Методы исследования ЛОР органов в амбулаторной практике Учебно-методическое пособие

3.Взять воронку большим и указательным пальцем правой руки и легкими движениями (вращательными) ввести ее в перепончатохрящевую часть слухового прохода и передать 1 и 2 пальцам левой руки. Правой рукой очистить с помощью зонда с навернутой ватой наружный слуховой проход (если это необходимо) от серы, эпидермиса или корочек.

III этап. Осмотр барабанной перепонки.

1.Найти опознавательные пункты барабанной перепонки: световой рефлекс, короткий отросток и рукоятку молоточка, переднюю и заднюю складки, пупок.

2.Охарактеризовать цвет барабанной перепонки (в норме перламутровосерый).

3.Охарактеризовать изменения опознавательных знаков при втяжении барабанной перепонки (если они есть).

4.Мысленно разделить барабанную перепонку на четыре квадранта.

5.Охарактеризовать расположение и размер перфорации барабанной перепонки (если они есть).

Рис. 7.

1 – задняя складка; 2 – натянутая часть барабанной перепонки; 3 – короткий отросток молоточка; 4 – ненатянутая часть барабанной перепонки; 5 – передняя складка; 6 – рукоятка молоточка; 7 – пупок барабанной перепонки; 8 – световой конус.

а – задне-верхний квадрант; b – передне-верхний квадрант; с – передне-нижний квадрант; d – задне-нижний квадрант

IV этап. Акуметрия/ исследование функции слухового анализатора/ исследование шепотной речи и разговорной.

1.Расположить пациента на расстоянии 6 м.

2.Попросить повернуться к исследователю одним ухом, плотно закрывая пальцем второе.

3.Предложить произносить слова шепотом за счет резервного воздуха, пользуясь таблицей Воячека.

4.При плохом восприятии последовательно подходить ближе к больному на 1м, каждый раз исследуя слух.

5.При плохом восприятии шепотной речи произвести исследование разговорной речью начиная с 6 м.

11

Исследование камертонами

I. Опыт Ринне (сравнение костной и воздушной проводимости)

1.Привести в движение камертон С128 с помощью большого и указательного пальцев левой руки.

2.Установить его ножкой на сосцевидный отросток.

3.После прекращения слышимости поднести бранши к наружному слуховому проходу.

Рис. 8.

4. Наличие восприятия через воздух в этом случае обозначается как положительный Ринне.

II. Опыт Вебера (определения латерализации звука)

1.Установить звучащий камертон С128 на середину темени.

2.Установить по субъективному ответу больного сторону латерализации (лучшей слышимости) звука.

3.Поражение звукопроводящего аппарата характеризуется латерализацией звука в эту же сторону, звуковоспринимающего – в противоположную.

12

III. Опыт Швабаха (определение величины костного проведения)

1.Звучащий камертон С128 установить на сосцевидный отросток.

2.После прекращения слышимости перенести на сосцевидный отросток.

3.Отсутствие восприятия исследующим свидетельствует о хорошей функции звуковоспринимающего аппарата больного.

Исследование функции вестибулярного анализатора

I. Выясните, есть ли субъективные симптомы функции вестибулярного анализатора у исследуемого (головокружение, тошнота, рвота и др.)

II. Определите, есть ли спонтанный нистагм? Для этого поставьте указательный палец правой руки на расстоянии 60–70 см от глаз больного перемещайте его вправо и просите больного фиксировать на пальце взгляд. В случае наличия нистагма появляются ритмичные подергивания глазных яблок. Повторите тоже при взгляде влево.

Определите спонтанный нистагм:

1.по плоскости (горизонтальный, вертикальный, ротаторный)

2.по направлению (влево, вправо, вниз в одну или обе стороны, вверх)

3.по силе I, II, III степени. Нистагм I ст. – появляется только при взгляде в сторону быстрого компонента. Нистагм II ст. – появляется при взгляде вперед. Нистагм III ст. – сохраняется при взгляде в сторону медленного компонента.

4.по амплитуде (крупноразмашистый, среднеразмашистый, мелкоразмашистый)

5.по быстроте колебания (живой, вялый) III.Расстройства равновесия.

Проделать следующие пробы:

Поза Ромберга. Исходное положение: пятки, носки сдвинуты вместе, руки вытянуты вперед на уровне плеч, глаза открыты. Затем исследуемый закрывает глаза. Норма: пациент устойчив. Патология лабиринта: отклонение в сторону, противоположную быстрому компоненту нистагма. При изменении положения

13

головы направление падения в сторону медленного компонента нистагма. Патология мозжечка: отклонение или падение в сторону поражения.

Рис. 10.

1.Ходьба с закрытыми глазами по прямой вперед, назад, фланговая походка (походка приставными шагами по прямой линии) При поражении мозжечка – невозможность выполнить в сторону поражения. При поражении лабиринта и в норме выполняется четко.

2.Пальце-носовая проба. Исходное положение: руки разведены в стороны, указательные пальцы выпрямлены, остальные сжаты в кулак. Сначала с открытыми, потом с закрытыми глазами предлагают пациенту коснуться кончика носа. В норме задание выполняется легко. При поражении лабиринта промахивание в сторону противоположную быстрому компоненту нистагма.

3.Диадохокинез. Быстрая пронация и супинация вытянутыми вперед руками. В норме симметрична. Отставанием на стороне поражения при патологии мозжечка.

4.Пальце-пальцевая проба. С открытыми, затем с закрытыми глазами коснуться вытянутыми вперед указательными пальцами пальцев врача, находящихся над руками пациента. В норме задание выполняется. При поражении лабиринта отмечается симметричное отклонение рук в сторону противоположную быстрому компоненту нистагма. При патологии мозжечка промахивание на стороне поражения.

5.Вращательная проба. При выполнении исследуется реакция лабиринта на угловое ускорение. Для адекватной оценки полученных вестибулярных реакций следует помнить, что воздействию подвергаются одномоментно правый и левый ушные лабиринты. Исследование экспериментального поствращательного нистагма возможно только у пациентов, не имеющих жалоб на вестибулярные дисфункции.

14

Определите степень нистагма (I, II, III), направление, силу, амплитуду и быстроту колебаний.

Дайте характеристику возникающих после вращения вестибуловегетативных и вестибулосоматическихРис. 11реакций. .

Для исследования фронтальных каналов голову больного наклонить на 90° вперед и вниз, для сагиттальных – на правое или левое плечо.

6.Калорическая проба – исследование нистагма при температурном воздействии на барабанную перепонку. Нельзя проводить при остом воспалении наружного и среднего уха, разрыве барабанной перепонки, ликвореи, ушном кровотечении.

При хроническом гнойном среднем отите возможна калоризация воздухом или стерильным раствором. Проба позволяет оценивать изолировано правый и левый ушной лабиринты. При калоризации горячей водой появляется нистагм в сторону исследуемого уха. При исследовании холодной водой – в противоположную. Уменьшение длительности нистагма указывает на пониженную возбудимость вестибулярного анализатора, увеличение продолжительности указывает на повышенную возбудимость вестибулярного анализатора или патологию задней черепной ямки.

Необходимо иметь 20 гр. и 100 граммовый шприц, почкообразный тазик, стерильную вату и ушной зонд, водный термометр.

Сделайте калорическую пробу минимальным количеством воды (проба Кобрака).

15

Наберите в шприц 10 мл 15° кипяченой воды, медленно (в течении 30") вливайте в правый слуховой провод.

Фиксируйте взгляд больного на вашем указательном пальце, поставленном впереди и влево от больного на 60 см. По секундомеру отметьте период, начало калорического нистагма и окончание его.

В норме латентный период до появления нистагма равен 25", продолжительность нистагма 110–115".

Повторите калорическую пробу, по указанной методике для другого уха.

7.Отолитовая проба Воячека.

Посадить исследуемого на вращающееся кресло Барани, закрыть глаза, наклонить голову и туловище на 90° вниз.

В таком положении вращать исследуемого вправо (по часовой стрелке) со скоростью один оборот в 2" в течении 10 секунд, то есть произвести 5 оборотов.

Затем кресло остановить и, не изменяя положения исследуемого, выждать 5 секунд, после чего предложить выпрямиться (занять вертикальное положение).

В момент изменения положения наступает реакция виде отклонения тела и головы в сторону, а так же вегетативные реакции.

По степени выраженности соматических реакций исследуемые разделяются по схеме К.Л. Хилова на следующие группы.

0 степень – лица не дающие соматических реакций падения.

1 степень – лица дающие отклонения от вертикальной оси на 5–10° 2 степень – отклонение в пределах 20–25° 3 степень – отклонение (реакция падения) 25°

По выраженности вегетативных реакций исследуемые разделяются на следующие группы:

0 степень – отсутствие вегетативных симптомов.

1степень – появление ощущения тошноты.

2степень – тошнота, побледнение кожных покровов, появление пота и др.

3степень – появление рвоты, побледнения, пота или выраженные симптомы морской болезни.

16

Список рекомендованной литературы для чтения

1.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Оториноларингология. МИА; 2007.

2.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина; 1990.

3.Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии. М.: Медицина; 1985.

4.Овчинников Ю.М. Оториноларингология. М.: Медицина; 1995.

5.Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология. Л.: Медицина; 1989.

6.Бобошко М.Ю. Речевая аудиометрия. Учебное пособие. СПб.: СПбГМУ; 2012.

7.Павлов П.В., Гарбарук Е.С., Власова Г.В. и др. Методы исследования слуха в детском возрасте. Учебное пособие. СПб.: СПбГПМУ; 2016.

Учебное издание

Горкина Оксана Константиновна, Савин Андрей Николаевич, Власова Галина Владимировна, Захарова Мария Леонидовна, Швалев Николай Вадимович, Карелина Наталья Наримановна

Методы исследования ЛОР органов в амбулаторной практике

Учебно-методическое пособие

Под редакцией Павлова Павла Владимировича

Подписано в печать 22.12.2021 г. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,0 печ. л. Тираж 50 экз. Заказ № 126.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ

ISBN 978-5-907565-03-6

17