Оказание скорой медицинской помощи при родах вне стационара Учебное пособие

Необходимо выявить положение спинки плода по отношению к стенке матки:

-при обращении спинки плода влево определяется первая его позиция,

-при обращении спинки вправо – вторая позиция плода.

Поперечное и косое расположение плода относятся к патологическим состояниям!

При поперечном положении плода продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом, головка и ягодицы находятся выше гребней подвздошных костей.

При косом положении плода ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом, при этом крупный конец плода располагается в одной из подвздошных областей.

Третий прием позволяет определить

- предлежащую часть и её отношение к малому тазу.

Одной рукой охватывают предлежащую часть и осторожно производят попытку её смещения влево и вправо.

Четвертый прием позволяет определить предлежащую часть плода и её соотношение со входом в малый таз и в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

Медицинский работник становится лицом к ногам роженицы и кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

При физиологических родах по мере раскрытия шейки матки между нижним сегментом и телом матки определяется контракционное кольцо в виде поперечно идущей бороздки над лонным сочленением: чем выше смещение, тем больше степень раскрытия шейки матки – при высоте стояния контракционного кольца на 2 пальца выше лонного сочленения открытие зева равно 4 см;

10

-при стоянии на 3 пальца выше лонного сочленения – зев открыт на 6 см;

-высота стояния на 4–5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.

Обязателен осмотр характера выделений из половых путей (светлые слизистые, кровянистые – умеренные / обильные / наличие сгустков крови).

Внутриутробное состояние плода контролируется с помощью аускультации акушерским стетоскопом.

Сердцебиение плода имеет 3 основные характеристики:

▪частоту;

▪ритм;

▪ясность звука.

Частота сердцебиения плода в норме составляет от 110 до 160 в 1 мин., в норме сердцебиении ясное, ритмичное. Сердцебиение плода выслушивают в I периоде родов через 15–30 мин в течение одной полной минуты после окончания схватки, во II периоде – после каждой потуги в течение 30–60 с.

При головном предлежании плода сердцебиение выслушивается ниже пупка правее или левее в зависимости от его позиции, аналогично и при тазовом предлежании – только выше пупка.

В качестве контроля за поступательным движением головки плода во II периоде родов используется метод Пискачека:

-после мытья и обработки рук антисептическим раствором, медицинский работник должен одеть стерильные перчатки;

-II и III пальцы правой руки необходимо обернуть стерильным перевязочным бинтом (для предотвращения соскальзывания пальцев);

-в период схватки расположение головки плода в узкой части полости малого таза определяется путем надавливания на большую половую губу роженицы внутрь для достижения головки плода.

NB!!! В случаях большой родовой опухоли на предлежащей части плода, предложенный способ не является достоверным!

Клинически (функционально) узким называют таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них плода.

С целью определения соответствия размеров головки плода и таза матери выполняется прием Вастена в условиях регулярной родовой деятельности после излития околоплодных вод и фиксации головки плода во входе в малый таз:

ладонь исследующего располагается на поверхности лобкового симфиза роженицы;

кончиками пальцев проводится движение от симфиза вверх на область предлежащей головки плода.

Признак Вастена отрицательный, когда имеется соответствие головки плода и таза матери: для этого пальцы исследующего определяют плоскость симфиза выше, чем передняя поверхность прижатой головки плода, в этом случае нет препятствия для самостоятельных родов.

11

Признак Вастена вровень – если пальцы исследующего определяют, что плоскость симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки плода, что означает относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Признак Вастена положительный – если пальцы исследующего определяют, что передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, то есть имеется несоответствие головки плода и таза матери и в этом случае роды через естественные родовые пути невозможны.

Также, при несоответствии размеров таза роженицы и головки плода, объективно могут выявляются следующие признаки:

-отек в области наружных половых органов роженицы;

-задержка мочеиспускания и/или появление крови в моче;

-высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), перерастяжение нижнего сегмента матки;

-отсутствие продвижения предлежащей части плода во время потуг;

-симптомы угрожающего разрыва матки;

-признаки гипоксии плода.

При выявлении признаков несоответствия размеров таза матери и головки плода – требуется экстренная транспортировка роженицы в ближайшее родовспомогательное учреждение, во время транспортировки проводят ингаляцию 50% кислородом со скоростью 5 л/мин через лицевую маску и внутривенно капельно вводят 10 мл цитофлавина в разведении на 100–200 мл 5–10% декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида.

Особенности осмотра роженицы в III периоде родов:

Обратить внимание на цвет кожных покровов (наличие бледности – свидетельствует о возможном кровотечении).

● Оценка показателей гемодинамики – измерение пульса и артериального давления на периферических артериях каждые 30 мин. на обеих руках:

- пульс должен быть не более 100 ударов в минуту; - артериальное давление не должно снижаться более, чем на 15–20 мм рт ст

по сравнению с исходным (при наличии сведений).

Определение признаков отделения плаценты.

Осмотр отошедшего последа и его оболочек на предмет целостности.

После отхождения последа необходимо определить состояние матки:

-сразу после рождения ребенка в норме матка располагается на уровне пупка;

-при отделении плаценты от плацентарной площадки дно матки должно отклониться вверх и вправо от пупка;

-после рождения последа матка становится твердой, каменистой плотности, безболезненной, дно матки находится между пупком и лоном.

Необходим осмотр промежности и наружных половых органов на предмет акушерского травматизма для исключения возможного кровотечения.

Контроль за объемом отделяемой крови из половых путей осуществляется осмотром подкладных и гравиметрическим методом (измерением при помощи подручной емкости).

12

ГЛАВА 2.

ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПОРТИРОВКИ РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ

Экстренная транспортировка в ближайшее родовспомогательное учреждение требуется при:

кровотечении из половых путей любой интенсивности в I, II, III пе-

риодах родов и в раннем послеродовом периоде (первые 2 часа после родов).

В норме физиологическая кровопотеря в родах не более 0,5% (300–400 мл) от массы тела женщины;

патологических родах

Поперечное или косое положение плода;

Неправильные разгибательные предлежания головки плода: перед-

ний вид лицевого предлежания, лобное предлежание доношенного плода. В норме в I периоде родов происходит сгибание головки. В случаях разгиба-

ния головки происходит изменение биомеханизма родов, удлиняется II период родов, возникает вторичная слабость родовой деятельности. При этом нарушается маточно-плацентарный кровоток, плод страдает от тяжелой внутриутробной гипоксии, появляются симптомы клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки;

затянувшемся II периоде родов (в норме у первородящих от 1 до 2 часов, у повторнородящих от 5–10 мин. до 1 часа);

в случаях появления признаков угрожающего разрыва матки;

тяжелой преэклампсии – в этом случае перед транспортировкой - начать терапию по алгоритму «преэклампсия», стабилизировать состояние роженицы / родильницы!

В процессе транспортировки рожениц/родильниц:

роженица / родильница транспортируется в положении лежа на но-

силках на левом боку с целью профилактики сдавления нижней полой вены, о чем следует отметить в карте вызова!

старший по бригаде скорой медицинской помощи (СМП) располагается в санитарном транспорте с роженицей/ родильницей с целью наблюдения за её состоянием в процессе транспортировки.

При транспортировке рожениц в I периоде родов

выяснение жалоб роженицы;

осуществляется наблюдение за течением процесса родов:

-продолжительность, сила, частота, болезненность схваток;

-высота стояния контракционного кольца;

-наличие выделений из половых путей (отхождение вод, появление кровянистых выделений);

контроль за уровнем АД на обеих верхних конечностях, пульса на периферических артериях – каждые 30 мин;

При наступлении II периода родов в машине – движение останавливают и оказывают акушерское пособие (рис. 1).

13

«Роды на месте» или «Госпитализация в родильный дом»

Регулярный интервал между схватками 10 мин и менее

Госпитализация в родовспомогательное учреждение

РОДЫ «НА МЕСТЕ»

Рис. 1. Алгоритм принятия решения

В процессе транспортировки осуществляется:

выяснение жалоб родильницы;

непрерывное наблюдение за количеством отделяемой крови из половых путей (желательно использовать емкость – гравиметрический контроль кровопотери);

постоянный контроль за показателями гемодинамики (пульс на периферических артериях, мониторинг артериального давления каждые 15 мин, определение цвета кожных покровов, времени кровенаполняемости капилляров).

ГЛАВА 3.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ В ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Первый период родов

I период родов является самым продолжительным: у первородящих – 10– 12 часов, у повторнородящих – 8–10 часов. Он начинается с появления регу-

14

лярных схваток через 10 минут и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток. В начале I периода родов продолжительность схваток от 10–20 секунд, в конце периода раскрытия – до 50–60 секунд. Интервал между схватками составляет от 5–7 мин вначале и до 1–2 мин в конце I периода. Полное раскрытия шейки матки определяется по высоте стояния контракционного кольца, которое в виде поперечно идущей бороздки располагается на 4–5 поперечных пальца выше лона. Своевременное излитие околоплодных вод происходит при полном (или почти полном) раскрытии шейки матки.

У плода в I периоде родов во время и сразу после схватки имеет место увеличение частоты сердечных сокращений на 10–15 ударов в 1 мин.

Пример описания I периода родов (для карты вызова врача СМП)

Жалобы роженицы на схваткообразные боли внизу живота регулярного характера с…часов. Схватки через… минут, по … секунд, умеренной болезненности (болезненные).

Воды не отходили (или отошли в… часов, описать цвет вод).

Далее: Описание соматического статуса с обязательным измерением артериального давления на обеих верхних конечностях и пульса.

Акушерский статус:

Матка периодически приходит в тонус, между схватками расслабляется хорошо, безболезненная во всех отделах. Схватки умеренной силы, умеренной болезненности.

Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижатая к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота…ударов в 1 минуту.

Воды целые (или воды подтекают светлые или окрашенные меконием, или с кровью).

Пример формулировки диагноза: Беременность 38…40 нед. Роды I срочные, I период.

Тактика ведения родов в периоде раскрытия на догоспитальном этапе

В первом периоде родов при отсутствии осложнений производится госпитализация в родовспомогательное учреждение.

Транспортировка на носилках в первом периоде родов осуществляется в случаях:

-отхождения околоплодных вод;

-при интервале между схватками 5–6 мин и менее и при целых околоплодных водах;

-наличие кровянистых выделений из половых путей;

-признаках тяжелого гестоза/преэклампсии;

-при наличии сопутствующей патологии (эпилепсия, порок сердца и т.д.), требующей данного вида транспортировки.

15

Второй период родов

Период изгнания – это время от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Продолжительность данного периода у первородящих составляет 1–2 часа, у повторнородящих — 30–60 мин. Схватки нарастают по силе и частоте с интервалом 2–3 мин. Отличительная особенность завершающего этапа периода изгнания – появление потуг. В норме потуги появляются при расположении головки в узкой части полости таза, на тазовом дне.

С момента приближения головки к тазовому дну происходит фиксация подзатылочной ямки под лонной дугой и происходит процесс разгибания головки, при этом промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, затем и в паузах между ними.

Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием ануса. При дальнейших поступательных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель и во время потуги показывается небольшой участок головки плода, который вне потуги снова скрывается, и половая щель смыкается идет процесс врезывания головки. В дальнейшем, врезывающаяся головка начинает выступать все больше, перестает скрываться после прекращения потуги, половая щель широко зияет – что свидетельствует о прорезывании головки.

Критерии тактического решения принятия «родов на месте»:

желание роженицы тужиться;при осмотре визуализируется выпячивание промежности, зияние ануса во

время потуги, а затем и вне потуги;отхождение околоплодных вод на фоне регулярных схваток с интервалом

менее 5 мин.

Тактика ведения родов в периоде изгнания на догоспитальном этапе и в отделении скорой медицинской помощи стационара (ОСМПС):

вызов в помощь педиатрической бригады СМП;

принимающему роды вымыть руки с последующей их обработкой антисептиком (Амидином), одеть стерильные перчатки;

подготовить акушерскую укладку для принятия родов (согревание пеленок и детского одеяла у источника);

обработка промежности роженицы антисептическим раствором;

снять используемые перчатки;

повторная обработать руки принимающему роды антисептиком, одеть стерильные перчатки;

обеспечить венозный доступ для проведения инфузионной терапии в случаях осложненного течения родов.

Оказание пособия при головном предлежании плода

Уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров.

16

Ладонь правой руки располагается на промежности так, чтобы четыре пальца плотно прилегли к левой большой половой губе, а большой палец – к области правой половой губы. Надавливающими движениями пальцев на мягкие ткани половых губ, производят уменьшение натяжения тканей, путем легкого потягивания тканей вниз, к области промежности.

Необходимо аккуратное воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг, т.к. преждевременное разгибание головки повлечет выведению её в наибольшем размере, что приведет к травматическим повреждениям матери и ребенка.

Левая рука кладется на лоно и прорезывающуюся часть головки плода. Пальцы должны быть разогнуты и сомкнуты. Подушечками ладонной поверхности осуществляется бережное препятствование преждевременному разгибанию головки и быстрому ее продвижению

Проведение своевременного разгибания головки необходимо, когда подзатылочная ямка плода подойдет под лонную дугу таза матери.

Рассечение промежности на догоспитальном этапе сопряжено с риском травмы прямой кишки, мышц тазового дна, производится по строгим показаниям (острая гипоксия плода, высокое давление у матери, II период родов в тазовом или ножном предлежании, дистоция плечиков, рубцовые изменения гениталий).

Медиолатеральная эпизиотомия производится при врезывании головки плода: разрез справа между углом 450 и 600, на 2–3 см стерильными ножницами

вмомент потуги. Между головкой плода и промежностью заводятся 2 пальца (второй и третий) врача, затем одна из бранш ножниц заводится между пальцами врача и тканью промежности, а вторая бранша ножниц остается снаружи.

● После рождения головки необходимо дать возможность развернуться плечикам самостоятельно, при этом необходимо проверить – нет ли обвития пуповины вокруг шеи ребенка, при нетугом обвитии – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.

После рождения головки за счет родовых сил, по биомеханизму родов совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Роженице в этот период предлагают потужиться.

Головка поворачивается к правому бедру матери при первой позиции, к левому бедру матери при второй позиции.

После рождения головки в норме время рождения туловища не превышает 60 секунд.

Проводится освобождение плечиков и выведение туловища ребенка.

Когда треть переднего плечика подойдет под лонное сочленение, левую руку подводят под головку плода и бережно направляют вверх, правой рукой сдвигая мягкие ткани промежности с заднего плечика.

● После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины плода со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и приподнимают туловище новорожденного вверх соответственно проводной оси таза.

В случаях, когда возникает задержка продвижения плечиков после рождения головки плода более 60 секунд, проводятся следующие мероприятия:

17

захват головки плода в щечно-височных областях и осторожное потягивание книзу, при этом второй медицинский работник синхронно оказывает умеренное давление в надлобковой области роженицы с целью низведения переднего плечика под лоном до уровня границы верхней и средней трети и далее проводится высвобождение заднего плечика.

При отсутствии эффекта от манипуляций, проводится прием McRobertsa: максимальное сгибание бедер роженицы и приведение их в сторону живота,

при этом ассистент синхронно оказывает умеренное давление в надлобковой области роженицы с целью уменьшения объема и облегчения рождения плечевого пояса.

Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде

В момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 МЕ внутримышечно или 5 МЕ внутривенно медленно на 10 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида.

Зафиксировать время рождения ребенка (отметить в карте родильницы

ив карте новорожденного ребенка!)

Пример описания II периода родов (для карты вызова врача СМП)

Схватки у роженицы приняли потужной характер. Потуги через 2–3 мин по 40–45 сек. Головка плода опустилась на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота … ударов в 1 мин. Головка плода прорезывается. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота … ударов в 1 мин. Потуги продолжительностью по 55 сек. Головка прорезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота … ударов в 1 мин.

Введен окситоцин (профилактика кровотечения) после прорезывания плечиков.

В головном предлежании родился/лась живой/ая, доношенный/ая мальчик/девочка. Без видимых пороков развития. Закричал сразу, (закричал через … минут).

III ПЕРИОД РОДОВ

Длительность последового периода в норме от 5 – до 30 минут. Основной принцип ведения III периода:

«Наблюдение, терпение, контроль кровопотери»!

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты.

Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения.

18

Тактика ведения родов в последовом периоде на догоспитальном этапе и в отделении скорой медицинской помощи стационара (ОСМПС)

оценка кровопотери по объёму отделения крови из родовых путей (непрерывное наблюдение за количеством и характером кровопотери по

впитывающим подкладным, пеленкам или гравиметрическим методом), по показателям гемодинамики родильницы (частота пульса на периферических артериях, уровень АД), цвету кожных покровов;

указать время отделения последа;

послед доставляется вместе с родильницей в родильный дом;

в норме после отделения последа матка при пальпации должна быть «каменистой плотности»;

если послед не отделился в течение 30 минут – необходимо определить клинические признаки отделения плаценты:

признак Шредера – если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент матки или влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка, матка приобретает форму песочных часов;

признак Альфельда – зажим, наложенный на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8–10 см и ниже от вульварного кольца;

признак Довженко – роженице предлагают дышать глубоко; при выдохе пуповина не втягивается во влагалище – это свидетельствует, что плацента отделилась;

опорожнение мочевого пузыря катетером;

применение наружных приемов выделения отделившегося последа:

способ Абуладзе – обеими руками захватить брюшную стенку в продольную

складку и предлагают роженице потужится;

запрещается тянуть послед за пуповину (риск выворота матки и развития кровотечения).

При отсутствии признаков отделения последа незамедлительно госпитализировать родильницу в ближайший родильный дом (запросить оперативный отдел) с продолжающейся инфузионной терапией изотониче-

скими растворами. Оценить объем кровопотери в последовом периоде! Быть готовым оказывать экстренную помощь в соответствии с алгоритмом оказания СМП при геморрагическом шоке.

Возможная физиологическая кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% от массы тела. Максимально допустимая кровопотеря в физиологических родах не более 500 мл.

Осмотр и определение целости последа:

Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх и внимательно осматривают одну дольку за другой.

Необходимо внимательно осмотреть края плаценты – края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов; отмечают на плаценте участки жировой дегенерации, кальциноз, инфаркты, вдавления, плотные

19