|
ужеразвившейсязадержкойроста |
плода иопределялибыоптималь |
ные |
|
срокиродоразрешения. |
|
|
|
5
Цельизадачиисследования
Цель – улучшепериисходовнуатальныхиебеременныхзадержкойроста
плода.
ЗАДАЧИИССЛЕДОВАНИЯ:
1.Изучитьтечбеременностиперисходынатальныеупациенток ЗРПразличнойстепенитяжести.
2.Уточрольангиогенныхитьфакторовростапатогенезеформирования ЗРПразличнойстепенитяжести.
3. |
Оценитьзначимостьдопплерометриикровотокасистеме« |
мать– |
|
плацента–плод»маточныеартерии( ,артерияпупови,средняяы |
|
|
мозговаяартивенозныйрияпроток |
плода)убеременныхсЗРП |
|
различнойстепенитяжести. |
|
4. |
Сопоставуровнинсулиноподоб,плацентарть сосудистоного |
- |
|
эндотелиальногофакторовростапериферкровбеременныхисческой |
|
|
ЗРПсданнымиэхографичдопплерометрического |
|
|
исследований. |
|
5.Разработатьдополнительныедиагноскриоцичриинкские состояния плода с задержкойроста,определяющиетактикуведения беременностипокдосазанияродоразрешениючному.
6
НАУЧНАЯНОВИЗНА: |
|
|
|
Определенаольангиогенныхфакторовростапатогенезе |
|
||
формированияЗРПразличнойстепенитяжести.Установлено,чтонаиболее |
|
||
выраженнснижениеангифакторовростагени(нсулиноподобногоых |
|
||
фактораростаи |
фактораростаплаценты)характернодлябеременныхсЗРП |
|
|
3степени,особеннопри |
преэклампсии (ге)стозер |
еднейитяжелойстепени, |
|
чтосвидетельствуетовыраженных |
необратимыхизмененияхангиогенеза, |
||
ведущихкдекомпеплацнсировентарнойдост. ннойточности |
|
||
Впервыепоказаназначимоизмененийкровотсреднейтьозговойка |
|
||
артерииплодацентрализация( плодов |
огокровоипобращениявышение |
||
макскоимальнро)нафонестивктокамплексныхйнарушенийв |
|
|
|
системемать« |
–плацента–плод»впрогнозперисходовнатрову альныхнии |
|
|
беременныхсЗРП. |
|
|
|
Разрабкомплексд полнительныхтандиагноскри ериевических |
|
||
оценкисо |
стоянияплодаприЗРПсте3,опениределяющихпоказания |
|
|
досродоразрешениючному.
Созданацеленаправленнаясистемаведб ременныхнияЗРП,
способствующаяснижениючастотынеблагоприятныхперинатальных исходов.
7
ПРАКТИЗНАЧИМОСТЬ: ЕСКАЯ |
|
Выявленные убеременныхсЗРПвыраженныекомплексныеизменения |
|
кровообрсистемемать«щения |
–плацента–пл»сопровождаются |
значительснижеангиогенныхфакторовиемым,чтоставидетельствует |
|
одекомпеплацнсировентарнойдост. ннойточности |
Разработанная |
системаультразвуковогодопплерометричесобследованияпациентокого |
|
вырзаждростае,ржкойвключающаяннойобязательнуюоценкукровотока |
|
всреднеймозговойартцент( риик аловоипзацияобращениявышение |
|
макскоимальнойро),позволяетстивотока |
воевременноопределить |
покдосазанияродоразрешениючному. |
Показано,чтонеоб снованное |
пролонгировабеременностиприЗРПсте3 пиеособствуетувеличению |
|
частотынеблагоприятнатальныхперисход,вплдоановенатальной |
|
гибелиплода. |
|
Апробациядиссертации
Оснполождоложеныявныедиссертацииобсужденына |
|
|
совместнаучной |
-праконференцколлективатическойсотрудников |
|
кафедрыакушерстваигинекологиипедиатрфакультетаГБОУВПОческого |
|
|
РНИМУим...ПирогМинздраваРо,кссиифедры |
|
акушерстваи |
гинекологиифакультетафундаментальноймедМГУици.В. ыи |
|
|
Ломоносова,ПНИЛохр иртныеГБОУбенкариВПОРНИМУ, |
|
|
лабораторииперинатальмедициНЦССХ.А..Бакулеваныой,врачей |
|
|
ГБУЗЦентрплансемьирепродукциированияДЗг.Москв |
ы26сентября |
|
2013,протокол№. |
|
|
8
Внедрениерезультатисследования |
|
|
РезультатыпроведеннойработывнедреныпрактикуГБУЗЦентр« |
|
|
плансемьирепродукциирования» |
ГБУЗродильныйдом |
№10ДЗг. |
Москвы,атакжеиспользуютсявпедагогичепроцесна секом |
|
екциях |
занятияхдлякурсантов,ордислушателейнаторфакультетаповышения |
|
|
квалификациинакафедреакушгинекологиирствапедиатр ческого |
|
|
факультетаРНИМУим...Пироговафакультетафундаментальной |
|
|
медМГУи.циным.В.Ломоносова. |
|
|
|
Публикации |
|
|
Поматериаламди |
ссертацииопубликованы7 |
научных работы,изних2 |
– |
визданиях,рецензируемыхВАКМинобрнаукиРФ. |
|
|
|
|
Объемиструктудиссертации |
|
|
|
Диссертационнаяработа |
изложена17 |
2 страницахкомпьютерного |
|
|
текстаисостоитизвведения, 4 |
|
глав,выводов,пр |
актическихрекомендаций |
|
указателитературы,включающегоя |
|
|
255источника,изних60 |
– |
отечественныхи195 |
– зарубежныхавторов. |
|
|
|
9
Основныеп оложения, вынзащитуосимые:
1. |
Беременныесзадержкойростаплодаи2степ3 пренидставляютгрупп |
|
у |
|
высокогорисканеблагоприятныхперисходовна,ч ребуетальных |
|
|
|
оптимизацикакушерстактсосвоевременнымойрешениемвопроса |
|
|
|
опреждевременномродоразрешении. |
|
|
2. |
Снижепродукцииание |
гиогенныхфактор староважае |
т |
|
морфофункциональныенарушенияфето |
плаценсис.Уровнитемыарной |
|
|
ИиФРявляютсяПчувствитмаркерамиоценкестепенильными |
|
|
|
тяжестизадержкиростаплодапри цнентарнойдостаточности. |
|
|
3.Централизацияплодкровопгобрвышениемаксимальнойщения
скоровсреднейстивотмозговойка |
артерииплоданафоне |
комплексныхнарушенийкровотокасистемемать« |
–плацента–плод», |
частовыяпривырляемыезаждростаплодаржкенной,являются |
|
значимымикрите,определяющимиямипокдосрочномуазания |
|
родоразрешению. |
|
Авыражаетгромно |
уюблагод арнаучностьрукомуводителю |
– |
профессору,докторумедицинскнаЛалиГр Сгорьевнеи.чинавах |
|
|
10