Аденомиоз современные подходы к хирургическому лечению Учебное пособие
..pdf
Рис. 3. Пример метода тройного лоскута, примененного к аденомиозу передней и задней стенки матки (Osada H.)
Данный метод хирургического лечения чрезвычайно сложен для выполнения путем лапароскопии, поскольку удаление аденомиомы должно проводится под контролем пальпации и требует наложения адекватных швов вручную, поэтому предпочтительнее лапаротомная «открытая» операция.
Лапароскопическая хирургия при аденомиозе
В первом отчете о лапароскопической аденомиомэктомии дефект матки после удаления аденомиоза был восстановлен по методике перекрестных лоскутов [17]. 14 пациенткам с очаговым аденомиозом (диаметром до 30 мм), диагностированным с использованием МРТ, выполнялась резекция аденомиоза, которая включала поперечные разрезы на матке монополярным электродом. Лоскуты были наложены друг на друга в косом направлении, чтобы компенсировать потерянный мышечный слой. Если интраоперационно вскрывается полость матки, то при такой операции ее закрывают путем наложения швов. Беременность после операции была достигнута у 2 пациентов. К 2017 году этот метод был выполнен Kitade et al. у 74 пациентов. 31 пациентка планировала беременность, у 13 (41,9%) беременность наступила: 4 выкидыша и 9 (29,0%) закончились живорождениями. При этом не были зафиксированы случаи разрывов матки.
Kodama et al. сообщили о 71 случае, при которых выполнялась аденомиомэктомия с хорошими результатами [18]. Из всех пациенток, которым выполнялась данная операция, 32 (45,1%) планировали беременность; 16 женщин
10
достигли клинической беременности, в том числе зафиксировано 3 (18,7%), выкидыша и 13 случаев живорожденных детей (40,6%). Также был зафиксирован один случай разрыва матки.
Показатели фертильности после оперативного лечения женщин с аденомиозом
Частота наступления беременности после различных модификаций оперативного лечения аденомиоза колеблется от 17,5 до 72,7%. Однако, относительно высокой частоте наступления беременностей способствуют вспомогательные репродуктивные технологии. Всего к 2016 году было проведено 2365 аденомиомэктомий матки по сообщениям из 19 учреждений (таблица). Из них 2112 процедур были выполнены в 13 учреждениях в Японии, что составляет 89,8% от общего объема. Среди них 449 беременностей были подтверждены и 363 (80,8%) привели к родам, в том числе к 2 случаям антенатальной гибели плода. Было 13 (3,6%) случаев разрывов матки.
Из 203 операций по поводу аденомиоза – 82 нами выполнены с целью восстановления фертильности, при этом общее число наступивших беременностей составило 39 (47,6% или 19,2% от числа всех вмешательств). В остальных случаях целью операции являлась нормализация объема менструальной кровопотери и ликвидация болевого синдрома (при отказе от предложенной гистерэктомии). Репродуктивные исходы распределились следующим образом: спонтанный аборт при сроках до 22 нед гестации – 8 случаев, 26 – роды, из них 11 – преждевременные (20,5%, 66,7% и 28,2%, соответственно). Таким образом, общая доля «успешных беременностей» составила 31,7% из числа заинтересованных в рождении. Только две беременности возникли спонтанно, все остальные в результате ВРТ. Многоплодные – 4 случая – составили 10,2% от числа всех наступивших беременностей. Необходимо отметить, что по данным авторов средняя частота спонтанного аборта варьирует от 12–44%, составляя в среднем 24,5% (16,36,38); средняя частота наступивших беременностей от всего числа выполненных аденомиомэктомий на 2018 год составила 18,9% (Рухляда Н.Н.,
Крылов К.Ю., 2018).
Несмотря на то, что в выписных эпикризах нами указывалось на целесообразность родоразрешений после аденомиомэктомий оперативным путем, одна женщина сообщила нам о спонтанных родах доношенной двойней. Акушерский профиль беременностей осложнился плотным прикреплением плаценты в 3 случаях и 1 случай – врастание плаценты в рубец в дне матки (Рис. 4). Пациентка была родоразрешена в 9 родильном доме г. Санкт-Петербурга 6.2018 – выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте, метропластика с иссечением миометрия и placenta percreta.
11
Рис. 4. Врастание плаценты в рубец на матке после аденомиомэктомии (операция и фото
проф. Рухляда Н.Н.).
Гормонотерапия при лечении аденомиоза
С 2016 по 2019г на базе ГБУ СПб НИИ СП им И.И. Джанелидзе было выполнено рандомизированное контролируемое исследование (Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю., 2020), которое сравнивало количество и степень выраженности эндометриоидных желез в миометрии у женщин с аденомиозом после 6–12 месяцев лечения диеногестом и у женщин до лечения. В результате было определено, что диеногест-содержащие препараты (Визанна, Клайра, Жанин) статистически значимо снижали количество и активность железистых структур эктопического эндометрия. Это позволило сделать вывод, что прогестин оказывает прямое влияние на эндометриоидные железы в дополнение к его системному эффекту и, таким образом, может способствовать их атрофии.
Диеногест крайне эффективен при лечении эндометриоза и уменьшает как клинические проявления аденомиоза, такие как аномальные маточные кровотечения, хроническая тазовая боль, так и лабораторные показатели крови (повышается уровень гемоглобина), при этом снижается активность эндометриоидных желез в миометрии. Диеногест – высоко селективный прогестаген в отношении прогестероновых рецепторов и обладает антипролиферативной активностью в изолированных человеческих эндометриальных клетках.
Учитывая показатели опросника SF-36, который использовали для оценки качества жизни 76 пациенток, включенных в исследование, во всех исследуемых группах была тенденция к улучшению качества жизни по всем параметрам, что говорит об эффективности применяемых диеногест-содержащих препаратов.
12
К настоящему моменту накопилось значительное количество данных, подтверждающих клиническую эффективность диеногеста в лечении эндометриоза. Кроме того, на фоне длительной терапии диеногестом значительно снижается вероятность рецидива аденомиоза.
Особенностью нашего исследования являлось то, что пациенты были случайным образом распределены по трем группам исследования путем рандомизации блоков. В каждой исследуемой группе было одинаковое количество участников, и когорты имели однородные особенности. Это поддерживало баланс исследовательских групп и уменьшало смещение отбора.
В настоящее время, диеногест, как самостоятельно, так и как гестагенный компонент комбинированных оральных контрацептивов, показал себя как высокоэффективное средство для лечения основных симптомов аденомиоза (хронической тазовой боли, аномальных маточных кровотечений, дисменореи) и профилактики рецидива заболевания. Наши экспериментальные и клинические данные подтвердили благоприятный профиль безопасности и хорошую переносимость препарата «Визанна» в дозе 2 мг, а так же диеногеста в составе препаратов «Жанин» и «Клайра», что позволяет рекомендовать их с целью долгосрочной терапии аденомиоза. Препараты, содержащие диеногест, благоприятно влияют на течение заболевания и значительно улучшают качество жизни пациентов с аденомиозом, а значит являются патогенетически обоснованными при лечении эндометриоза.
13
Список используемой литературы
1.Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю., Бирюкова Е.И. Органосохраняющие операции при аденомиозе. Акушерство и гинекология. 2019; 5: 86–9.
2.Рухляда Н.Н. Клинико-морфологическая диагностика и обоснование тактики эндохирургического лечения аденомиоза у женщин репродуктивного возраста. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Научноисследовательский институт акушерства и гинекологии РАМН. Санкт-Петербург;
2004.
3.Гуркин Ю.А., Рухляда Н.Н. Гинекология детского и подросткового возраста. Руководство для врачей. М.; 2019.
4.Рухляда Н.Н. Диагностика и лечение манифестного аденомиоза. Цвелев Ю.В., ред. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2004.
5.Рухляда Н.Н. Клинико-морфологическая диагностика и обоснование тактики эндохирургического лечения аденомиоза у женщин репродуктивного возраста. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Науч- но-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук. СПб.; 2004.
6.Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., Сердюков С.В., Стожарова С.И., Осипов А.В., Мурадян П.А., Шугалей Д.В., Горбакова Л.Ш. Неразвивающаяся беременность 1 триместра. Современные аспекты клиникоморфологического подхода к диагностике и лечению. Пособие для врачей акушеровгинекологов, патологоанатомов, клинических ординаторов, студентов медицинских факультетов высших учебных заведений. СПб.; 2009.
7.Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Тычкова Л.А., Аракелян Б.В., Мельников А.С., Кравченко П.Б., Бобров К.Ю., Романов В.Е. Алгоритмы реабалитации больных после острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Учебное пособие для врачей. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб.; 2004.
8.Берлев И.В., Урманчеева А.Д. Технологии сохранения фертильности женщин при онкологических заболеваниях и гонадотоксичной терапии. Пособие для врачей.
СПб.; 2014.
9.Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. М.: Медицина; 2006.
10.Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.: Изд-
во Н-Л; 2002.
11.Радзинский В.Е., Гус А.И., Семятов С.М., Бутарев Л.Б. Эндометриоз: учебнометодическое. М.: Изд-во РУДН; 2001.
12.Ota Y., Hada T., Natsuura T., Kanao H., Takaki Y., Kojima N., et al. To-in deno fukukukyoka shikyusenkinsho-setsujojutsu: Byoso no keijo ni chumokushita jutsushiki no tsukaiwake. [Convex lens resection of adenomyosis with laparoscopic adenomyomectomy in our hospital.]. J Jpn Soc Endometriosis 2008; 29: 85–90.
13.Osada H., Nagaishi M., Teramoto S. Shikyukin furappuho niyoru shikyusenkinsho tekishutsujutsu: Rinshoteki choki-yogo oyobi shikyuharetsuyobokoka no kento. [Adenomyomectomy by uterine muscle flap method: Clinical outcome and investigation of the preventive effect on uterine rupture.]. Obstet Gynecol (Tokyo) 2017; 84: 1303–15.
14.Van Praagh I. Conservative surgical treatment for adenomyosis uteri in young women: Local excision and metroplasty. Can. Med. Assoc. J. 1965; 93(22): 1174–5.
14
15.Kawamura R., Mishima Y., Nakagome H., Iwaki A., Kanemaki Y. Shikyusenkinsho ni taisuru kenbikyo-ka-shujutsu (Microsurgical treatment for uterine adenomyosis). J. Jpn. Soc. Gynecol. Microsurg. 1991; 4: 18–21.
16.Fedele L., Bianchi S., Zanotti F., Marchini M., Candiani G.B. Fertility after conservative surgery for adenomyomas. Hum. Reprod. 1993; 8(10): 1708–10.
17.Somigliana E., Chiodini A., Odorizzi M.P., Pompei F., Viganò P. The therapy of endometriosis. New prospects. Minerva Gynecol. 2003; 55(1): 15–23.
18.Nabeshima H., Murakami T., Terada Y., Noda T., Yaegashi N., Okamura K. Total laparoscopic surgery of cystic adenomyoma under hydroultrasonographic monitoring. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003; 10(2): 195–9.
19.Nishimoto M., Nabeshima H. Shikyusenkinkakushutsujutu (Adenomyomectomy). J. Obstet. Gynecol. Prac. (Tokyo). 2011; 60: 1001–7.
20.Saremi A.T., Bahrami H., Salehian P., Hakak N., Poolad A. Treatment of adenomyomectomy in women with severe uterine adenomyosis using a novel technique. Reprod. Biomed. Online. 2014; 28(6): 753–60.
21.Osada H. Shikyusenkinsho (Uterine adenomyosis). In: Osada H. Jissen fujinka fukkukyoka-shujutsu (Laparoscopy for gynecology: a comprehensive manual and procedure DVD). Tokyo: Medical View; 2009: 118–53.
22.Kitade M., Kumakiri K., Kuroda J., Jinushi M., Ujihira Y., Ikuma K. et al. Shikyusenkinsho gappei-funin ni taishite fukukukyoka-shikyu-onzon-ryoho wa yukoka?– jutsugo-ninshinritsu to senko-shujutsu no umu ni yoru shusanki-yogo no kento (Is laparoscopic uterine preservation surgery effective against infertility associated with uterine adenomyosis? A study of perinatal prognosis by postoperative pregnancy rate and the presence of prior surgery). J. Jpn. Soc. Endometriosis. 2017; 38: 70.
23.Struble J., Reid S., Bedaiwy M.A. Adenomyosis: a clinical review of a challenging gynecologic condition. J. Minim. Invasive Gynecol. 2016; 23(2): 164–85.
24.Kodama K., Shirane A., Yamanaka A., Yanai S., Nakajima S., Hukuda M. et al. Fukukukyoka shikyusenkinsho-tekishutsujutsu go ni shikyuharetsu, yuchakutaiban wo mitome shikyutekishutsu ni itatta ichi-shorei (A case of hysterectomy due to uterine rupture and placenta accreta after laparoscopic adenomyomectomy). J. Jpn. Soc. Endometriosis. 2015; 36: 189–92.
25.Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Рухляда Н.Н. Георгий Ермолаевич Рейн – академик, зодчий, государственный деятель. Журнал акушерства и женских болезней.
1998; XLVII: 107.
26.Рухляда Н.Н., Цвелев Ю.В. Опыт хирургического лечения манифестных форм аденомиоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2003; 52(3): 43–6.
27.Цвелев Ю.В., Рухляда Н.Н. Предоперационная диагностика манифестных форм аденомиоза матки. Акушерство и гинекология. 2003; 6: 58–60.
28.Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю., Бирюкова Е.И. Возможности органосберегающих операций при аденомиозе в аспекте сохранение репродуктивной функции. Акушерство и гинекология. 2018; 7: 120–4.
29.Юрьев В.К. Методология оценки и состояние репродуктивного потенциала девочек и девушек. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории меди-
цины. 2000; 4: 3–5.
30.Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит – субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология. 2014; 16(1): 104–9.
15
Оглавление |
|
Введение …………………………………………………………………………………. |
3 |
Патогенез аденомиоза …………………………………………………………………… |
3 |
Классификация и стадии развития аденомиоза ………………………………………... |
4 |
Клиническая картина аденомиоза ………………………………………………………. |
7 |
Показания к хирургическому лечению ………………………………………………… |
7 |
Опыт хирургического лечения …………………………………………………………. |
8 |
Лапароскопическая хирургия при аденомиозе ………………………………………… |
10 |
Показатели фертильности после оперативного лечения женщин с аденомиозом ….. |
11 |
Гормонотерапия при лечении аденомиоза ……………………………………………... |
12 |
Список используемой литературы ……………………………………………………… |
14 |
Учебное издание
Рухляда Николай Николаевич, Аракелян Бюзанд Вазгенович, Прохорович Татьяна Ивановна, Либова Татьяна Александровна, Крылов Кирилл Юрьевич
Аденомиоз: современные подходы к хирургическому лечению
Учебно-методическое пособие
Подписано в печать 23.10.2020 г. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,0 печ. л. Тираж 50 экз. Заказ № 65.
Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ
ISBN 978-5-907321-53-3
16