Флэш-карта_операции на кишечнике

Флэш-карты для студентов-медиков Автор: valentina.antsyferova

Тема: Операции на кишечнике. Аппендэктомия

Операции на тонкой кишке

Ушивание раны тонкой кишки

Доступ: нижняя срединная лапаротомия Шовный материал: нерассасывающийся

Лигатура: только через серозный и мышечный слои кишечной стенки

Рана < 1 см

Этапы операции:

•Доступ к ране тонкой кишки

•Наложение стежков длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстояние 0,5 см от края раны

•Связывание концов нити одним полуузлов, не затягивая его

•Анатомическим пинцетом погружается край раны одновременно затягивая узел

•Удаление пинцета

•Наложение фиксирующего (второго) узла

•Послойное ушивание раны для доступа

Рана > 1 см

Этапы операции:

•Доступ к ране тонкой кишки

•Наложение первого ряда узловым или непрерывным краевым сквозным швом

•Наложение стежков на 0,3-0,4 см от края раны, с промежутками по 0,5 см

•Связывание простым узлом свободного конца нити

•Наложение второго ряда узловых асептических серозно-мышечных швов (Ламбера)

•Послойное ушивание раны для доступа

Резекция тонкой кишки

Показания: опухоли кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения

Положение пациента: лежа на спине

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз Доступ: срединная лапаротомия

Основные этапы операции:

• Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента

- Прямая (линейная) мобилизация - перевязывание только прямых сосудов (удаление малого участка)

- Клиновидная мобилизация - перевязывание сосудов по ходу разреза брыжейки (обширный участок)

•Резекция кишки – наложение швов-держалок по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки.

•Создание анастомоза

-Анастомоз “конец в конец” – конец приводящего участка + конец отводящего

-Анастомоз “бок в бок” – боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки

-Анастомоз “конец в бок” – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками)

•Устранение дефекта брыжейки

Илеостомия

Доступ: правосторонний нижний трансректальный или параректальный разрез (возможен косой разрез в правой подвздошной области).

Этапы операции:

•Доступ

•Извлечение петли подвздошной кишки в рану

•Подшивание подвздошной кишки к париетальной брюшине по краям разреза

•Создание отверстия в дне образовавшейся площадки

•Подшивание краев кишки узловыми швами с образованием губовидного свища

Ушивание раны толстой кишки

Этапы операции:

•Доступ: срединная лапаротомия

•Выведение в рану поврежденного участка

•Наложение швов-держалок по сторонам от раны

•Ушивание раны трехрядным швов

1 ряд - сквозной краевой шов 2 ряд - серозно-мышечный шов (соприкосновение серозных поверхностей и погружение краевого шва)

3 ряд - серозно-мышечный шов (дополнительное закрытие дефекта)

Резекция толстой кишки

Показания: рак, завороты, инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки, обширные травмы толстой кишки, свищи, язвенные колиты Обезболивание: эндотрахеальный наркоз

Доступ: параректальный, срединный, трансректальный или комбинированный разрез.

Этапы операции:

•Доступ к сигмовидной кишке

•Перевязывание сосуда, питающего оперируемый отрезок кишки

•Рассечение брыжейки

•Наложение жестких раздавливающих зажимов на концы удаляемого отрезка

•Наложение мягких зажимов на оставшуюся часть кишки

•Пересечение кишки и удаление единым блоков с брыжейкой

•Соединение кишки по типу “конец в конец”

•Наложение трехрядного кишечного шва

1 ряд - непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза и вворачивающийся на передние 2 и 3 ряд - узловые шелковые серозно-мышечные швы

•Ушивание отверстия в брыжейке узловыми швами

•Послойное закрытие раны

Гемиколэктомия - хирургическое удаление правой или левой половины ободочной кишки (толстой кишки)

Показания: рак правых отделов ободочной кишки, дивертикулярная болезнь, заворот слепой кишки.

Положение пациента: лежа на спине

Доступ: среднесрединная, правая поперечная (от пупка) лапаротомия или подреберный разрез справа

Этапы операции:

•Доступ

•Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции правых отделов ободочной кишки.

•Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, тонкая/толстая кишка, женские половые органы), другие изменения.

•Определение границ резекции:

-Слепая/восходящая кишка: правая ветвь средней ободочной артерии.

-Печеночный изгиб: расширенная правосторонняя гемиколэктомия.

•Мобилизация правой половины ободочной кишки: от илеоцекального соединения и вдоль латерального канала до печеночного изгиба (анатомические ориентиры: мочеточник, ДПК

•Рассечение сальниковой сумки и разделение желудочно-ободочной связки

•Идентификация подвздошно-ободочного сосудистого пучка

•Онкологическая перевязка (с прошиванием) сосудов правой половины ободочной кишки

•Поэтапное лигирование в направлении правой ветви средней ободочной артерии

•Пересечение кишки и формирование степлером илеотрансверзоанастомоза «бок в бок»

•Удаление и макроскопическое исследование препарата

•Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами

•Ушивание окна в брыжейке

•Ушивание раны

Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка

Способы аппендэктомии:

•Антеградная аппендэктомия (от верхушки аппендикса)

•Ретроградная аппендэктомия (от основания аппендикса) - при невозможности вывести отросток в рану (спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное положение)

Доступ: косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области

Этапы аппендэктомии:

•Доступ:

-Рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции

-Отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда

-Расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон

-Рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки

-Захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны

•Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану

•Наложение зажимов на брыжейку, порционное отсечение ее от отростка, перевязывание лигатурой под каждым зажимом

•Наложение серозно-мышечного кисетного шва на купол слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка.

•Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом, перевязывание кетгутом

•Наложение зажима и пересечение червеобразного отростка

•Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода

•Погружение культи в слепую кишку с помощью кисетного шва

•Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного

•Ревизия конечного отдела подвздошной кишки (на наличие дивертикула Меккеля)

•Погружение слепой кишки

•Послойное ушивание раны

Наложение искусственного ануса

Показание для временного искусственного ануса: ранения прямой кишки Показание для постоянного искусственного ануса: неоперабельные опухоли прямой кишки или ее экстирпации

Способ Майделя

•Доступ: Кожный разрез длиной 10-12 см слева, параллельно и на 4 см выше проекции паховой связки

•Поиск сигмовидной кишки

•Проведение марлевой полоски через отверстие сигмовидной кишки

•Подшивание париетальной брюшины шелковыми швами к коже (изолируя подкожную и межмышечную клетчатку от брюшной полости)

•Вытягивание сигмовидной кишки в рану

•Сшивание приводящего и отводящего участков рядом узловых швов на расстояние 3-4 см

•Извлечение марлевой салфетки из-под кишки