272502

гипоксической смеси и дыхания атмосферным воздухом. Курс лечения (10-30 сеансов) приводит к урежению ангинозных приступов и увеличению пороговой мощности в среднем на 25%. Клиническое улучшение после курса интервальной гипоксической тренировки, видимо, связано в первую очередь с более эффективным использованием кислорода скелетными мышцами в результате адаптации к гипоксии. Помимо этого, улучшается фильтруемость крови, повышается деформируемость эритроцитов.

Позитивные сдвиги в состоянии больных стенокардией можно получить также с помощью периодической ГИПОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ. Суть метода состоит в том, что пациент в течение 3-х часов находится в специальной барокамере (Урал-1), где не только снижено парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе, но и барометрическое давление ("подъем на высоту" 3500 м над уровнем моря). Курс лечения из 20-22 сеансов позволяет уменьшить потребление больными таблеток нитроглицерина на 40%, увеличить толерантность к физической нагрузке на 28%, уменьшить число эпизодов ишемии миокарда, выявляемых при холтеровском мониторировании, на 36%. Механизм лечебного действия гипобарической гипоксии, по-видимому, во многом сходен с тем, который имеется при интервальной гипоксической тренировке.

Использование ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ МИЛЛИМЕТРОВОГО диапазона (КВЧ-терапия) также может дать достаточно хорошие результаты у больных стенокардией. Серийно выпускаемая установка "Явь-1" позволяет применять этот метод в амбулаторных условиях и назначать разнообразные режимы облучения (непрерывное или прерывистое, различная длина волны). Курс лечения из 10 сеансов существенно усиливает антиангинальное воздействие традиционной медикаментозной терапии и вызывает отчетливый гипокоагуляционный эффект. Заслуживает внимания возможность использования для лечения больных стенокардией бегущего импульсного магнитного поля. Терапия проводится в течение 10-12 дней с помощью аппарата «АЛИМП» в течение 30 минут 1 раз в сутки (индукция поля 0,5 мТл, частота 300 Гц). Под влиянием такого лечения урежаются приступы стенокардии, повышается толерантность к физической нагрузке. Эффект может быть значительно увеличен при дополнительном назначении антиангинальных средств.

Создание ОПТИЧЕСКИХ КВАНТОВЫХ ГЕНЕРАТОРОВ – ЛАЗЕРОВ относится к числу важнейших научно-технических достижений XX столетия. Лазер - это техническое устройство, испускающее в виде направленного сфокусированного пучка когерентное монохроматическое поляризованное электромагнитное излучение, т. е. свет в очень узком спектральном диапазоне. Возникновение квантовой электроники открыло новую страницу в медикобиологических исследованиях и лечении различных заболеваний.

В зависимости от используемых световых энергий различают высоко- и низкоэнергетическое (точнее, низкоинтенсивное) лазерное воздействие на биологические объекты. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) при действии на биоткани вызывает широкий спектр изменений, результатом чего

21

является интенсификация структурно-метаболических процессов, не связанных с нарушением целостности зон облучения.

Несмотря на многообразие точек зрения, относительно механизмов действия НИЛИ, большинство авторов признает высокую клиническую эффективность лазерной терапии (ЛТ) благодаря анальгетическому, антиаритмическому, седативному и десенсибилизирующему действию. В настоящее время лазерная терапия все шире используется как для коррекции и стимуляции вегетативных функций организма, так и для лечения заболеваний. Например, в кардиологии часто применяют методы магнито - и лазеротерапии в сочетании с внутривенным облучением крови лучами лазера.

Таким образом, клинический эффект применения низкоинтенсивного лазерного излучения при самых различных формах патологии позволяет предположить о влиянии излучения на универсальные формы реагирования живой системы при различных патогенных воздействиях, т.е. на неспецифические звенья патогенеза заболеваний. При этом лазерная терапия является не средством лечения, а инструментом модуляции адаптационных реакций организма. Несмотря на многообразие экспериментальных и клинических исследований, посвященных проблеме применения лазерного излучения, ряд вопросов и по настоящее время является открытым.

Вцелом можно сказать, что пути лечебного воздействия указанных методов на больных с патологией сердечно-сосудистой системы вообще и больных стенокардией, в частности, во многом еще остаются не изученными. Однако, тем не менее, рассматривая механизм их действия, можно заметить, что иглорефлексотерапия и центральная электроаналгезия в основном влияют на нейроэндокринное звено патогенеза ангинозных приступов. Напротив, все остальные (КВЧ-терапия, лазеротерапия и т.д.) приводят к благоприятным сдвигам в состоянии микроциркуляции, свертывающей системы крови, деформируемости эритроцитов и т. д. Это приводит, с одной стороны, к облегчению работы сердца за счет снижения постнагрузки, а с другой, к улучшению кровоснабжения самой сердечной мышцы. Следует отметить еще одну очень важную особенность нелекарственных методов лечения. Курс лечения при его высокой эффективности позволяет иногда на несколько месяцев избавить больного от приема лекарственных средств или существенно уменьшить их дозы. Разумное сочетание лекарственных и нелекарственных методов терапии, а также хирургического лечения позволит врачу выбрать правильную тактику ведения больных стенокардией как в условиях кардиологического санатория, так и в амбулаторно-поликлинических условиях.

Вевропейских странах имеются различные формы II и III этапов реабилитации: поликлинические, реабилитационные центры, антикоронарные клубы, загородные стационарные центры и т.д. Большинство программ основаны на том, что после выписки из отделения неотложной кардиологии больные посещают центры несколько раз в неделю амбулаторно, где занимаются физической и психической реабилитацией.

22

ВСССР также существовала государственная система поэтапной реабилитации больных ИМ, когда они после I (госпитального) этапа поступали на II этап реабилитации в кардиологический санаторий, как правило, пригородный.

Впоследние годы из-за отсутствия финансирования лишь 30%-40% больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или хирургическое лечение ИБС, проходят II этап реабилитации в пригородных санаториях. В большинстве случаев такие больные долечиваются в поликлинических условиях (в основном

сиспользованием медикаментозных средств).

Существенный вклад в программы санаторно-курортного лечения больных ИБС в фазе постконвалесценции внесли отечественные ученые. Их разработки позволили значительно расширить возможности реабилитационнопрофилактических мероприятий III этапа реабилитации. В Российском научном центре медицинской реабилитации и физической терапии (г. Москва) изучены курортные маршруты для больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом (лечение через 6 и более месяцев после ОИМ в Кисловодске, Сочи и т.д.). Санаторно-курортное лечение больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом успешно проводится с применением радоновых ванн на курорте Белокуриха, углекислых ванн на курорте Красноярское Загорье, с использованием велотренировок в Барнаульском санатории.

На госпитальном этапе по-прежнему остается актуальной проблема выбора оптимальной продолжительности стационарной помощи больному ИМ. В западных странах и в России этот вопрос решается по-разному. Ввиду чрезвычайно высокой стоимости койко-дня в западных странах превалирует тенденция к максимальному сокращению срока пребывания больного ИМ в стационаре, (речь идет о неосложненном течении болезни). За последнее десятилетие прошлого столетия этот срок в США сократился с 8,3 до 4,3 дней

(J.Am. Cardiol., 2000, 36,7), а в Австралии составляет 10 дней (Goble, Workester, 1999). Исследование SHOT (2000) с ранней выпиской из стационара (на 7-й день) больных с не осложненным ИМ является одним из крупных в этом направлении и свидетельствует об относительной безопасности ранней выписки больных ИМ из стационара. В другой подобной работе (Senaratne et al., 1999), показана преждевременность ранней выписки, по крайней мере, 1/3 больных. По результатам кооперативного исследования, по раннему переводу больных не осложненным ИМ в реабилитационное отделение санатория, проведенного под эгидой Кардиологического научного центра РАМН (М.Я. Коган-Пономарев и соавт., 1994), не выявлено различий между основной и контрольной группами. Приобретенный опыт ускоренной активизации больных ИМ, в Кемеровском кардиологическом центре, широкое внедрение информативных методов контроля реабилитации, возможность направления больных из стационара в кардиологический санаторий позволяют сократить сроки стационарного лечения при инфаркте миокарда до 15 дней.

В настоящее время кардиологическая реабилитация связана с вторичной профилактикой в единый, неразрывный комплексный процесс, наиболее полно отвечающий задачам современной медицины. Эта идея реализовывалась с

23

самого начала реабилитационного направления - мероприятия по вторичной профилактике входили в задачу третьего, так называемого, поддерживающего, этапа реабилитации. Таким образом, создаются предпосылки к достижению самой важной медицинской задачи – сохранению и удлинению жизни больного человека. Это тем более важно, что до настоящего времени еще нет убедительных доказательств возможности снижения риска смерти больных инфарктом миокарда под влиянием реабилитационных мероприятий без вторичной профилактики (Д.М. Аронов, Р.Г. Оганов, 2001).

Если первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний предусматривает в основном и в первую очередь комплекс мер по немедикаментозной коррекции факторов риска, то вторичная профилактика должна осуществляться с помощью как медикаментозных, так и немедикаментозных средств, действующих на этиологические и патогенетические механизмы развития заболевания и их осложнений.

Опубликовано несколько исследований экономической эффективности реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией. Два рандомизированных (Gohlke-Barwolf C. et al., 1992; Oldridge N. et al., 1993) и два нерандомизированных (Ades P.A. et al., 1992; Levin L.A. et al., 1991)

исследования предполагают, что вкладывание средств в реабилитацию больных с сердечно-сосудистой патологией, для улучшения качества жизни также экономически выгодно, как другие формы принятого лечения. Сбережение средств за счет снижения случаев повторной госпитализации и повышения показателя вернувшихся к работе могут даже перевесить начальные затраты на реабилитацию и привести к экономии.

Таким образом, для полноценного медицинского обслуживания больных после острых коронарных инциндентов, операций на сердце и сосудах, в первую очередь, следует сосредоточить основное внимание на внедрении в практику относительно простых, доступных, не требующих сложных методов контроля за состоянием больных, методов реабилитации и вторичной профилактики, с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов. Среди предстоящих задач приоритетными должны стать задачи практического обеспечения второй и третьей фаз реабилитации, соответствующие фазам конвалесценции и вторичной профилактики.

24