Липофилинг ягодичной области Учебное пособие
..pdf
Рис. 7. Красная зона: зона осторожной липосакции.
Верхняя граница большой ягодичной мышцы очерчивает нижнюю границу красной зоны. Чтобы найти границу, попросите пациента сжать мышцу и отметьте ее.
Негативные пространства.
Негативные пространства представляют области, образующие тени поверхностной анатомии.
Часть верхней области ягодицы лежит внутри красной зоны, поэтому негативное пространство красной зоны в нижней части спины должно сливаться с нижней границей красной зоны над плавной выпуклостью ягодицы. Точно так же, зеленая и красная зоны должны плавно сливаться друг с другом, хотя, для формировании талии, липосакция в зеленой зоне более тщательна.
Нижняя ягодичная область разделена на четыре зоны путем нанесения вертикальной линии от центра ягодицы и горизонтальной линии, вдоль подъягодичной складки (рис.8) [47]:
Зона 1, нижняя внутренняя ягодичная область: формирует острый угол в эстетически приятной ягодице, как заявил доктор Мендиета в своей классификации женских ягодиц.
10
Рис. 8. Окрашенные области разграничивают негативные пространства свободной и плавной липосакции. Красный прямоугольник на внутренней плоскости бедра отражает зону адгезии, где липосакция запрещена.
Зона 2, нижняя наружная ягодичная область: переход между латеральной плоскостью бедра и ягодицей, получение плавного контура здесь часто неуловимо.
Зона 3, внутренняя часть бедра: маркировка липосакции должна проходить дистально в среднюю треть внутренней части бедра, до зоны адгезии.
Зона 4, наружная часть бедра: проходит по латеральной части ягодиц и требует глубокой липосакции для коррекции деформации бедра. Разметка липосакции простирается от нижней части вертельного углубления и заканчивается на дистальной трети бедра в зоне адгезии.
Внутренняя часть бедра делится на трети; средняя зона представляет собой зону адгезии, которая содержит только поверхностный жир, поэтому следует
11
избегать чрезмерной резекции в этой области. От верхней границы зоны адгезии наносится линия вверх до средней подъягодичной точки. Полученный участок безопасен для экстракции и имеет преимущество, заключающееся в высокой концентрации стволовых клеток (рис.9) [47].
Рис. 9. Зона адгезии (красным цветом) и безопасная зона экстракции внутренней поверхности бедра (розовым цветом).
Нижний ягодичный край, как правило, должен заканчиваться в средней подъягодичной точке. Тем не менее, важно определить всю границу большой ягодичной мышцы на латеральной стороне. Произведя внутреннее вращение бедра, эту границу можно легко увидеть и нарисовать. Этот маневр позволяет идентифицировать чрезмерные жировые отложения латеральной области яго-
диц (рис.10) [47].
Рис. 10. Маневр внутреннего вращения бедра позволяет определить латеральную проекцию ягодичной складки. (а) Нейтральное положение, (б) после вращения.
Нижняя внутренняя граница ягодиц образует угол, определяющий округлость ягодиц (рис.11) [47]. Этот угол должен быть острым, чтобы придать мо-
12
лодой вид и сформировать «ромб» света между нижними границами ягодиц и внутренними плоскостями бедер.
Рис. 11. Внутренний угол ягодиц.
(а) Идеальный острый угол, (b) результат экстракции слева (синим цветом) по сравнению с правой интактной стороной. Техника, описанная доктором Мендиета.
Линия, проведенная от средней подъягодичной точки до нижнего края вертельного углубления, формирует зону, которая также требует плавного перехода
(рис.12) [47].
Рис. 12. Нижняя внешняя переходная зона (стрелка): определяется между нижней границей вертельного углубления и наружной проекцией ягодичной складки. Область формирования идеальной сферической формы ягодиц.
13
Ягодичная область делится на горизонтальные трети. Средняя треть должна проецировать больше всего, тогда как верхняя и нижняя трети переходят в красную зону и верхнюю часть бедра соответственно. Обычно верхняя и нижняя трети подвергаются различной степени липосакции, а средняя треть трансплантации жировой ткани для улучшения проекции (рис. 13) [47].
Рис. 13. Зона проекции ягодичной области (оранжевый).
В дополнение к предоперационной разметке областей липосакции и липофилинга, важно отметить треугольник опасности на каждой ягодице. Вершина треугольника — верхняя задняя подвздошная ость. Нижняя латеральная точка расположена на большом вертеле, а нижняя медиальная точка на седалищном бугре (рис. 14). Область ограниченная треугольниками идентифицирует области крупных ягодичных сосудов и седалищного нерва, где введение жира должно производиться на поверхности мышц.
14
Рис. 14. Треугольник опасности.
ЗАБОР ЖИРОВОЙ ТКАНИ
Выбор донорских зон должен совпадать с зонами, требующими больше всего липосакции из-за избытка жировой ткани. Ранее было выявлено, что нет существенной разницы в жизнеспособности жировых клеток донорских участков включающих брюшную полость, бок, бедра или колени, особенно при выполнении больших объемов липофилинга (>100 см3) [35–38]. Стандартные методы влажной липосакции с использованием канюль с большим диаметром отверстий и всасывания небольшим отрицательным давлением минимизируют кровопотерю и улучшают жизнеспособность адипоцитов. Были описаны различные методы обработки жира, тем не менее, нет значительных рецензированных данных, свидетельствующих о том, что один метод превосходит другие [36]. Рекомендуется использовать закрытую систему, в которой липоаспират не подвер-
15
гается воздействию окружающей среды, чтобы минимизировать возможное загрязнение на открытом воздухе.
Одновременные инфильтрация и тунелирование жировой ткани, впервые описанные Khouri и Del Vecchio, являются рекомендуемой методикой подготовки донорского участка перед липосакцией [34, 40]. Жир собирают вручную с помощью многоканальных канюль (Del Vecchio Cannula; Wells Johnson, Inc., Tucson, Ariz.) или с помощью силовых аппаратов (Microaire, Inc., Charlottesville, Va .; Möller Medical, Fulda, Germany). Липоаспират собирают в большие сте-
рильные емкости (Medela, Inc., McHenry, Ill.). Как только жировая ткань отделяется, кровь и раствор сливаются, а донорский жир подается через систему пери-
стальтического насоса (Byron EZ Pump; Mentor Worldwide, Santa Barbara, CA) в
канюли.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
После липосакции пациент помещается в положение лежа на животе, бедра согнуты в положении «складной нож». При размещении пациентов в этом положении внимание должно быть направлено также на сгибание в коленных суставах, для исключения венозного застоя в голенях, что увеличивает риск тромбоза глубоких вен. Данное положение позволяет направлять канюлю более подкожную в плоскость поверх мышц и обеспечивает безопасность при липофилинге.
Рис. 15. Сагиттальный разрез демонстрирует седалищный нерв, верхнюю и нижнюю ягодичные вены с перфораторами через ягодичную мускулатуру.
16
ЛИПОФИЛИНГ
Существует четыре основных принципа безопасности во время липофилинга, а именно:
-использование тупой канюли большего диаметра (≥ 4 мм),
-непрерывное движение,
-введение подкожно или в поверх мышц и подкожно в треугольнике опасности,
-избегать наполнения до чрезмерно высокого давления в реципиентной зоне (Таблица 2).
Таблица 2
Ключи к безопасной трансплантации жировой ткани в ягодичной области
1.Большие канюли (тупые,> 4 мм)
2.Непрерывное возвратно-поступательное движение канюли во время введения
3.Поверхностная плоскость введения *
4.Избегать чрезмерного давления трансплантата в реципиентной зоне
* Подкожная плоскость введения в треугольнике опасности и постоянный контроль положения кончика канюли.
Использование большой (4–5 мм) тупой канюли позволяет минимизировать риск повреждения сосудов и потенциально может затруднить проникновение в более глубокую мускулатуру. Канюля Basket с расширенным кончиком один из вариантов. Канюли большого диаметра более жесткие, обеспечивают лучший контроль и точное анатомическое расположение по сравнению с более гибкими канюлями меньшего калибра [41]. Явление чрезмерной гибкости наблюдается при использовании тонких инъекционных канюль и шприца для липофилинга. Когда тонкая канюля продвигается через ткани, происходит изгиб в соединении канюли и шприца, что приводит к более глубокому проникновению, несмотря на обманчиво прямой вид канюли. Одно ошибочное движение может повредить проходящую в глубине вену и потенциально вызвать жировую эмболию. Кроме того, было выявлено, что канюли большого диаметра улучшают жизнеспособность адипоцитов.
Непрерывное движение канюли при липофилинге является критически необходимым. Во-первых, постоянное движение канюли может предотвратить прямое и непрерывное введение жира сосуд. Во-вторых, при постоянном движении улучшается распределение жировой ткани и дисперсия трансплантата. Исходя из теоретического предположения, что если канюля находится в постоянном движении, она никогда не может находиться в одном месте достаточно долго, чтобы вызвать травму или введение в вену жира, можно использовать вибрационный липофилинг, с помощью аппарата вибрационной липосакции [34]. При использовании шприца для липофилинга существуют три компонента которые необходимы для правильной трансплантации жира. Во-первых, применять осе-
17
вое возвратно-поступательное движение, необходимое для создания каналов. Это нагружает большие группы мышц в области предплечья и плеча. Вовторых, чтобы инициировать поток жира необходимо задействовать мышцы кисти, чтобы продвигать жир с помощью шприца. В-третьих, проприоцепция обязательна, чтобы всегда знать, где находится кончик канюли. Уменьшение проприоцепции, вызванное усталостью, является хорошо описаным явлением, которое может привести к снижению понимания положения канюли [42–44]. При вибрационном липофилинге поток жира обеспечивается насосом, а осевое движение становится менее трудным, поскольку канюля движется по ткани, как «самоходная газонокосилка». Снижение усталости и увеличение проприоцепции при вибрационном липофилинге увеличивает безопасность метода, позволяет избежать попадания в более глубокие структуры.
Из этих ключевых принципов, знание точной плоскости положения кончика при каждом движении в течение всего времени является наиболее важной переменной безопасности. Самая опасная часть этой процедуры – непреднамеренная инъекция в глубоко в медиальную область ягодиц. Введение только подкожно в пределах треугольника опасности снижает риск случайного повреждения сосудов или прямой инъекции в сосуд (рис. 16). Кроме того, это поможет
Рис. 16. Липофилинг ягодичной области в поперечном разрезе. (Вверху) Неправильное внутримышечное размещение канюли в зоне треугольника опасности увеличивает риск повреждения глубоких сосудов и седалищного нерва. (Внизу) Правильное размещение канюли в подкожной плоскости сводит к минимуму риск повреждения этих структур.
18
избежать травмы седалищного нерва. Вне треугольника опасности липофилинг должен проводиться в более поверхностных плоскостях, так как крупные сосуды лежат глубже большой ягодичной мышцы. Недоминирующую руку следует использовать для постоянного контроля точного положения кончика канюли.
Общий объем трансплантации жира не связан напрямую со смертностью, и многие авторы сообщали о хороших результатах при липофилинге ягодичной области различным объемом жировой ткани. Однако, учитывая предложенный механизм жировой эмболии, следует проявлять осторожность, чтобы не создать в реципиентной зоне избыточное давлением трансплантатом.[3,27–29,31,45] Определить оптимальные объемы трансплантанта перед операцией для данного пациента невозможны. Это связано с творческим характером процедуры, зависящим от достижения желаемых контуров, соотношений бедер к талии и общей формы ягодиц, от состояния тканей реципиентной зоны. Хотя объективно определить максимальный объем наполнения сложно, состояние тканей, подобное тому, которое достигается при тумесцентной инфильтрации, говорит о максимальном наполнении. Кроме того, обнаруживается уменьшение сопротивления во время липофилинга. Явным признаком чрезвычайно высокого давления в реципиентной зоне, является постоянный выход жира из надреза порта во время введения. Чрезмерное давление опасно при травмах сосудов, может привести к миграции жировой ткани в просвет вен благодаря градиенту давления (рис. 17). Другими словами, при введении жира может быть высокое подкожное давление, но не может быть никакого градиента, если нет травмы вен большого калибра. Избыточное давления в реципиентной зоне снижает способность к диффузии кислорода, что влияет на выживаемость трансплантата.
Рис. 17. Иллюстрация повреждения стенки ягодичной вены канюлей при трансплантации жира и транзита макроскопических частиц жира из внутримышечного пространства в просвет вены. (A) Схема механизма повреждения стенки ягодичной вены. (B) Миграция жировой ткани в просвет поврежденной вены.
19