диссертации / 9

ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ЕРАЦИИПРИПОРОКАХЛ

ЕГКИХУ

д.м.н.профессор, А.

Ю. Разумовский

ИВЛ – искуссвентиляциялегкихвенная

ВЛЭ – лобарнаяэмфизема

ТС - торакоскопия

ВКАМ – врожденнаякистозно

-аденоматознаямальформация

ПРЗ – порокиразвлегктия

их

РИИ - радиоизотопноеисследованиегких

СЛ - секвлестрациягких

УЗИ - ультразвуковоеисследование

Существенныйпрогрессметодахобследново,атврожденныхжеакния

развитиескринингдороддиагновпозволяйстики

ютвыявлятьпатологию

ещедорожденияребенка,внезависимостиотклиническихпроя

влений.

Пренатальнаядиагнврождпороковстикасоздаетнгкихновыйыхподходко

всемудиагностическомуалгоритмуобследовхирургктикеческойя

леченияноворожде

нныхидетейгрудноговозраста.

Такимобравозможностьвыпомлненияракоскопическ

ихопераций

порокахлегкихужев новорожденностириод,наличиепренатальной

диагностикисов

ременных

инструментальныхметодовобследования

оправдываетактуальностьформирсовершенноподходаанияогоктактике

хирургическлеченияметодолгогии

оперативноговмешаудетейльства

раннеговозрастапорокамилегких.

Цельисследования

:улучшрезультатыхитьрургическоголечения

Задачиисследования

:

1.

Разработоптимальныйалг ть

оритмобследования

новорожденныхдетей

грудноговозраставрожденнымипорокамилегких

передТСоперациями

2.

Определитьоптимальныесрокихирургическойкор екцазл чных

вариантахврождпороковленныхгких

3.

Оптимизировать

технику навсехэтапахвыполн

ения торакоскопичеких

операций

различныхвариантахпороковлегких

уноворожденныхидетей

грудноговозраста

4.

Наоснованиианализа

ближайших иотдаленны

х результатов

хирургическоголеченноворожденныхдетейягрудноговозраста

врожденнымипорокамил

егких оценитьэффективниспользуемыхмет стьдик

ТС резекцлегкийх

Разработаныметоэндохикивмешательстврургическихп

рипороках

развитлегкуноворожденныхияидетейпервогогодажизни.

Доказ,чтоблпреимуществамгодаряноэндоскопическихопераций

возможновыполнениевсехвариантов

ТС

лечения

впериоде

новорождегрудногоиудетейвозра. стаи

Впервыеразработан

ивнедренклиническуюпрактику

метод

торакоскопическойлобэктомии

спомощью

сшивающего аппарата удетей

грудноговозплобарнойастаиэмфиземе.

Практическаязначимость

Разработанивнедрепрактикудиагностическийалгоритм,повысивший

эффективностьхи

рургиледчераннеготейнияскв зраставржденными

заболевалегких.Оноснованиями

применении

методов

ультразвукового

исследования,компьютернойтомографииконтрастусиле, нымием

радиоизотопного исследования легкихпозволяющихнадооперационно

мэтапе

определитьобъемоперативноговмешательства.

Определенахирургическаятактисроки

проведения торакоскопических

операцуноворожденныхидетейгрудноговозрастазависимости

клиническойкартдан струментальныхметодовобследован

ия.

Усовершенствовтехничпривариантымыскиеобрэлементовботкины

корнялегкогосиспользованиемсовременнойлигатурнойсистемы«Hem

-o-lock»

иэлектрохирургическойсистемы«Bi

Clamp»уноворожденныхидетейраннего

возраста,чтозначительноулучшилор

езультатыоперативлечеданноияйго

категориибольных.

дополнитрентгенообследльн.ДекомпенсированнаяогическогованияДН

новорсполегкогрокомжденного

являетсяабсолютнымпоказанием

к

экстропенномуративвмешатеслучаеналичияомуьству

индрома

внутригрнапряжения.СубкомпенсированнаядногоДНявляетсяпоказанием

срочноперативмешательствуозрастеномудо1

-1,5месяцев.

Отсутствиеклиничкартиныской

привыявпорокахлегкихявляетсянных

показанипримепроведениюопсрации

нениемТСтехники

ввозрасте3

-6

месяцев.

Тораклоскопическаябэктомия

–

наиболееоптимальныйвид

торакоскопрезлеуциноворожденныхгкихческойидетейраннеговозраста.

Приналичиипер

иферическиаспокистылегкогооженнойвозм жно

выполнениецистэктом

ииилиатипичнойрезекции.Торакоскопическая

лобэктомиясшивающимаппадетейвозможнау раннегозрастадля

выповерхнейиялобэктомииаибудприлобарнойбналееэмфиземе

верхнейдоли.

ТС операцииможносчитатьбезопаснымиэффективнымипри

пороках

легкихуноворожденныхидетейгрудноговозраста.

вДГКБ№13им.Н.Ф.

Филатоваг.(Москва),пр, бученияцессестудентов5

-6

Апробациядиссертации.

Материадиссертациидолобсуждеоженына:научноы

-практической

конференциисотрудн

иковафдетскойхирургиидрыРНИМУим...П рогова

междуконпоэндогаресодномхирургиископической,Москва(2012); II

Международном конгрессеАктуальные« напрасовременнойкардния

ио-

торакальнойхирургии»,Санкт

-Петербург(2012).

Публикации.

Поматери аламдиссертацииопубликовано18

научныхрабтом,в числе10

–

вжу,рекомендованныхналахизданиюВАК, 10

– вматериалах Всероссийских

иМеждународных конференцисимпоз. ийумов

Объеми

структураработы.

Диссертациясостоитизввед,шглав,стиния

заключения,выводов,

практическихрекомендспискиспользованнойлитературыций

.Тексто

вая

частьработыизложенастраницах80,иллюстрирована6

таблицами,

2

диаграммами22

рисунками.У

казательлитературысодержит17отечественных

и95зарубежныхисточников.

ГЛАВА1.

ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ

ВрожденныепоролегВПЛ(ки)впопуляциихвстречаютсядостаточноредко

(5-18всех.врожденных7%поразвитияоков) [33,74]

,однакомогутста ь

причинойразвитиятяжелойдыхательнойсердечнойнедостаточностиу

новорожденных.Являясьрезульнарушенияэтаповэмбриогенезатом,ВПЛ

предстбольшимразновленыформимеютбразиемширочайшийспектр

клиническихпроявлений[1

-4]Так,.некоторыевариантыВПЛ

могутиметь

бессимптомноетечениеилиманифестировалишьвовзр слом,здругиеасть

требуютбезотлагательногохирургическлечения го

in utero иливпервыечасы

жизниноворожденногоВПЛ[5],рассм. аработтриваннойемые

представленыаномалиямиразв

итиянепосредственнопаренхлегк,и имых

предстсобойпатологиювляющиехирургическогопрофиля,такиекак

Врожденнаякистозно

-аденоматознаямальформацияВКАМ(),экстралобарная

секвестрацияЭС(),интралобарнаясеквестрИС(), эмфцЛЭ(). язема

Врожденнаякистозно

-аденоматознаямальформацияВКАМ( )легких.

ВКАМ – этоп развитиярокхарактеризующийсячрезмернымростом

растяжениемерминальныхбронхиолсобразованиемкистозногожелезистого

компонентаразличногоразмерастроениязаполненноговозду

хомили

жидкостью.

Терминкистозно

-аденоматознаямальформацияохватываетспектр

состоянийпроисхкотостаетсяспорнымждениерыхсейдень(33).

Первописаниеотноситсяк 1638г,

H.Fontanus

описалнапряженную

воздкистуребенкашную,котораяприве

лаклетальномуисходу.Описание

умершегоноворожденногоприхнак нецдится1890годовкаккистозная

бол.Текистознаязньрмин

-аденоматознаямальформациябылпредложен

Chi’in

РазличныетипыВКАМпредпформируютсяложительновзависимостиот

уровнятрахео

-бронхиальногодерпежелезистойвариодаэмбриогенезадии

легкихнакотвозрыханомалияикает.

ВКАМможетформироватьсялюбойдолелегкого,частотавстречаемости

правостороннегоилевостопоражеимерноегодинак.Пория ожетква

затрагиватьнескольдолейредпроцесскоможетбытьдвусторонним.ВКАМ,

какправило,имеетаномальноесообщениетрах деревом. онхиальным

Общепринятойсчитается

классификацияСт

окера,котораявключаеттипов5

ВКАМ,основываясьнаразмерекистыразно

видностиклеткомпчнонентаго

[4,6].Изначальноклассифвключалаый1тикацияп

- большихразмеровкиста,

бронхиальнымиклетками, 2

-йтип

- среднразмеровкисклеткамистых

бронхиол,и 3

-йтип

- небольшогоразмеракистыклеткамибронх ол

альвеолярныйпротоков. 0

-йи4 -йтипбыливключепоздиоснееовываютсяна

локализацииучасткапроисхожденияаномалии.

0-йтипнасчитываетме3%аблюденийее.Предположительновозникает

ри

аномалнауровнетрахипряхемелкидставл,менее0,5диаметрен

кистами.Аномалтканьсодерхрящевелезистыйнаяижиткомпонент,

поперечно-полосатаямышечнаятканьотсутствует.

I типнаиболеераспространен

- 65%отвсехВКАМ.Этипрассмот

атривается

какследствиеаномалнауровнебронховипроксимальныхучастковбронхиол.

Кистыкакправилоразмерамиотд210

смвдиаметремогутбытькак

единичнымитакмножественными.

Кисприэтипеомыпорока

содержаткак

гладкомышечныйтакиэласт

ичестканевойомпонентий.Внебольшом

количественаблюденийотмечаетсяналичиеостровкованомальнойхрящевой

ткани.Продуцисекретклеткип ующиеисутствуют1/3случаев.

II типсоставляет20

-25%ВКАМхарактеризующразл осчнымиами йся

0,5досм2

вдиаметмеют.К стыбронхиолярноепроисхождение.

Секретируюжелезистыеклетхрякомпщиеотсутствуютев .Дайнентный

тип,какравило,характеризуетсянебольшихразмеровдефектомнормально

сформированнокружающтканью.Стокеротм четачалй

ние2 -оготипа

ВКАМсдругимиврожденнымипоро,такатрезиякп ,щевода

агенезияпочки,атрезтонкойипршки.в60%случаев.

III типВКАМ,какправило,предефектомставленбольшогораз, ера

поражающимцелуюдоилинесколькодолейлегкого

.Этипразвиваетсяотиз

клетокальвеолярныхпротокисоста10%всехтВКАМляет.Порочная

областьможетсостояизки/илисолидноготькомпонента.Всвязиб льшим

размеромпоражениянизкойдифференциртканипринятосчичтоатьвкой

данныйтипВК

АМразвиваедостарантосячно

- до4 -йнеделигестации.К сты

менее0,5

смвдиаметре.Секретирующийклетхрящевкомпонент

отсутствует.

IV типВКАМвстре,вдкочается2

-4%случаев.Кистыдостигают7

смв

диаметре.Принятосчи, атипнныйть

ВКАМимеетальвеолярноеили

ацинарноепроисхождение.

Клиническиепроявления

КлиническпризнакиВКАМвар. настоящееабельнывремябольшаячасть

патологиивыявляетсяантена

тально[39]

.Около10%патол

огиипроявляется

внутриутробно[36]

.Аномучастльный

оклегкогозанимающийб объемльшой

груднполвызываетокомпрессиюстийздоприлегающиховыхучаст, когов

смещениесредост,серднедостачнуюяиобспторукциювечлой,ностьы

приводящюкнеиммплодау. ннойке

Водянкаплподадаекоторыхным

авторовраз ивается40%случаевВКАМпло.ОдирегресснакоВКАМ

происходитв15

-40%с лучаевантенатальномпериоде[11,40]

.

ПрогнозразвводянкиуплодарованиетиясВ

КАМкрайнесложно[41]

.По

итогамодногоотчетабольшаяблапоражениясостоя, ть

щаяизмелкихкист,

чащеприводкразвводянкиитплодамеетюхудшийпрвогнозт

личиеот

кистбольшихразмеров[42]

.

ВКАМустановленнаявнутриутробноприблизительнослучаев60%

проявляетсяпериодноворожденностикакими

-либосимпсоторонымами

дыхательнойсистемы.ОбщимсимпдлявсехтипомВКАМявляетсяом