диссертации / 2

МИНИСТЕРЗДРАВОССИЙСКОЙОХРАНЕНИЯФЕДЕРАЦИИТВО

ГОСУДАРСТВЕННОЕБЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНУЧРВЫСШЕГЖДЕНИЕОЕ

ПРОФЕССИОБРАЗОВРОССИЙСКИЙНАЛЬН«НАЦИНИ ГОНАЛЬНЫЙ

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦУНИВЕРСНСКМЕН..ПИРОГОВАЙТЕТ

»

МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ

Натрийурез убольныхс

гипертоническойболезнью

I – II стадии,

осложнхроничердечнойннойнедостаточностьюской

ВВЕДЕНИЕ.........................................................................................................................................................................

7

ГЛАВА 1 ..........................................................................................................................................................................

12

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .......................................................................................................................................................................

12

1.1.ВЛИЯНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ НА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ....................................................................................

13

1.2.СОЛЬ – ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ...................................................................................................................................................

15

1.3.НАТРИЙУРЕЗ................................................................................................................................................................................

18

1.4.СВЯЗЬ НАТРИЙУРЕЗА С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ................................................................

21

1.5.Д

ИУРЕТИКИ .................................................................................................................................................................................

27

ГЛАВА 2 ..........................................................................................................................................................................

34

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ................................................................................................................................................................

34

2.1

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ...................

34

2.2

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ...

42

2.2.1.ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИПА ОЖИРЕНИЯ .......................................................................................................................................

43

2.2.2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ..................................................................................................................

43

2.2.3. КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ........................................................................................................................

45

2.2.4. ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.............................................................................................................

45

2.2.4.1 МЕТОДИКА ПРИГОТОВЛЕНИЯ РАСТВОРА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОРОГА СОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ......

46

2.2.4.2 МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ....................................................................................................................................

46

2.2.5. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ................................................................................

46

2.3

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ.........................................................................

46

2.3.1 ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА ОСНОВНОЙ ЧАСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.........................................

47

2.3.1.1 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ (ОСНОВНАЯ ГРУППА) ..............................................................................................

52

2.3.2 ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ ПАЦИЕТОВ, У КОТОРЫХ ИЗУЧАЛАСЬ РЕТЕНЦИЯ НАТРИЯ..........................................

56

2.4. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ЧАСТЕЙ ......................................................................

60

2.5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ..................................................................................................................

64

2.6. М

ЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛА....................................................................................................

65

ГЛАВА 3 ..........................................................................................................................................................................

66

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ...........................................................

66

3.1

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ В ГРУППАХ.........................................................................................................................

66

3.2

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ И ПАРАМЕТРОВ ГЕМОДИНАМИКИ ......................................................................

67

3.3

ИЗМЕНЕНИЯ ИНДЕКСА АУГМЕНТАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ .........................

67

3.4

АНАЛИЗ СВЯЗИ ЦАД С ПОТРЕБЛЕНИЕМ СОЛИ ПО ГРУППАМ...........................................................................................

70

3.5

КОРРЕЛЯЦИЯ ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ............................................

71

3.6

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ СОЛЬ-ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В ГРУППАХ ...................................................................................

72

3.7

МЕТОДЫ СНИЖЕНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ В ГРУППАХ ....................................................................................................

73

3.8

ИЗМЕНЕНИЯ ИНДЕКСА АУГМЕНТАЦИИ ЧЕРЕЗ 6 НЕДЕЛЬ .................................................................................................

73

3.9

В

ЫВОД ИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЧАСТИ.........................................................................................................................

75

ГЛАВА 4 ..........................................................................................................................................................................

76

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ..................................................................................

76

4.1

УРОВЕНЬ НАТРИЙУРЕЗА, ЗАДЕРЖКИ ЖИДКОСТИ И АКТИВНОСТИ АНГИОТЕНЗИНА II НА ФОНЕ ВЫСОКО И НИЗКО

СОЛЕВОЙ ДИЕТЫ ................................................................................................................................................................................

76

4.2

ПАРАМЕТРЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НА ФОНЕ НИЗКО- И ВЫСОКОСОЛЕВОЙ ДИЕТЫ .............................

80

4.3

КОЛЕБАНИЯ СУТОЧНОГО НАТРИЙУРЕЗА БЕЗ ДИУРЕТИКОВ И ПОД ВЛИЯНИЕМ ПЕТЛЕВЫХ ДИУРЕТИКОВ С

81

РАЗНЫМ ПЕРИОДОМ ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ .......................................................................................................................................

4.4

ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

ГЕМОДИНАМИКИ.................................................................................

84

4.5

АНАЛИЗ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХ КРИВЫХ .............................................................................................................................

4.6

СВЯЗЬ ТИПА НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОЙ КРИВОЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ТИТ.............................................................................

86

4.7

ДИНАМИКА МАРКЕРОВ ПОРАЖЕНИЯ ТИТ...........................................................................................................................

86

4.8

РЕТЕНЦИЯ НАТРИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ ТОРАСЕМИДА IR И ТОРАСЕМИДА SR .................................................................

87

4.9

ВЛИЯНИЕ РЕТЕНЦИИ НАТРИЯ НА ПАРАМЕТРЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ.....................................................

90

4.10

ВЛИЯНИЕ ИЗБЫТОЧНОГО НАТРИЙУРЕЗА НА СОСТОЯНИЕ ТУБОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТКАНИ ПОЧКИ..............

91

4.11

ДИНАМИКА ТИПОВ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХ КРИВЫХ (ГИПОНАТРИЙУРИТИЧЕСКОГО И

92

ИЗОНАТРИЙУРИЧЕСКОГО ТИПОВ) .................................................................................................................................................

4.12

ВЛИЯНИЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ДИНАМИКУ НАТРИЙУРЕЗА.........................

94

4.13

ДИНАМИКА ТИПОВ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХ КРИВЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТНР И АНГИОТЕНЗИНА II................

95

4.14

ЗАВИСИМОСТЬ УРОВНЯ ЭКСКРЕЦИИ БЕЛКА ТНР ОТ УРОВНЯ ПОТРЕБЛЯЕМОЙ СОЛИ, РИСК УХУДШЕНИЯ

99

НАТРИЙУРЕЗА. ....................................................................................................................................................................................

4.15

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АД В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАТРИЙУРЕЗА.................................

101

4.16

РИСК ПЕРЕХОДА ИЗ ОДНОГО ТИПА КРИВОЙ В ДРУГОЙ ................................................................................................

102

4.17

РИСК ИЗМЕНЕНИЯ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АД...............................................................................................................

102

4.18

П

РОГНОЗ ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХ КРИВЫХ......................................................

103

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1..............................................................................................................................

106

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 2..............................................................................................................................

114

ГЛАВА 5 ........................................................................................................................................................................

122

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. .................................................................

122

ВЫВОДЫ ......................................................................................................................................................................

138

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................................................................................

140

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................................................................

141

ПРИЛОЖЕНИЕ............................................................................................................................................................

161

Alx – индексаугментации

ECV – объемвнеклеточнойжидкости

EGC – эндотелиальныйгликокаликс

ENaC – эпителиальннатриевканалыее

HR – коэффициентриска

M – среднеезначение

MRC – пищевойсовпомедт сследованиямцинским

NYHA – Нью-Йоркская кардиологическаяассоциация

(New York Heart

Association )

OR – отношениеша

нсов

5

ГХТ – гидрохлоротиазид

ДАД – диастолическоеартериальное

давление

ДИ – доверительныйинтервал

ИА – индексаугментации

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающегофе

рмента

ИБС – ишемическболезньсердцая

ИВДАД – индексвремениДАД

ИВСАД – индексвремениСАД

ИМТ – индексмассытела

ИСАГ – изолсированнаястолическа

яартериальнаягипертония

ИФА – иммуноферментныйанализ

МАУ – микроальбуминурия

НК – недостаткровообращениячность

НПВС – нестероидныепротивовосппрепаралительныеты

НРС – нарушениерит

масердца

ОИМ – острыйинфармиокардат

ОНМК – остроенарушениемозго

вогокр вообращения

ПИКС – постинфарктныйкардиос

клероз

РААС – ренин – ангиотензин – альдестероноваясистема

САД – систолическоеартериальноедавление

СД – сахарныйдиабет

СКФ – скоростьклубоч

ковойфильтрации

СМАД – суточныйм

ониторингартериального

давления

СПВ – скоростьпульсовойволны

ВВЕДЕНИЕ

Актуальностьпроблемы

Поражениепоч

ек,какорганамишени,встречаетсячастопри

гипертоническойболезни

, иупациентовсдругимисердечно

– сосудистыми

заболе,особенновсочетааниямихронисердечнойскойи достаточностью

(ХСН)Значение. почечнойфункцоценкидляр сердечноска

– сосудистых

почечныхосложнений,атакженеблагоприятнклинического

опрогнозау

больнХСНневызыванастосомнх.В евремяниянаибольшеещеевнимание

удекляетсяубочковомуаппаратуочки,но,помнениюрядаисследователей,

тубулоинтерстициальнаятканьТИТ()вовлекаетсяпатологическийпроцесспри

кардиальнойпатологии

раньшеклубочкового

аппарата[

166; 2]. Всвязиэт м

относительносохраннаяклубочковаяструктуранеподразумеваетнормальное

функционированпочечнойнефрона,поэтомуприоценкефункцииранней

диагностипоражпочприекниярдечно

– сосудистых заболеванияхважно

использовметоды,оценивающиекфункциютьклуб,такс чкастояниеТИТ

почек.Сущест вуетрядмаркеровпораженияТИТ:

калликреин,остеопонин,альфа

-

1микроглобулин,бета

-2микроглобулин,маркефиброзаы

– коллаген IV типа,

альфа-актинидр.,

имеетзначениеизменениенатрийуреза:

известно,что

поражениеТИТпочекведетвыражеэлектролитнарушеным, нымиям

всвязи

этимопределениенатрможноиспйурезакакпоказательльзпоражениявать

ТИТ.Однимизважнэле,отражающийшихментов

х функциюТИТ,является

уровеньэкскрециинатрия.Натрийурез

– показате,позволяющийь

мониторироватьфункцТИТдинамике,особенню,прииспользованиисти

петлевыхдиуретиков.Известпериод,чточемменьшеполувыведения

петлевогодиуретика,темболее

негатоказываетсяоевлияннанатрийурез

прогнозпациентовХСН

.Этосвязанотем,что

увеличенконцентрацияая

ангиотензина II (АTII) впочк ах пркизменводитместнг ниюо, динамикий

ухудшфункцийефроновниюдальнейшемкструктурным

изменениям[

153;

на эпителиальные транспортные клетки,такзасчётдействиянаальдостерон,

чтоприводиткусилереабсониюат[риябции

99]:активностьАТ

II

растет

пропорциосниженатрийуреза. альною

Атакжеизв стно

,чтопикообразный

натрийурезприводитк

изменению параметровцентральнойгемодинамики,

посколькуретенцнатрвпостдиуретическийияпериод

привкегодит

отложениювстенкахсосудовповышениюжесткостипоследних

[47]:

повышениескоростипульсовойволныявляетсямаркеромсердечно

-сосудистых

событий

смертности,аиндексаугмцентациирально

е

артериальное

давление являются независимымипредикторамисердечно

- сосудиссобытыхий

исмертности .Мониториособеннониезмененийнатр ваусольжнореза

–

чувствитпаци,посколькуедлянтовльныхнихха

рактерны болеетяжелоечение

АГинеблагпрночприятныйфильАДно( го

– дипперы),высокое

центрАД,а аразвкжельноенаираннтболпораженияитяжелогоТИТс

прогрессирующимснижениемпочечнойфункции.

Целиисследования:

Изучитьсостояниена

трийурезабольныхсгипертоническойболезнью1

-2

стадии,осложнхрониченнойрдечндостаточносскойи пределитьйего

ю

прогностзнач. имоческують

Длядостиженияданнойцелибылипоставленыследующие

задачи:

1. Произвестискринингопределитьраспрос

траненностьсоль

–

чувствитеамбубольныхсаторныхгипертоническойьностиболезньюв

московскпопуляцииевр( расыпеоидной).

2. Разрабметопределениядтат.ьрийуреза

3. Определитьвзаимосвязьнатрийумаркеровпо езаажения

тубулоинтерстициальнойткан

ипочекусоль

–

чувствительныхбольных

гипертоническойболезнью1

-2стадии,осложнхроническойннойрдечной

недостаточностью.

9

4. Определитьвзаимосвязь

натрийурезапоказацен елейральной

гемодинамикииндекс( аугментации,скоростьпульсовойволны,центра

льное

артериальноедав

ление)усоль

– чувствительных больныхгипертонической

болезнью1

-2стадии,осложнхрониченнойрдечнойдостаточностьюской.

5. Изучвзанатрийурезатьмосвязьактивностиангиотензина

II убольных

гипертоническойболезнью1

-2стадии

,осложнхроническойннойрдечной

недостаточностью.

6. Изучитьвлияниедиурсразличнойтиковскоровысвобождениятью

активвеществанаогоатрийурезсоль

– чувствительныхбольных

гипертоническойболезнью1

-2стадии,осложнхроническойннойрдечной

недостаточностью.

7. Определитьпрогнонас ическуюрийурезасоль

– чувствительных

больныхгипертоническойболезнью1

-2стадии,осложненнойхронической

сердечнойнедостаточностью.

Научнаяновизна

Впервыеопределенараспрсольстраненность

– чувствительностимосковской

популяции,ввозрастнойгруппеот18лети ,имеющихаршегипертоническую

болезнь1

-2стадии,осложнхроничуюсердечнойдостаточностьюской.

Впервыеразрабметдиагностикидпоражениятантубулоинтерстициальной

тканипоч

ек,осннаованныйпределенииуронатриявосьпорцияхнямочи,

собранныхвтечениесуток.

Впервыеописановл змененийяиеатрийурезанапоказацен ральнойели

гемодинамикиуровеактивностиьгиотензинауIIсоль

– чувствительных

исоль

– резистентныхбольныхгипертоническойболезнью1

-2стадии,

осложнхрониченнойрдечнойдостаточностьюской.

Впервыеопределено,чтобелокTamm

– Horsfallявляетсясамостоятельным

маркеромпоражениятубулоинтерстициальнойтканипочек.

10

Впервыепоказано,что

применение

торасемидазамедленным

высвобождеулучшсуточнатретусольийыйемурез

–

чувствительных

больныхгипертоническойболезнью1

-2стадии,осложненнойхронической

сердечнойнедостаточностью.

Практическаязначимость

1. Болееполовиныамбулаторныхбол

ьныхсартериальнойгипертензией1

-2

стадии,осложнхрониченнойрдечнойдоской, таточностьюоль

–

чувствительны ,

какследствие ,

потребляютбольшколичествосоли,

связичем,необходимболееактивныйскринилечеименновэтойгие

группыпаци

ентов.

недо,спомтаторасемидачностьющьюзамедленнымвысвобождением

позволяетамедлразвхрониитпочиеьнедостаточнской

ости.

3. Доступныйнеинвазивметодизмценренияатыйтериального

давления,индекаугментациискоростпульсволнызволяетвой

оценитьвыраженностьэндотелиадисфункциибольныхой

артериальнойгипе,х тензионичсердеедостатоскойчной

чностьюиее

динафонелечениямику,а

, значит, тяжестьтечензаболевания

эффективностьпроводимойтерапии.

Положен,вы защитумыеося

белкаТНР

,атакже

сактивносангиотензинаью

II носиттесный

, обратно