диссертации / 11

51

При исследовании функции почек, скорость клубочковой фильтрации колебалась от 71 до 110 мл/мин, в среднем составила 90,1 + 19 мл/мин (норма более 90 мл/мин). Таким образом, клубочковая фильтрация у беременных с портальной гипертензией снижена незначительно.

Концентрация натрия в плазме крови при портальной гипертензии составила 132,7 + 9,1 ммоль/л (норма 136-145 ммоль/л). Содержание калия составило 4,21 + 0,4ммоль/л (норма 3,5-5,1 ммоль/л). Таким образом,

значимых нарушений электролитного баланса крови у женщин с портальной гипертензией не обнаружено.

При исследовании функции печени у беременных с портальной гипертензией, содержание билирубина в крови составило в среднем 18,6+7,4

мкмоль/л (норма 3,4-17,1 мкмоль/л). Повышение билирубина до 26 мкмоль/л

было отмечено у 3 беременных с циррозом печени на стадии субкомпенсации. Уровень печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) в среднем составил 21 МЕ и 27,6 МЕ соответственно, при нормальных значениях 30 МЕ и 40 МЕ.

Рис.4.1.1 Показатели эндогенной интоксикации у беременных с

портальной гипертензией и новорожденных (р<0,05).

52

У 31 пациентки нами проведено исследование степени эндогенной интоксикации по уровню содержания СМП в крови и моче матери, а также в

пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных (рис. 4.1.1).

При исследовании степени эндогенной интоксикации у беременных с внепеченочной формой портальной гипертензии средняя концентрация СМП

в крови составила при длине волны 254 нм 0,40+ 0,16 усл. опт.ед., при

нормальных значениях 0,220 усл опт ед. При длине волны 280 нм 0,38+

0,16усл. опт. ед., при нормальных значениях 0,26 усл опт ед.

У беременных с циррозом печени концентрация СМП в крови составила при длине волны 254 нм 0,45+0,13 усл опт. ед, а при длине волны

280 нм 0,47+0,12 усл. опт.ед. Максимальное повышение СМП в крови было выявлено у первобеременной пациентки со сроком беременности 25-26

недель, преэклампсией тяжелой степени, циррозом печени в стадии

декомпенсации, варикозно расширенными венами пищевода 2 степени,

асцитом (объем жидкости в брюшной полости 5 л), задержкой роста плода 2

степени. Также было отмечено снижение клубочковой фильтрации до 60

мл/мин, повышение мочевины крови до 7,6 ммоль/л. В связи с нарастанием тяжести преэклампсии и декомпенсации цирроза печени, беременность была прервана.

У женщин с ВПГ концентрация СМП в пуповинной крови новорожденных составила при длине волны 254 нм 0,39+ 0,13усл. опт. ед

(норма 0,220 усл. опт. ед ), при длине волны 280 нм 0,41+ 0,14 усл. опт. ед. (норма 0,260 усл. опт. ед).

У женщин с ЦП концентрация СМП в пуповинной крови у новорожденных составила при длине волны 254 нм 0,38+ 0,13усл. опт. ед

(норма 0,220 усл. опт. ед ), при длине волны 280 нм 0,40+ 0,14 усл. опт. ед. (норма 0,260 усл. опт. ед).

При исследовании концентрации СМП в моче у беременных с портальной гипертензией при длине волны 254 нм она составила 0,42+

0,12усл. опт. ед., при длине волны 280 нм - 0,43+ 0,12усл. опт. ед.

53

Концентрация СМП в околоплодных водах при длине волны 254 нм составила 0,46+ 0,09усл. опт. ед., при длине волны 280 нм – 0,49+0,09усл.

опт. ед. Учитывая, что в норме концентрация СМП в моче составляет 0,310-

0,41усл. опт. ед., в околоплодных водах 0,319 – 0,419 усл опт ед, выявленное различие по сравнению с нормой статистически достоверно (р < 0,05).

Мы провели исследование содержания СМП в крови и моче матери,

пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных от матерей без экстрагенитальных заболеваний, которые составили контрольную группу

(n=30) (рис. 4.1.2).

Рисунок 4.1.2 Содержание СМП у матерей и новорожденных в контрольной группе.

Как видно из данных, представленных на рис. 4.1.2, содержание СМП у матерей и новорожденных в контрольной группе не выходило за пределы нормальных значений

54

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что беременность у женщин с ПГ развивается на фоне эндогенной интоксикации.

Нами проведен анализ содержания СМП в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных с гипотрофией (табл. 4.1.3).

Таблица 4.1.3

Содержание СМП в пуповинной крови и околоплодных водах у новорожденных с гипотрофией

Примечание:* - достоверное различие по сравнению с нормальными значениями (р<0,05)

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие выраженной связи (коэффициент корреляции > 0.95) между содержанием СМП в крови матери и пуповинной крови новорожденного, а также в моче матери и околоплодных водах новорожденного (рис. 4.1.1). Данное явление свидетельствует о неблагоприятных условиях развития плода. У 8 (100%)

новорожденных с гипотрофией I и II степени, рожденных от матерей с портальной гипертензией, наблюдается достоверное повышение содержания СМП в пуповинной крови и околоплодных водах.

55

4.2 Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией

Исходы беременностей у женщин с портальной гипертензией представлены на рисунке 4.2.1 и в таблицах 4.2.1 и 4.2.2.

Рисунок 4.2.1 Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией.

Из 106 беременных в период с 1979 по 2013гг, у 70 (66,1%) произошли своевременные роды, у 21 (19,8%) роды были преждевременными, у 11 (10,4%) женщин беременность была прервана по медицинским показаниям, у

4 (3,4%) произошел самопроизвольный выкидыш.

Из 106 беременных у 11 (10,4%) беременность была прервана по медицинским показаниям (табл. 4.2.1, 4.2.2).

У 6 (8,8%) из 68 беременных с ВПГ, беременность была прервана в

связи с рецидивом гастроэзофагального кровотечения или угрозой кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, из них у 2 в сроке 10-11 и 11-12

недель беременности, у 4 в сроках от 17 до 20 недель беременности.

У 5 (13,1%) из 38 беременных с ЦП, беременность была прервана, из

них у 2 беременной в сроке 13-14 недель и 2 беременных в сроке 20 недель в связи с угрозой кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. У 1 беременной в

сроке 25-26 недель в связи с декомпенсации функции печени и

56

присоединением тяжелой преэклампсии. Ниже приводим данное

наблюдение.

Больная М., 22 лет, И.Р. №4560-10г., диагноз – беременность 25-26

недель. Преэклампсия тяжелой степени. Плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. СЗРП 2 степени, симметричная форма. Отягощенный акушерский анамнез. Цирроз печени. Внутрипеченочная форма портальной гипертензии. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка 2 степени. Эрозивный гастрит. Асцит. Из анамнеза: цирроз печени выявлен в 2003г. В связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка произведена спленэктомия, операция Таннера. В 2008г в связи с угрозой гастроэзофагального кровотечения, выполнено эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка в ГКБ №57 г. Москвы. Данная беременность первая. На учете в женской консультации с 15 недель. 1триместр – угроза выкидыша, стационарное лечение. 2 триместр22 недели обследована в ГКБ №57, при ЭГДС – ВРВ пищевода и желудка 2 степени. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлен асцит. Переведена в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГКБ №20. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-

розовые. АД 140/90-140/90 мм.рт.ст. ЧСС – 97 в мин. Печень +2 см от реберной дуги. Матка в нормотонусе, безболезненная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Отмечаются отеки нижних конечностей и кистей рук. Диурез – 870,0/320,0 мл. При обследовании: УЗИ органов брюшной полости – асцит в объеме 5 литров. УЗИ плода – задержка роста плода 2 степени, симметричная форма. В клиническом анализе крови гемоглобин – 103 г/л, тромбоциты – 420 тыс. Протеинурия – 4 г/л в сутки. Клубочковая фильтрация – 60 (норма более 90). Концентрация СМП в крови

0,78 - 0,81 усл. опт. ед., в моче 0,20-0,25 усл.опт.ед. Учитывая нарастание тяжести преэклампсии, цирроз печени в стадии декомпенсации, задержку роста плода 2 степени, нарастание степени эндогенной интоксикации, дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно. Произведено

57

прерывание беременности по медицинским показаниям. Произошел поздний индуцированный выкидыш мертвым плодом массой 420 гр. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, рецидив или угроза кровотечения из ВРВ пищевода и желудка являются ведущей причиной прерывания беременности по медицинским показаниям, причем чаще во 2 триместре беременности

Таблица 4.2.1

Исходы беременности при внепеченочной портальной гипертензии

Примечание:* - достоверное различие между группами (р<0.05)

Из 106 беременных, самопроизвольное прерывание беременности

произошло у 4 (3,8%).

58

У 1(1,5%) из 68 беременных с ВПГ самопроизвольное прерывание беременности произошло в сроке 24 недели, после гастротомии по поводу рецидивов кровотечения из ВРВ пищевода и желудка 3 степени,

осложнившейся распространенным перитонитом, сепсисом по поводу несостоятельности гастротомической раны и формирования поддиафрагмального абсцесса с прорывом в брюшную полость.

У 3 (7,9%) из 38 пациенток с ЦП беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроках беременности от 12 до 14 недель вследствие ГЭК (таблица 4.2.2).

Таким образом, самопроизвольное прерывание беременности у беременных с циррозом печени наблюдалось достоверно чаще (р<0,05) , чем у беременных с ВПГ.

Из 106 беременных, роды произошли у 91 (85,8%), из них своевременные роды произошли у 70 пациенток (77%), преждевременные роды у 21 пациентки (23%) (табл. 4.2.3).

Таблица 4.2.3

Структура преждевременных родов у пациенток с портальной гипертензией.

59

У 8 (21%) из 38 женщин с ЦП беременность закончилась

преждевременными родами. Из них самопроизвольные преждевременные роды произошли у 3 женщин (37,5%), оперативные преждевременные роды путем операции кесарева сечения у 5 женщин (62,5%). Показанием для преждевременного родоразрешения явились: декомпенсированная форма плацентарной недостаточности у 2, преэклампсия тяжелой степени у 1,

преждевременная отслойка низко расположенной плаценты и кровотечение у

1 пациентки, антенатальная гибель плода, рубец на матке,

гастроэзофагальное кровотечение у 1 пациентки.

Из 68 пациенток с ВПГ преждевременные роды произошли у 12 (17,6%) женщин. Из них самопроизвольные преждевременные роды произошли у 4 (33,3%), оперативные преждевременные роды путем операции кесарева сечения у 8 (66,7%). Показанием для преждевременного

беременных; преждевременный разрыв плодных оболочек у 1 пациентки;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 1;

желудочно-кишечное кровотечение у 2; преэклампсия тяжелой степени у 1;

антенатальная гибель плода, ВРВ пищевода и желудка 3 степени у 1 (табл.

4.2.3).

Обращает на себя внимание высокая частота преждевременных родов,

которая у беременных с ВПГ составила 17,6 %, у беременных с ЦП – 23,7%.

Следует отметить, что более, чем в 50% случаев, в обеих группах пациенток произведено оперативное родоразрешение по акушерским показаниям. У

беременных с циррозом печени риск преждевременных родов выше, чем у

женщин с внепеченочной портальной гипертензией.

Таким образом, невынашивание беременности является одним из ведущих факторов риска при портальной гипертензии и обусловлено оно не столь эндокринной составляющей, а в основном необходимостью прерывания беременности по медицинским показаниям в связи с

60

декомпенсацией функции печени и/или присоединением тяжелой формы преэклампсии, а также угрозой и/или развитием желудочно-кишечного кровотечения.

Из 106 беременных, своевременные роды произошли у 70 (66%)

пациенток. Самопроизвольно через естественные родовые пути родоразрешены 48 (68,6%) пациентки. Это были женщины с доношенным сроком беременности, зрелыми родовыми путями и отсутствием риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Однако, у 11 из них (15,7%) за период с 1979 по 1990гг было применено наложение акушерских щипцов с целью исключения 2 периода родов (в связи с угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка).

Абдоминальным путем родоразрешены 22 женщины (31,4%) в сроках беременности 37-40 недель (рис. 4.2.2).

Рисунок 4.2.2. Показания для операции кесарева сечения.