диссертации / 13

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ИВАНОВА АЛЕВТИНА ОЛЕГОВНА

ИМПУЛЬСНОЕ НИЗКОЧАСТОТНОЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЕ ПОЛЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ОБЪЕДИНЕННЫМИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.08 – педиатрия

14.01.07 – глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор С.О. Ключников Доктор медицинских наук, профессор С.А. Обрубов

Москва – 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………. 6

ГЛАВА 1. Обзор литературы…………………………………………. 13

1.1.Современные представления о синдроме дисплазии соединительной ткани………………….....………………. 13

1.2.Роль дисплазии соединительной ткани при патологии органов мочевой системы…………….…………………... 22

1.3.Офтальмологические проявления нефрологической патологии………………………………………………….. 28

1.4.Подходы к лечению сочетанных заболеваний,

объединенных недифференцированной дисплазией соединительной ткани……………..………..…………….. 34

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований……………………… 39

2.1. Общая характеристика……..……………………………… 39

2.2.Клинические методы исследования…………..………...... 41

2.2.3.Метод воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем при лечении детей с

хронической болезнью почек и близорукостью,

объединенными недифференцированной дисплазией соединительной ткани………..…………………………… 46

2.3.Материалы и методы экспериментальных исследований………………………………………………. 47

2.4.Статистическая обработка результатов исследования……………………………………….……… 52

2

5.1.Морфологические изменения почек при экспериментальном хроническом

тубулоинтерстициальным нефрите……………..………... 67

5.2.Особенности изменений органа зрения при экспериментальном хроническом

тубулоинтерстициальном нефрите………….………….… 80

5.3.Состояние иммунного статуса экспериментальных животных с моделью хронического

тубулоинтерстициального нефрита...………..…………… 85

5.4.Иммунотропные эффекты импульсного низкочастотного электромагнитного поля у животных с экспериментальным хроническим

тубулоинтерстициальным нефритом…………………….. 86

ГЛАВА 6. Эффективность применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля в лечении хронической болезни почек и близорукости,

объединенных недифференцированной дисплазией соединительной ткани…………………...……….….……. 94

3

6.1.Анализ частоты рецидивов хронической болезни почек в отдаленные сроки после воздействия импульсным

низкочастотным электромагнитным полем…...……........ 94

6.2.Состояние органа зрения после курса воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем……………………………………………………….. 95

6.3.Состояние органа зрения в отдаленные сроки после воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем………………......……………... 102

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………..…………… 104

ВЫВОДЫ……………………………………….………………………….. 114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………..………………. 116

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………..……………………………………... 117

4

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БАД – биологически активная добавка ГАГ – гликозаминогликаны ГН – гломерулонефрит

ДСТ – дисплазия соединительной ткани ДСТС – дисплазия соединительной ткани сердца ЗОА – запас относительной аккомодации ИЛ-1 – интерлейкин-1

ИЛ-4 – интерлейкин-4

ИЛ-8 – интерлейкин-8

ИНЭМП – импульсное низкочастотное электромагнитное поле ОМС – органы мочевой системы ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ПЗВП – паттерн-зрительные вызванные потенциалы ПЗО – переднезадняя ось глаза ПН – пиелонефрит СТ – соединительная ткань

Тc/Тk – Т-супрессоры/киллеры

ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит Т-х – Т-хелперы ФНОα – фактор некроза опухоли-α

ХБП – хроническая болезнь почек ХПН – хроническая почечная недостаточность ЭРГ – электроретинография

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

NK – Natural killer cells, натуральные (естественные) киллеры

OCT – optical coherence tomography, оптическая когерентная томография

5

ВВЕДЕНИЕ

Рост числа хронических заболеваний, требующих «постоянного вмешательства на протяжении лет или десятилетий», является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины [83, 160, 298, 333].

Обращает на себя особое внимание тот факт, что у детей и подростков наблюдается неуклонный рост хронических заболеваний органов мочевой системы, в первую очередь пиелонефрита (ПН), гломерулонефрита (ГН) и

тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) [64, 65, 74, 80, 118, 136, 137, 218, 227, 254, 286]. Заболевания органов мочевой системы занимают второе по частоте место среди заболеваний детского возраста после ОРВИ, их распространенность варьирует от 12 до 210 на 1000 детей [21, 71, 93, 160,

161, 194, 212].

В клинической практике педиатр нередко сталкивается со сложными диагностическими случаями заболеваний органов мочевой системы,

требующими проведения сложного дифференциально-диагностического поиска [212]. Поздняя диагностика и неправильная тактика ведения таких пациентов приводят к развитию у них осложнений в виде хронической почечной недостаточности (ХПН). В исследованиях последних лет отмечается увеличение количества детей с ХПН [16, 74, 76, 77, 79, 80, 161].

К концу XX века было установлено, что механизмы прогрессирования различных по этиологии и патогенезу заболеваний органов мочевой системы идентичны, а меры их профилактики заключаются в замедлении прогрессирования почечной недостаточности [75, 76, 77, 79, 195, 227, 260, 261, 270, 286, 287]. В связи с этим создана концепция «Хронической болезни почек» (ХБП), которая отражает единые подходы к повышению качества лечения и улучшению исходов у пациентов с заболеваниями органов мочевой системы [74, 75, 76, 77, 79, 102, 143, 260, 261, 270, 287].

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к росту числа детей с хроническими соматическими заболеваниями на фоне дисплазии

6

соединительной ткани (ДСТ) [1, 5, 36, 37, 46, 62, 63, 66, 67, 68, 85, 89, 91, 103, 106, 108, 120, 127, 129, 149, 173, 174, 188, 214, 218, 220, 241]. Синдром ДСТ у детей с заболеваниями органов мочевой системы наблюдается с частотой

68,3 % [173].

Патология органа зрения является чрезвычайно распространенным явлением при ДСТ [15, 47, 106, 140, 141, 173, 187, 215, 220].

Прогрессирующая близорукость у детей часто ассоциирована с ДСТ, являясь значимым её маркером [47, 91, 140, 141, 159, 181, 187, 220].

Распространенность близорукости, сочетающейся с синдромом ДСТ, у детей школьного возраста, по данным различных авторов, находится в пределах от

39,0% до 79,2% [140, 141, 181].

Несмотря на высокую частоту патологии органов мочевой системы и органа зрения при ДСТ, данные заболевания в сочетании до настоящего времени изучены недостаточно. Вопросы тактики патогенетического лечения пациентов с ДСТ являются открытыми, единых общепризнанных подходов к ведению таких пациентов нет [66, 89, 91, 106, 149, 173].

В качестве перспективного метода лечения сочетанных заболеваний,

ассоциированных с недифференцированной ДСТ можно рассматривать использование импульсного низкочастотного электромагнитного поля

(ИНЭМП), генерируемого аппаратом ИНФИТА-М, в связи с полиорганностью действия данного физического фактора [15, 47, 59, 169].

Для изучения эффективности методов лечения сочетанных заболеваний возможно использование экспериментальных моделей. Однако,

экспериментальные исследования, за немногими исключениями, проводятся на здоровых экспериментальных животных без моделирования патологического состояния, что затрудняет оценку истинной эффективности лечебных методов.

7

Все эти обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы и требуют дальнейшей разработки новых комплексных методов лечения сочетанных заболеваний, ассоциированных с ДСТ у детей.

Цель исследования: клинико-экспериментальное обоснование применения комплексного подхода к лечению детей при сочетанных заболеваниях (ХБП и прогрессирующая близорукость), объединенных недифференцированной ДСТ.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1.Изучить частоту и структуру патологии органов мочевой системы,

сочетающейся с близорукостью, у детей младшего и старшего школьного возраста.

2.Исследовать внешние и внутренние фенотипические признаки ДСТ у детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью.

3.Оценить в условиях экспериментально индуцированной почечной патологии особенности изменений органа зрения.

4.Исследовать иммунный статус и определить влияние курса воздействия ИНЭМП на иммунологические показатели животных с моделированным хроническим ТИН.

5.Оценить электрогенез сетчатки и проводимость по зрительному нерву у детей после курса воздействия ИНЭМП.

6.Изучить эффективность применения комплексной технологии лечения детей с сочетанными заболеваниями (ХБП и прогрессирующей близорукостью), объединенными недифференцированной ДСТ.

Научная новизна работы

1.У детей младшего и старшего школьного возраста определена распространенность нефрологической патологии, сочетающейся с близорукостью.

8

2.Выявлены внешние и внутренние фенотипические признаки ДСТ у детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью.

3.Определены изменения сосудистого тракта и сетчатки глаз животных в условиях индуцированной почечной патологии.

4.Экспериментально обосновано иммуномодулирующее действие ИНЭМП при ТИН.

5.Уточнены данные влияния ИНЭМП на электрогенез сетчатки и проводимость по зрительному нерву у детей.

6.Показана эффективность применения комплексного метода лечения сочетанных заболеваний (ХБП и прогрессирующая близорукость),

объединенных недифференцированной ДСТ.

Практическая значимость

1.Частое сочетание патологии органов мочевой системы с близорукостью указывает на целесообразность комплексного обследования данного контингента пациентов на междисциплинарном уровне, включая педиатра, офтальмолога, нефролога, кардиолога, гастроэнтеролога.

2.Разработана новая технология комплексного лечения у детей сочетанных заболеваний (ХБП и прогрессирующая близорукость), объединенных недифференцированной ДСТ.

3.Модель хронического ТИН возможно использовать в качестве оригинальной методики получения токсико-аллергического увеита в эксперименте и для иммунологических исследований при хронической воспалительной нефрологической патологии

4.Разработаны методические рекомендации для практического здравоохранения по применению комплексного лечения при сочетанных заболеваниях, объединенных недифференцированной ДСТ.

9

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Развитие сочетанной патологии органов мочевой системы и органа зрения, объединенной ДСТ, обусловлено отягощенностью семейного анамнеза, отклонениями на этапе внутриутробного развития, неблагоприятным течением перинатального периода, частой заболеваемостью в постнатальном периоде развития.

2.ИНЭМП, генерируемое аппаратом ИНФИТА-М, в условиях индуцированной почечной патологии оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действия.

3.Комплексный метод лечения у детей сочетанных заболеваний (ХБП и прогрессирующая близорукость) позволяет снизить частоту обострений ХБП и уменьшить годичный градиент прогрессирования близорукости.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику детского офтальмологического кабинета ФГБУ «Поликлиника №4» Управления делами Президента РФ, поликлинического отделения Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова.

Материалы проведенных исследований включены в программу лекций для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и используются при проведении практических занятий с врачами на кафедрах госпитальной педиатрии №1 (заведующий кафедрой – профессор П.В. Шумилов), офтальмологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой – Член-

корр. РАМН, профессор Е.И. Сидоренко) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также при проведении лекций для врачей педиатрического корпуса ФГБУ «Поликлиника №4» Управления делами Президента РФ (главный врач – Е.Ю. Журавлева).

10