Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «уральский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения российской федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

Отчетная документация по амбулаторному ведению пациента

Диагноз по МКБ-10: J45.1

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средне-тяжелое персистирующее течение, контролируемая, ДН 0, обострение легкой степени тяжести.

Выполнено:

Преподаватель:

г. Екатеринбург, 2022

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________

Код организации по ОКПО ___________

МБУ «ЦГБ №2 им. А.А. Миславского» Медицинская документация

Учетная форма N 025/у

Адрес г. Екатеринбург, ул.

Посадская, 37Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____

1. Дата заполнения медицинской карты: число 10 месяц 11 год 2022

2. Фамилия, имя, отчество Смирнов Андрей Викторович

3. Пол: муж.- 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число 12месяц 09 год 1986

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации Свердловская обл.

район _____________ город Екатеринбург населенный пункт _______________

улица Посадская дом 50 квартира 38 тел.89123632124

6. Местность: городская - 1, сельская - 2.

7. Полис ОМС: серия 0001N 1234567 8. СНИЛС 662-771-224 00

9. Наименование страховой медицинской организации УГМК-здоровье

10. Код категории льготы ____ 11. Документ паспорт: серия 6510 N 123456

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач
10.11.2022		Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средне-тяжелое персистирующее течение, контролируемая, ДН 0, фаза обострения.	J45.1

стр. 2 ф. N 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит

в браке - 2, неизвестно - 3.

14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее

- 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.

15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней

службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие -

6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________

17. Место работы, должность Синара-груп, администратор

18. Изменение места работы ________________________________________________

19. Изменение места регистрации ___________________________________________

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные впервые или повторно (+/-)	Врач
10.11.2022	J45.1 Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средне-тяжелое персистирующее течение, контролипуемая, ДН 0, обострение легкой степени тяжести	-

21. Группа крови А22. Rh-фактор(-)23. Аллергические реакции не выявлены

___________________________________________________________________________

стр. 3 ф. N 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра 10.11.2022 на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,

прочее.

Врач (специальность) терапевт участковый

Жалобы пациента: Приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при умеренной физической нагрузке и в покое, а так же 1-2 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами СабаКомба через 20-25 минут.

Кашель приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки. Кашель становится продуктивным после ингаляции одной дозы СабаКомба через 15-20 минут.

Анамнез заболевания, жизни: Впервые диагноз "Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкое персистирующее течение,контролируемая, ДН 0" был установлен в 2012 году и было назначено лечение беклометазона дипропионатом 250 мкг х 2 р/сут, СабаКомб по потребности. В последний месяц после сильного эмоционального переживания (смерть матери) участились приступы астмы. Сначала появились ночные приступы, затем участились дневные. Приступы купировались ингаляцией СабаКомба.

ЗНе курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. ТБ, гепатиты В,С, ВИЧ, ЗППП не выявлены. Последняя флюорография в декабре 2018 года, без патологии.

Объективные данные:общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Рост 180 см, вес 75 кг, ИМТ 24 – избыточная масса тела. Температура тела 37,1℃. Кожа физиологической окраски, сухая. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка увеличена в передне-заднем направлении. ЧДД 19/минуту, аускультативно дыхание жесткое, в базальных отделах выслушиваются диффузные сухие хрипы. SaO2 92%. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.

Диагноз основного заболевания: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средне-тяжелое персистирующее течение, контролируемая, ДН 0, обострение легкой степени тяжести код по МКБ-10 J45.1

___________________________________________________________________________

Осложнения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Группа здоровья IIIБ Диспансерное наблюдение с 10.11.2022

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Рентгенография ОГК в двух проекциях, ЭКГ, спирография, бронходилатационный тест.	1. Беклометазона дипропионат 250 мкг х 2 р/сут ежедневно 2. Сальметерол 25 мкг х 2р/сут ежедневно 3. Симбикорт по потребности
ОАК, ОАМ, б/х анализ крови (глюкоза, ОХС, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок, СРБ), реакция на сифилис; Микроскопия и посев мокроты.
Консультация пульмонолога
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Выдан ЭЛН с 10.11.22 по 17.11.22
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач

стр. 4 ф. N 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата 12.11.22
Жалобы: приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при умеренной физической нагрузке и в покое, 1-2 раза ночью, купируются одной дозой Симбикорта. Кашель приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки.
ОАК (10.11.2022): WBC 9.8х109/л, LYM 15%, MON 9%, BAS 0%, EOS 10%, NEU 60%, RBC 4.6х1012/л, Hb 138 г/л, PLT 321х109/л, СОЭ 20 мм/ч. ОАМ (10.11.2022): Цвет соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес 1017 г/мл, рН 5.4. Белок, глюкоза, билирубин, кетоны, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, слизь не обнаружены. Б/х (10.11.2022): Глюкоза 5,4 ммоль/л, ОХС 4,9 ммоль/л, АЛТ 10 Ед/л, АСТ 12 Ед/л, креатинин 85мкмоль/л, мочевина 3,5 ммоль/л, общий билирубин 19 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, , СРБ 12 мг/л. СКФ 88 мл/мин/1,73м2. Микрореакция на сифилис (10.11.2022): отрицательно. Микроскопия и посев мокроты (10.11.2022): Мокрота вязкая, трудноотделяемая, цвет светло-желтый. Характер стекловидный, преобладание лейкоцитов и макрофагов. Эозинофилы 2-3 в поле зрения, лейкоциты 20-30 в поле зрения. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена обнаружены. МБТ не выявлены. ЭКГ (10.11.2022): Ритм синусовый, ЧСС 110 уд/мин. Без патологии. Рентгенография ОГК (10.11.2022): Легочный рисунок без изменений. Спирометрия (10.11.2022): ОФВ1/ФЖЕЛ 67%, ОФВ1 от должного 73%. Бронходилатационный тест (10.11.2022): Прирост ОФВ1 20% – тест положительный. Консультация пульмонолога (12.11.2022): Диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средне-тяжелое персистирующее течение, контролируемая, ДН 0, обострение легкой степени тяжести.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.7 ℃. Кожа физиологической окраски, сухая. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена. ЧДД 18/минуту, аускультативно дыхание ослабленное, в задненижних отделах выслушиваются свистящие хрипы. SaO2 91%. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
	1. Беклометазона дипропионат 250 мкг х 2 р/сут ежедневно 2. Сальметерол 25 мкг х 2р/сут ежедневно 3. Симбикорт по потребности
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Выдан ЭЛН с 10.11.2022 по 17.11.2022
Врач
Дата 20.11.2022
Жалобы: приступы удушья, возникающие 1-2 раза днем при умеренной физической нагрузке и в покое, 1 раз ночью, купируются одной дозой Симбикорта. Кашель приступообразный, громкий «лающий», сухой, во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки.
Данные наблюдения в динамике: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.7 ℃. Кожа физиологической окраски, сухая. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена. ЧДД 19/минуту, аускультативно дыхание ослабленное, в задненижних отделах выслушиваются свистящие хрипы. SaO2 92%. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
	1. Беклометазона дипропионат 250 мкг х 2 р/сут ежедневно 2. Сальметерол 25 мкг х 2р/сут ежедневно 3. Симбикорт по потребности
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
ЭЛН закрыт от 10.11.2022, с 18.11.2022 выписан к труду
Врач

29. Диспансерное наблюдение

Дата 20.05.2022

Жалобы и динамика состояния:

Приступы удушья, возникающие 1-2 раза в неделю при умеренной физической нагрузке и в покое, 1 раз в неделю ночью, купируются одной дозой Симбикорта.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.3 ℃. Кожа физиологической окраски, сухая. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка увеличена в передне-заднем направлении. ЧДД 18/минуту, аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. SaO2 95%. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.

ОАК (20.05.2022):

WBC 5,3х109/л, LYM 22%, MON 6%, BAS 0%, EOS 0%, NEU 63%, RBC 4.7х1012/л, Hb 138 г/л, PLT 325х109/л, СОЭ 12 мм/ч.

ОАМ (20.05.2022):

Цвет соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес 1017 г/мл, рН 5.4. Белок, глюкоза, билирубин, кетоны, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, слизь не обнаружены.

Б/х (20.05.2022):

Глюкоза 5,6 ммоль/л, ОХС 4,9 ммоль/л, АЛТ 12Ед/л, АСТ 14 Ед/л, креатинин 850мкмоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, общий билирубин 19 мкмоль/л, общий белок 71 г/л, СРБ 3 мг/л. СКФ 88 мл/мин/1,73м2.

ЭКГ (20.05.2022):

Ритм синусовый, ЧСС 72/мин. Без патологии.

Рентгенография ОГК (20.05.2022):

Легочный рисунок без изменений.

Спирометрия (20.05.2022):

ОФВ1/ФЖЕЛ 65%, ОФВ1 от должного 79%.

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия: