диссертации / 6

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

МАРКОВА ЭЛЕОНОРА АЛЕКСАНДРОВНА

ФОТОСЕНСИБИЛИЗИРОВАННАЯ ФОТОМОДИФИКАЦИЯ КРОВИ В

ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У

ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ

БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева доктор медицинских наук О.А. Свитич

Москва - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………….. 4

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………... 5

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ………………………………………... 13

1.1.Клинико-патогенетические аспекты привычного невынашивания беременности на фоне герпесвирусной инфекции ……………………………………………...…… 13

1.2.Особенности иммунной системы в норме, при привычном невынашивании беременности, при герпесвирусной инфекции и у женщин с носительством герпесвирусной инфекцией и привычным

невынашиванием беременности …………………………. 19

1.3.Методы лечения привычного невынашивания беременности на фоне герпесвирусной инфекции…...….. 28

1.3.1.Медикаментозная терапия (химиопрепараты, индукторы интерферонов, иммуномодуляторы,

вакцинопрофилактика) ……………………………………. 28

1.3.2.Эфферентные методы терапии ………………………...…. 32

1.4.Принципы ФДТ. Фотосенсибилизированная фотомодификация крови – новый подход к лечению….... 36

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………...... 43

2.1.Описание клинических групп …………………………..… 43

2.2.Методические аспекты проведения фотосенсибилизированной фотомодификации крови …... 46

2.3.Описание материалов и методов исследования …………. 49

2

Глава 3. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК ………………………….. 55

4.5.Определение содержания цитокинов (ФНО-α, ИФН-α,

ТФР-β1) в сыворотке крови при фотосенсибилизированной фотомодификации крови ...... 94

4.6.Клиническая эффективность фотосенсибилизированной фотомодификации крови у пациенток с хронической герпесвирусной инфекцией и привычным невынашиванием беременности в анамнезе ………….…. 103

ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………...........................…... 107

ВЫВОДЫ …………………………………………………………...………….. 112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………......... 114

ЛИТЕРАТУРА ………………………………………………………………… 115

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови ВПГ – вирус простого герпеса ГВИ – герпесвирусная инфекция ГГ – генитальный герпес

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИЛ - интерлейкин ИФН – интерферон

МНК – мононуклеарные клетки НБ – невынашивание беременности

ПНБ – привычное невынашивание беременности ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в режиме реального времени РНК – рибонуклеиновая кислота

ТЦД – токсическая цитопатическая доза (тканевая цитопатогенная доза,

вызывающая гибель 50% клеток монослоя)

ТФР – трансформирующий фактор роста ФМК – фотомодификация крови ФДТ – фотодинамическая терапия ФНО – фактор некроза опухоли ФС – фотосенсибилизатор ЦМВ – цитомегаловирус

ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция ЦПД – цитопатическое действие вируса

Ig– иммуноглобулин

HLA – Human leukocyte antigen (человеческий лейкоцитарный антиген) -

система генов тканевой совместимости человека

TLR – Toll-like receptor (Toll-подобный рецептор)

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема невынашивания беременности (НБ)

чрезвычайно актуальна в медицинском и социальном аспектах, что обусловлено высокой частотой этой патологии, достигающей, по данным ВОЗ, 15-20% исходов всех беременностей [55, 79, 153], протекающей с тяжелыми последствиями для общего состояния здоровья женщины, ее репродуктивной функции, семейных взаимоотношений и психологического здоровья.

Этиология НБ чрезвычайно разнообразна. В последние годы одно из ведущих мест в генезе преждевременного прерывания беременности занимают инфекционные заболевания, среди которых доминируют вирусные инфекции [18, 21, 74]. При НБ наибольшее значение имеют герпетические инфекции [56, 87, 122], бессимптомная персистенция которых в организме женщины приводит к изменениям в иммунной системе и патологическому иммунному ответу на беременность [80]. Вирус простого герпеса (ВПГ)

оказывает негативное влияние на организм женщины во время беременности,

особенно при первичном инфицировании, так как следствием могут быть уродство плода, самопроизвольный выкидыш или тяжелое неонатальное заболевание, приводящее к смерти и инвалидизации ребенка. Доказана этиологическая роль герпесвирусной инфекции (ГВИ), в частности,

обусловленной вирусом простого герпеса (ВПГ-2) и цитомегаловирусом

(ЦМВ), в привычном невынашивании беременности (ПНБ) [80, 87].

По мнению ряда авторов основным патогенетическим звеном самопроизвольных выкидышей является дисбаланс в иммунной системе и,

как следствие этого, активизация репликационной активности ВПГ и генерализация инфекции с поражением плаценты и плода [74]. Известно, что клеточные реакции противовирусного иммунитета осуществляют макрофаги,

моноциты и Т-лимфоциты, продуцирующие большое число цитокинов в ответ на антигенную стимуляцию [87]. У пациенток с тяжелым течением рецидивирующей герпесвирусной инфекции наблюдается вторичный

5

иммунодефицит, угнетение местного клеточного иммунитета,

незавершенность фагоцитоза и других показателей [20, 51, 62].

Герпесвирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности часто протекает в субклинической форме, не имеет характерных клинических проявлений, что затрудняет ее диагностику, хотя при этом проведение противовирусного лечения необходимо.

В настоящее время существует целый ряд химиотерапевтических препаратов, обладающих противогерпетической активностью 34, 37 .

Клинический опыт их применения показал, что они способны быстро и эффективно купировать острые проявления простого герпеса, но при этом не предотвращают рецидивов проявления хронической ГВИ 34 . Жизненно важным стал поиск новых эффективных методов лечения.

В связи с этим в последние годы внимание специалистов привлекают другие подходы к терапии хронической рецидивирующей ГВИ. Одной из таких методик является метод фотодинамической терапии (ФДТ), который нашел широкое применение в лечении как онкологических, так и других заболеваний [94]. Фотосенсибилизированное лазерное облучение крови

(фотомодификация крови) – частный случай ФДТ. Методика предусматривает фотомодификацию крови (ФМК) за счет взаимодействия оптического излучения и препарата фотосенсибилизатора (ФС) [24].

Введенные в организм молекулы ФС избирательно фиксируются на мембранах патологических клеток, оболочках вирусов и митохондриях [90].

При фотодинамическом воздействии в тканях происходит каскад фотохимических реакций с образованием активных форм кислорода, которые оказывают сильное цитотоксическое действие, вызывая повреждение мембран и органелл патологических клеток.

Метод фотосенсибилизированной ФМК впервые был применен М.Л.

Гельфондом и соавт. (2005) в терапии диссеминированных форм опухолей легких, желудка, толстого кишечника [26]. Были изучены эффекты как прямого фототоксического повреждения опухолевых клеток в культурах, так и воздействие фотохимических реакций на кровь и ее компоненты.

6

Полученные данные убедительно показали, что метод фотосенсибилизированной ФМК является эффективным и способствует усилению лечебной активности проводимой медикаментозной терапии,

улучшению показателей клеточного иммунитета и индукции медиаторов иммунного ответа [22].

Недавно было показано, что фотодинамическая терапия воздействует на вирусные частицы [53, 141], что указывает о потенциальном использовании ФДТ в терапии ГВИ. Учитывая, что герпесвирусная инфекция

- одна из причин ПНБ, целесообразно проведение ФДТ в качестве предгравидарной подготовки к беременности. В литературе нет данных о том, как ФДТ воздействует на герпесвирусы, на иммунную систему и реакции противовирусного иммунитета. Принимая во внимание факт существующего дисбаланса в иммунной системе у пациенток с ПНБ на фоне герпесвирусной инфекции, в последние годы в научном и клиническом мире существует повышенный интерес к изучению цитокинов при осложненной беременности [7, 18, 83]. Цитокиновый профиль при ПНБ на фоне ГВИ и лечении фотосенсинсибилизиованной ФМК не изучен. Остаются неизученными механизмы взаимодействия лазерного излучения с вирусами,

а также воздействие фотосенсибилизированной фотогематерапии на состояние иммунной системы у женщин с ПНБ, не найдено данных о влиянии фотосенсибилизированной фотомодификации крови на цитокиновый профиль при хронической ГВИ.

В связи с этим представляет научный и практический интерес изучение механизмов фотодинамического воздействия на герпесвирусную инфекцию,

а также исследование влияния метода фотосенсибилизированной ФМК на цитокиновый профиль у женщин с привычными потерями беременности на фоне ГВИ и стойкой неэффективностью ранее проводимых лечебных мероприятий. Все вышесказанное и послужило основанием для проведения данного исследования.

7

Цель исследования

Изучение противовирусного и иммуномодулирующего эффекта фотосенсибилизированной фотомодификации крови у пациенток с привычным невынашиванием беременности вирусного генеза для

оптимизации тактики ведения.

Задачи исследования

1.Проанализировать частоту выявления и особенности течения герпесвирусной инфекции у женщин с привычным невынашиванием беременности.

2.На экспериментальном этапе изучить механизм противовирусного фотодинамического действия in vitro для обоснования применения фотосенсибилизированной фотомодификации крови при ГВИ у пациенток с ПНБ в анамнезе.

3. Определить особенности состояния основных показателей периферической крови, гемостаза, динамику титра антител у пациенток с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией и привычном невынашивании беременности при фотосенсибилизированной ФМК.

4. Оценить клиническую эффективность фотосенсибилизированной фотомодификации крови путем изучения экспрессии гена ФНО-α и

цитокинового профиля (ФНО-α, ИФН-α, ТФР-β1) для предгравидарной подготовки пациенток с привычным невынашиванием беременности вирусного генеза.

Научная новизна

Впервые научно обоснован и подтвержден на экспериментальных моделях in vitro метод фотосенсибилизированной ФМК у пациенток с вирусным генезом привычного невынашивания беременности.

На основании полученных результатов получена приоритетная справка на изобретение: «Способ оценки эффективности противогерпетического действия фотодинамического воздействия на вирус простого герпеса in vitro»

№ 2013112489 от 20.03.2013г.

8

Впервые показана значимость оценки в динамике уровней экспрессии гена ФНО-α с продукцией сывороточного провоспалительного цитокина ФНО-α и про- (ФНО-α, ИФН-α) и противовоспалительными цитокинами

(ТФР-β1) в сыворотке крови при фотосенсибилизированной фотомодификации крови у пациенток с ПНБ на фоне рецидивирующей герпесвирусной инфекции.

Практическая значимость

Разработана схема эксперимента для изучения механизмов противовирусного действия ФДТ in vitro. Создана модель in vitro,

позволяющая изучать механизмы противовирусного действия ФДТ на различные типы вирусов, а также механизмы действия других ФС при использовании различных источников лазерного облучения для обоснования применения метода фотосенсибилизированной фотомодификации крови.

Проведена оценка клинической эффективности метода фотосенсибилизированной ФМК у пациенток с привычным невынашиванием беременности вирусного генеза. Полученные данные об изменении цитокинового профиля у пациенток с рецидивирующей ГВИ расширяют представление о патогенезе ПНБ вирусного генеза и показывают необходимость изучения нового метода терапии фотосенсибилизированной ФМК при данной патологии.

На основании полученных результатов в клиническую практику внедрен метод фотосенсибилизированной ФМК для лечения пациенток с привычным невынашиванием беременности и рецидивирующей ГВИ в анамнезе. Отмечено нормализующее влияние фотосенсибилизированной ФМК на показатели цитокинового профиля у пациенток с герпесвирусной инфекцией и привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений ГБУЗ «ГКБ №55» Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач к.м.н. Куликова О.Е.), ГБУЗ

«Медико-санитарная часть №33 Департамента здравоохранения города

9

Москвы» (главный врач д.м.н. Иманалиев М.Р.). Результаты исследования используются для обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-

практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова и врачей гинекологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №55 Департамента здравоохранения города Москвы» 28 мая 2013 г., протокол № 9.

Список опубликованных работ по теме диссертации

По результатам исследования опубликовано 18 работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основные положения работы представлены на: Международном конгрессе «Лазер Хельсинки 2012» (Laser Helsinki International Congress,

Хельсинки, Финляндия, 2012); XIII и XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012, 2013); VII и VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013, 2014); VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2013); ХХVI Международном конгрессе c курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013); Объединенном иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013); Российской (итоговой) научно-практической конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2014»

(Новосибирск, 2014).

10