Периферические дегенерации сетчатки учебно-методическое пособие

Нерегматогенные формы ПДС

Периферические друзы

Лечение нерегматогенных форм периферических дегенераций

1.Лечения имеющихся изменений не существует

2.Профилактическое лечение не требуется

3.Родоразрешение самостоятельное независимо от клинической рефракции и длины переднезадней оси глаза

Формулировка для истории болезни и выписки из нее: «риска отслойки сетчатки при самопроизвольном родоразрешении

на момент осмотра нет»

11

Регматогенные формы ПДС

«Решётчатая» дегенерация

При офтальмоскопии выявляются белесоватые, переплетающиеся полосы образующие фигуру решетки, между переплетениями могут возникать красноватые участки истончения сетчатки, кисты, пигментация.

Гистологические признаки включают в себя атрофию различной степени выраженности, иррегулярность внутренних слоев сетчатки, над этой зоной расположен карман с разжиженным СТ, отмечается адгезия СТ к краю повреждения. Возможно развитие тракционного разрыва в области латерального или заднего края РД или, в более редких случаях, атрофические отверстия в зоне РД, которые предрасполагают к развитию отслойки сетчатки.

Регматогенные формы ПДС «Решётчатая» дегенерация

Гистологические признаки включают в себя атрофию различной степени выраженности, иррегулярность внутренних слоев сетчатки, над этой зоной расположен карман с разжиженным СТ, отмечается адгезия СТ к краю повреждения. Возможно развитие тракционного разрыва в области латерального или заднего края РД или, в более редких случаях, атрофические отверстия в зоне РД, которые предрасполагают к развитию отслойки сетчатки.

Регматогенные формы ПДС «След улитки»

Дегенерация по типу «след улитки» выглядит как белый блестящий участок на сетчатке, который получил свое название из-за сходства со следом из слизи, оставляемым моллюском.

Форма этих дефектов может варьироваться от удлиненного овала или веретена до полосы, охватывающей целый квадрант.

Внешний вид дегенерации – состоящий из точек от белого до блестящего серебристо-белого или глазурного белесого цветов очага.

В процессе склеральной компрессии участок дегенерации по типу «след улитки» кажется еще более белым, и лучше оценивается степень вовлеченности сетчатки.

Зоны дегенерации обычно встречаются между экватором и зубчатой линией; 80% обнаруживаются на 2 диаметра ДЗН кпереди от экватора. Эти дефекты наиболее часто встречаются в височной половине глазного дна. В одном глазу может присутствовать до 15 очагов.

Считается, что дегенерация по типу «следа улитки» - ранняя форма дегенерации по типу «решетки», предшествующая появлению облитерированных сосудов сетчатки и пигментной дегенерации.

12

Регматогенные формы ПДС

«След улитки»

Гистологически выявлены повреждения ретинальных невральных элементов, в связи с чем освобождается нейтральный жир, вызывающий пролиферацию глиальных клеток, фагоцитирующих липидные молекулы.

ФАГ показывает отсутствие сосудов или ишемию.

Повреждения параллельны экватору и имеют витреоретинальные адгезии вокруг них.

Регматогенные формы ПДС «Белое без давления» и «белое с давлением»

«Белое с вдавлением» — это оптическое явление, при котором цвет глазного дна изменяется от его обычно оранжево-красного цвета до полупрозрачного белого или серовато-белого цвета при исследовании со склеральной компрессией.

«Белое без вдавления», имеет тот же вид, но выявляется без применения давления на склеру, которая, однако, позволяет четче визуализировать беловатый очаг и лучше очертить границы поражения.

Данный вид дегенерации может локализоваться в маленькой изолированной области, либо в виде полосы по всему периметру сетчатки.

Полоса может иметь гладкие или зубчатые края. Полностью «белое без вдавления» визуализируется при широкоугольной офтальмоскопии и имеет разнообразные формы. Области «белого с вдавлением» или «белого без вдавления» могут мигрировать, вследствие чего их форма может меняться при последующих осмотрах.

Регматогенные формы ПДС

«Белое без давления» и «белое с давлением»

«Белое с давлением» или «белое без давления» являются оптическими явлениями, связанными с витреоретинальным интерфейсом.

Считается, что продолжительная слабая витреальная тракция ответственна за изменение прозрачности витреоретинального интерфейса.

Беловатая окраска может быть связана с коллагеновыми волокнами в периферической сетчатке или с отражением света офтальмоскопа от тангенциальных пучков плотного витреального коллагена.

13

Регматогенные формы ПДС

«Белое без давления» и «белое с давлением»

Изменения стекловидного тела, связанные с «белым с давлением» или «белым без давления» характеризуются его задней отслойкой с коллапсом или интенсивным разжижением в области его средних и задних отделов и тракционным воздействием на периферическую сетчатку с последующим развитием дегенерации.

Обычно эти состояния требуют периодического обследования на предмет наличия подковообразных разрывов и гигантских разрывов у заднего края дистрофии, и настороженности пациента.

Эти разрывы происходят чаще, если задний край дегенерации является неровным и зубчатым, или если в области дегенерации наблюдаются тракция и деструкция стекловидного тела.

Поскольку белое без давления крайне редко является причиной разрыва сетчатки или ее отслойки, прогноз благоприятный.

Регматогенные формы ПДС

Меридиональные складки

Меридиональные складки являются складками сетчатки, располагающимися, как правило, в верхненазальном секторе. Обычно они связаны с зубчатыми отростками, но могут также простираться кзади от бухт зубчатой линии. Изредка разрывы в результате ЗОСТ случаются у самого края задней части складок. При обнаружении складок необходимо внимательно осмотреть их для исключения наличия разрыва.

Регматогенные формы ПДС

Кистозный ретинальный пучок

Кистозный ретинальный пучок или кистовидные скопления сетчатки относится к одну из вариантов аномального витреоретинального сращения, которое иногда сопровождается формированием ретинального разрыва, вызванного динамической витреоретинальной тракцией в глазах с задней отслойкой стекловидного тела.

Пучки могут быть окружены ретинальной пигментной эпителиальной гиперплазией. Витреоретинальные пучки встречаются у 75% взрослой популяции, в половине случаев носят билатеральный характер, и, таким образом, присутствуют в 59% глаз взрослых людей.

14

Регматогенные формы ПДС

Некистозный ретинальный пучок

Кистозный неретинальный пучок относится к одну из вариантов аномального витреоретинального сращения, которое иногда сопровождается формированием ретинального разрыва, вызванного динамической витреоретинальной тракцией в глазах с задней отслойкой стекловидного тела.

Пучки могут быть окружены ретинальной пигментной эпителиальной гиперплазией. Витреоретинальные пучки встречаются у 75% взрослой популяции, в половине случаев носят билатеральный характер, и, таким образом, присутствуют в 59% глаз взрослых людей.

Регматогенные формы ПДС Атрофические отверстия в сетчатке

Атрофические периферические отверстия не являются следствием витреоретинальной тракции и крайне редко приводят к формированию отслоек сетчатки

Регматогенные формы ПДС

Клапанный разрыв сетчатки

•Разрывы более опасны, чем отверстия, т.к. они сопровождаются динамической витреоретинальной тракцией

•Обширные разрывы более опасны

•Симптоматические разрывы более опасны, т.к. наличие симптомов (жалоб) свидетельствует о наличии тракций

•Разрывы, расположенные в верхних отделах сетчатки наиболее опасны

•Экваториальные разрывы более опасны, чем те, которые расположены у зубчатой линии

•Пигментация вокруг разрыва указывает на давность процесса и говорит о малом риске развития отслойки сетчатки

15

Регматогенные формы ПДС

витрео-ретинальные сращения

атрофические отверстия в сетчатке

клапанный разрыв

решетчатая

посттракционная гиперплазия ПЭ

Схематическая регистрация в истории болезни

Рисунок предоставлен д.м.н. Измайловым А.С.

Риск развития отслойки сетчатки (AR)

разрыв сетчатки (вся популяция) 5–13%

регматогенная отслойка сетчатки (за 1 год) 0,01–0,07%

AR при артифакии (ЗКЛ) 1–1,7%

AR при афакии после ЭЭК до 3,5%

симптоматический клапанный разрыв  AR 25–90%

симптоматический дырчатый разрыв  AR 15%

симптоматическая отслойка ЗГМ  AR 15%

асимптоматический разрыв  AR без ПДС крайне редко

интрабазальный клапанный разрыв крайне редко

Benson, 1977; Singerman, 1980; Byer, 1982; Smith, 1977

16

Риск развития отслойки сетчатки

атрофический разрыв сетчатки 2%

«решетчатая» ПДС (вне зависимости от наличия или отсутствия разрыва сетчатки) 0,3-1%

«решетчатая» ПДС с AR на содружественном глазу 10-20%

то же после ЭЭК (афакия) 21-36%

субклиническая AR 7-30%

Bohringer, 1950; Byer, 1982, 1989; Straatsma, 1974; Messmer, 1994

Абсолютные показания к профилактической лазеркоагуляции

клапанный разрыв, локальная отслойка сетчатки (менее 2 диаметров диска)

регматогенные ПДС («решетка» и «след улитки») при AR на парном глазу

регматогенные ПДС («решетка» и «след улитки») при афакии или псевдофакии, особенно если есть необходимость задней лазерной капсулотомии

регматогенные ПДС («решетка» и «след улитки») и установленные случаи AR в семье

регматогенные ПДС («решетка» и «след улитки») на фоне системных заболеваний (синдром Marfan, Stickler, Ehlers-Danlos)

выраженная «решетка» на фоне миопии высокой степени

Относительные показания к профилактической лазеркоагуляции

атрофическое отверстие в сетчатке

регматогенные формы ПДС без отягощающих

факторов

17

Методика лазеркоагуляции

длина волны 0,48–0,81 мкм

экспозиция 0,1–0,2 с

диаметр пятна 200–500 мкм

неяркие коагуляты умеренной интенсивности

коагуляты сливные 3–5 рядами

обязательна коагуляции со всех сторон разрыва и дегенерации

если невозможна коагуляция периферической части разрыва, необходимо дополнить лазерное лечение криотерапией

Причины неудач периферической профилактической лазеркоагуляции

1

•Недостаточное ограничение разрыва, особенно у основания, является самой частой причиной неудач (1)

•Недостаточно близкое расположение коагулятов при коагуляции обширных разрывов и отрывов (2)

2

Осложнения ЛК

Формирование нового разрыва внутри или рядом с зоной коагуляции, чаще вследствие превышения ее дозы

Экссудативная отслойка сетчатки

Кровоизлияние в стекловидное тело происходит редко, могут быть приостановлены компрессией контактной линзой

Развитие кистозного макулярного отека и складок сетчатки

Частота 5–6% по N. Byer, 1979, Surv. Ophthalmol., V. 23, P. 213–248

18

Наблюдение, лечение и родоразрешение беременных с регматогенными дегенерациями

иразрывами

1.Осмотр в первом и третьем триместре беременности

2.При выявлении регматогенных дегенераций или разрывов провести ограничительную лазеркоагуляцию проблемных зон на любом сроке беременности

3.После лазеркоагуляции возможно самопроизвольное родоразрешение, далее необходим осмотр офтальмолога после выписки из роддома

Формулировка для истории болезни и выписки из нее: «Риска отслойки сетчатки при самостоятельном родоразрешении на

момент осмотра нет»

Лечение и родоразрешение беременных с клапанным разрывом, отслойкой сетчатки, выявленными непосредственно перед родами или за 1–2 недели до них

1.При выявлении клапанного разрыва провести незамедлительную лазеркоагуляцию.

2.По возможности проконтролировать в динамике.

Формулировка для истории болезни и выписки из нее:

«Самостоятельное родоразрешение сопряжено с высоким риском отслойки сетчатки и/или ее прогрессирования»

19

Рекомендуемая литература

1.Краснощекова Е. Е., Бойко Э. В., Шадричев Ф. Е. Эволюция взглядов на выбор метода родоразрешения в зависимости от состояния глазного дна у беременных с периферической витреохориоретинальной дистрофией и регматогенной отслойкой сетчатки // Офтальмологические ведомости. — 2011. — Т. IV, № 2. — С. 62–70.

2.Краснощекова Е. Е., Панкрушова Т. Г., Бойко Э. В. Периферические витреохориоретинальные дистрофии и отслойка сетчатки у беременных: диагностика, лечение, выбор метода родоразрешения // Вестник офтальмологии. — 2009. — № 2. — С. 40–43.

3.American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration. San Francisco: American Academy of Ophthalmology: 2013. URL: http://www.aao.org/preferred-practice-pattern/posteri- or-vitreous-detachment- retinal-breaks-latti-6.

4.Byer N. E. Long-term natural history of lattice degeneration of the retina // Ophthalmology. — 1989. — Vol. 96, N 9. — Р. 1396–1402.

5.Eisherbiny S. M., Benson S. M. Retinal detachment and the second stage of labour: a survey of regional practice and literature review // J. Obstetrics and Gynaecology. — 2003. — Vol. 23, N 2. — P. 114– 117.

6.Erie J. C., Raecker M. A., Baratz K. H. et al. Risk of retinal detachment after cataract extraction, 1980–2004: a population-based study. // Ophthalmology. — 2006. — Vol. 113, N 11. — Р. 2026–2032.

7.Neri A., Grausbord R., Krermer I. et al. The management of labor inhigh myopic patients // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1985. — Vol. 19, N 5. — P. 277–279.

20