Власова Г. В.. Риносинусогенные орбитальные осложнения

Возрастные особенности анатомии полости носа, околоносовых пазух. Околоносовые пазухи у новорожденных представлены решетчатым лаби­

ринтом. Хорошо развиты передние и средние клетки, задние начинают форми­ роваться с 2-х лет вместе с клиновидной пазухой.

Верхнечелюстная пазуха у новорожденного представлена в виде щели в толще верхнечелюстной кости. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму. По мере роста дно пазухи опускается, достигая уровня дна полости носа. Дно окончательно сформированной пазухи находится ниже дна полости носа.

Лобная пазуха у новорожденных отсутствует, с 3-4 лет начинает развиваться у верхне-внутреннего угла глазницы, активный рост - с 6-7 лет.

Югановидная пазуха у новорожденного имеет вид щели, начало пневматизации - 2-3 года.

Знание возрастных аспектов развития околоносовых пазух дает возможность определения источника орбитального осложнения у детей, а, следовательно, прогнозирования локализации патологического очага в глазнице.

Контрольные вопросы к разделу «Топографическая анатомия носа, околоносовых пазух и орбиты».

1.Назовите семь костей, которые участвуют в образовании стенок глазницы.

2.Назовите околоносовые пазухи, стенки которых являются стенками глазницы.

3.Назовите нервы и сосуды, которые проходят через верхнюю глазничную щель.

4.Назовите нервы и сосуды, которые проходят через нижнюю глазничную щель.

5.Назовите анатомические образования, с которыми сообщается глазница через верхнюю и нижнюю глазничные щели.

6.Назовите костное образование глазницы, которое является наиболее хрупким.

7.Назовите анастамозы вен лица, носа, околоносовых пазух и глазницы.

8.Что такое тарзоорбитальная фасция?

9.Назовите анатомические образования, находящиеся в глазнице.

10.Назовите анатомические образования, рядом с которыми проходит канал

зрительного нерва.

Пути проникновения инфекции из полости носа и околоносовых пазух в орбиту.

Существует два основных пути распространения инфекции из полости носа

иоколоносовых пазух в глазницу: контактный и гематогенный.

1.Контактный.

Обусловлен тесной анатомо-топографической связью носа, околоносовых пазух и глазницы.

2. Гематогенный.

14

Обусловлен распространением инфекции через v.v. perforates, проходящи­ ми в костных стенках орбиты, через ветви верхней глазничной вены, а также по венозным анастамозам.

Классификация орбитальных осложнений.

Орбитальные осложнения могут развиться у больных с острыми синуси­ тами, в том числе одонтогенными, при обострении хронических синуситов, при неблагоприятном течении гнойно-воспалительных процессов наружного носа.

Наиболее широко используется классификация, предложенная Б.В. Шеврыгиным и Н. И. Курановым (1976).

Негнойные осложнения:

-реактивный отек клетчатки век и глазницы;

-диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век;

-остеопериостит глазницы;

Гнойные осложнения:

-абсцесс века;

-субпериостальный абсцесс;

-свищи века и глазничной стенки;

-ретробульбарный абсцесс;

-флегмона орбиты;

-тромбоз вен глазничной клетчатки.

Согласно классификации Mortimer S., Wormald Р. (1997), гнойно­ воспалительные заболевания орбиты делятся по отношению к тарзоорбитальной фасции на:

-пресептальные

-постсептальные.

Данная классификация определяет локализацию воспалительного процесса в орбите относительно тарзоорбитальной фасции (septum orbitae).

Впресептальном отделе расположены веки и слезный мешок, глазное яблоко

иокончания мышц, для которых фасция образует влагалище.

Впостсептальном отделе находятся зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, жировая клетчатка, сосуды и нервы орбиты.

Кпресептальным осложнениям относятся периорбитальный целлюлит —

воспаление и отек век, абсцесс век.

К постсептальным осложнениям относятся орбитальный целлюлит — воспа­ ление клетчатки орбиты, воспаление тканей орбиты с субпериостальным абс­ цессом, воспаление тканей орбиты с образованием абсцесса, тромбофлебит ка­ вернозного синуса

Очевидно, что клинические проявления и прогноз пре- и постсептальных ос­ ложнений будут иметь определенные различия, что потребует выбора опти­ мального лечения.

Тарзоорбитальная фасция в определенной степени препятствует распростра­ нению воспалительного процесса из переднего отдела в задний, и наоборот.

15

Симптомы патологического состояния глазницы:

1.Смещение глазного яблока в глазнице. При воспалительных заболеваниях глазницы наиболее часто встречается экзофтальм, который может сочетаться со смещением глаза в ту или другую сторону.

2.Нарушение подвижности глазного яблока, которое, как правило, бывает механическим, однако, при локализации процесса в верхушке орбиты или верхней глазничной щели может быть нейрогенным.

3.Снижение остроты зрения в связи со сдавлением зрительного нерва, ток­ сическими и циркуляторными нарушениями в нем.

4.Хемоз - отек конъюктивы глаза. Отек может иметь весьма существенные

размеры, покрыть роговую оболочку, а после даже выступать за границы щели глаза. Местными причинами хемоза могут стать воспаления конъюнктивы либо окружающих ее тканей, застойные состояния.

5. Боль различной интенсивности в области глаза, усиливающаяся при паль­ пации и попытках движения глазных яблок.

Общие симптомы интоксикации, лихорадка.

Фебрильная лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, тошнота, рвота.

Лучевые методы исследования носа и околоносовых пазух:

1. Рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях.

Цель исследования - выявление патологического процесса в придаточных пазухах носа, его локализация.

2. Компьютерно-томографическое исследование околоносовых пазух и ор­ биты —наиболее информативный метод исследования при риносинусогенных орбитальных осложнениях.

Цель исследования: получение детальной информации об особенностях ана­ томии околоносовых пазух и пространственных взаимоотношениях анатомиче­ ских элементов, о наличии костной деструкции, о количестве вовлеченных в воспалительный процесс пазух, о характере патологического процесса в пазу­ хах, о локализации патологического очага в орбите.

Магнитно-резонансная томография орбиты.

Цель исследования - определение локализации и характера патологического процесса в орбите.

Ультразвуковое исследование орбиты.

Цель исследования - выявление расширения ретробульбарной зоны, асиммет­ рии и изменения акустической гомогенности эхосигналов, дифференциальная ди­ агностика реактивного отека тканей глазницы от инфильтрата и экссудата.

Клиническая картина орбитальных осложнений. Отек век.

В большинстве случаев поражается верхнее веко (фронтит, воспаление пе­ редней группы клеток решетчатого лабиринта), реже - нижнее, при воспалении верхнечелюстной пазухи.

Клинические проявления: гиперемия, отек век, сужение глазной щели, при пальпации века - отсутствие инфильтрата и флюктуации.

17

Подвижность глазного яблока не ограничена, изменений на глазном дне нет. Острота зрения не нарушена.

Общее состояние больного, как правило, не нарушено.

Абсцесс века.

Верхнее веко поражается значительно чаще, чем нижнее.

Клинические проявления: боль в области глаза с иррадиацией в висок и верхнюю челюсть; гиперемия, напряженный отек века, ограниченный инфильт­ рат, в дальнейшем, появляется флюктуация; глазная щель закрыта, при пораже­ нии верхнего века - птоз.

Подвижность глазного яблока не ограничена, изменений на глазном дне нет, острота зрения не нарушена.

Общее состояние больного нарушено.

Реактивный отек век и клетчатки орбиты.

Возникает, как правило, при воспалении задней группы околоносовых пазух (сфеноидиты, задние клетки решетчатого лабиринта) в результате нарушения венооттока.

Клинические проявления: гиперемия, отек век, сужение глазной щели. При пальпации века - отсутствие инфильтрата и флюктуации.

Ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм, смещение глазного яблока в глазнице, диплопия. При отеке ретробульбарной клетчатки отмечается прямой экзофтальм. Болезненность глаза при пальпации. Возможен хемоз. Ост­ рота зрения, как правило, не нарушена.

Общее состояние больного характеризуется синдромом интоксикации и ли­ хорадки.

Воспаление тканей орбиты с субпериостальным абсцессом.

Периостит и субпериостальный абсцесс возникают чаще при воспалении лобной пазухи, клеток решетчатого лабиринта, значительно реже верхнечелю­ стной пазухи. Могут иметь как пре-, так и постсептальную локализацию.

Воспаление слизистой оболочки пазухи, приводит к воспалительным изме­ нениям в поверхностных, а затем и в глубоких слоях кости, что усугубляется при блокаде естественных соустьев пазух. Остеопериоститам сопутствуют тромбофлебиты мелких вен, впадающих в глазничные вены.

Местная симптоматика периоститов и субпериостальных абсцессов разнооб­ разна и определяется локализацией процесса.

Пресептальная локализация периостита и субпериостального абсцесса воз­ можна при поражении лобных и верхнечелюстных пазух. Характеризуется ги­ перемией, инфильтрацией тканей и резкой болезненностью в проекции пазухи, при абсцессе появляется флюктуация. Отсутствуют симптомы патологического состояния глазницы. Выражена общая реакция организма.

Постсептальная локализация периостита и субпериостального абсцесса ха­ рактеризуется высокой температурой, ознобом, головной болью.

Встречается при эмпиеме лобных и клиновидной пазух, решетчатого лаби­ ринта, значительно реже - верхнечелюстных пазух. Особенностью клинической

18

картины является наличие симптомов патологического состояния глазницы: смещение глазного яблока в сторону противоположную воспалительному оча­ гу, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия, хемоз, изменения на глазном дне, снижение остроты зрения. При прорыве гноя из глу­ бокой лобной пазухи в орбиту формируется ретробульбарный абсцесс.

При поражении передней и средней групп клеток решетчатого лабиринта па­ тологический процесс локализуется преимущественно в переднем верхне­ медиальном отделе глазницы. При поражении задних решетчатых клеток и клиновидной пазухи характерно выраженное нарушение зрения, возникающие в связи с переходом воспаления на верхушку орбиты и зрительный нерв(центрапьная скотома, увеличение слепого пятна, параличи отводящего и глазодвигательного нервов).

Флегмона орбиты - гнойное диффузное воспаление орбитальной клетчатки. Клинические проявления: выраженные отек и гиперемия век с синюшным

оттенком, может быть видна тромбированная венозная сеть век и лица. Веки горячие на ощупь, могут быть инфильтрированы. Гиперемия и отек могут рас­ пространяться на спинку носа, щеку, всю половину лица.

Выраженный хемоз конъюктивы, отечные ткани могут ущемляться между веками, гнойное отделяемое из конъюктивального мешка. Экзофтальм, глаз­ ное яблоко не подвижно. Острота зрения снижена вплоть до амавроза, что вызвано сдавлением и токсическим невритом зрительного нерва. Мгновенно или быстро наступившая слепота вызвана тромбофлебитом или тромбозом глазничной вены, тромбозом центральной вены сетчатки. При осмотре глаз­ ного дна - застойный сосок, неврит, атрофия зрительного нерва. Дистрофи­ ческий кератит.

Боль, локализующаяся в области глазницы, усиливающаяся при надавлива­ нии на глазное яблоко, при попытках его движения.

Заболеванию сопутствует тяжелое общее состояние больного и септический характер течения, фебрильная лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, тошнота, рвота.

Тромбофлебит пещеристого синуса.

Клинические проявления: двусторонний экзофтальм, хемоз, потеря зрения, параличи глазных мышц, отек век, септическое состояние.

Тактика ведения больного с риносинусогенным орбитальным осложне­ нием.

Выявленное у больного риносинусогенное орбитальное осложнение требует: 1 - экстренной госпитализации (отделение оториноларингологии, отделение

интенсивной терапии); 2 - мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению больного с

привлечением офтальмолога, невролога, рентгенолога, реаниматолога, анесте­ зиолога, педиатра, терапевта;

3 - своевременного хирургического вмешательства;

19