Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной хирургии

Методические указания для студентов 5 курса

Специальности «Педиатрия»

к практическому клиническому занятию

по дисциплине «Госпитальная хирургия».

Тема: «Дифференциальная диагностика желтух».

Цель занятия: рассмотреть этиопатогенез, классификацию, клинику, диаг­ностику, лечение заболеваний гепатопанкератодуоденальной зоны, вызывающие синдром механической желтухи, рассмотреть ее классификацию, отличительные особенности при различных причинах, методы диагностики; обучить студентов распознаванию ее частных форм, по­знакомить с особенностями их клинической картины, методами лечения, хирурги­ческой тактикой, техникой оперативных вмешательств.

Задачи: рассмотреть этиопатогенез, классификацию, клинику, диаг­ностику, лечение синдрома механической желтухи; обучить студентов распознаванию ее частных форм, по­знакомить с особенностями их клинической картины, методами диагностики и лечения, хирурги­ческой тактикой, техникой оперативных вмешательств..

Студент должен знать:

1. До изучения темы (базисные знания):

• Нормальную макро и микроанатомию печени

• Основные функции печени

• Особенности артериального и портального кровоснабжения печени

• Строение печеночной дольки

• Деление печени на доли и сегменты

• Строение глиссоновых и кавальных ворот

2. После изучения темы:

• классификацию очаговых заболеваний печени;

• ивазивные и неинвазивные инструментальные и лабораторные методы диагностики очаговых заболеваний печени;

• клиническую картину первичного рака печени в различные стадии заболевания;

• клиническую картину метастатического рака печени, определение синхронных и метахронных метастазов;

• в сравнительном аспекте эпидемиологию, этапы развития, стадии клинического течения, особенности локализации и внешнего вида, распространения в ткани печени и метастазирования альвеококкоза и эхинококкоза;

• клиническую картину доброкачественных очаговых поражений печени (гемангиом, непаразитрных кист, аденом).

• Особенности хирургической тактики при доброкачественных, злокачественных и паразитарных очаговых поражениях печени;

• принципы хирургического лечения и этапы операции при очаговых поражениях печени;

• принципы послеоперационного ведения больных.

• Студент должен уметь:

• 1. Квалифицированно проводить клиническое обследование больного, описывать местные про­явления заболевания с отображением деталей, имеющих значение для постановки клиническо­го и проведения дифференциального диагноза.

• 2. Распознавать больных желтухой;

• 3. Составлять алгоритм обследования больного с желтухой;

• 4. На основании проведенных исследований решать вопрос о природе желтухи, составлять план дополнительного обследования.

• 5. Доказывать механический характер желтухи и определять ее природу.

• 6. Формулировать и обосновывать клинический диагноз.

• 8. Читать и описывать компьютерную томограмму и МР-томограмму печени, ангиограммы.

• 9. Заполнять рабочую историю болезни.

• 10. Ориентироваться в вопросах тактики, определять показания и противопоказания к тому или иному виду лечения, методу операции в конкретной ситуации.

• 11. Оформлять выписной эпикриз и документы с соответствующими рекомендациями

• 12. Правильно решать вопросы трудовой экспертизы.

• Студент должен овладеть навыками:

• 1. Формулировать и обосновывать клинический диагноз.

• 2. Составлять индивидуальный план лабораторно-инструментального исследования больного, интерпретировать полученные результаты.

• 3. Читать и описывать обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, УЗИ и КТ, ЭРХПГ, МРХПГ.

• 4. Заполнять рабочую историю болезни.

• 5. Ориентироваться в вопросах тактики, определять показания и противопоказания к тому или иному виду лечения, методу операции в конкретной ситуации.

• 6. Выполнять фистулографию при желчных свищах.

• 7. Участвовать в перевязках.

• 8. Оформлять выписной эпикриз и эпикриз на ВК, документы с соответствующими рекомендациями

• 9. Правильно решать вопросы трудовой экспертизы.

Содержание занятия:

1. Вводный контроль.

2. Беседа по теме занятия.

1. Образование и обмен билирубина.

2. Понятие желтухи, классификация желтух.

3. Дифференциально-диагностические критерии гемолитической и паренхиматозной

желтухи.

4. клиническая дифференциальная диагностика паренхиматозной и механической желтухи.

5. Лабораторная дифференциальная диагностика гемолитической, паренхиматозной и механической желтухи.

6. Инструментальные методы обследования печени и желчевыводящей системы.

7. Дифференциально-диагностические возможности УЗИ, КТ и ЯМРТ в диагностике паренхиматозной и механической желтухи.

8. Показания и противопоказания к лапароскопии, техника выполнения, лапароскопические признаки паренхиматозной и механической желтухи

9. Этиологическая классификация механической желтухи.

10. Принципы предоперационной подготовки больных с механической желтухой, принципы инфузионной и экстракорпоральной дезинтоксикации.

11. Способы малоинвазивных желчеотведений..

12. Этапные желчеотводящие операции, показания. принципы выполнения.

13. Методы паллиативного желчеотведения при механичесой желтухе.

14. Радикальные оперативные вмешательства при различных видах механической желтухи.

15. Основные принципы послеоперационного веджения больных с желтухой.

16. Определение постхолецистэктомического синдрома.

17. Истинный и ложный постхолецистэктомический синдром, критерии.

18. Диагностика постхолецистэктомического синдрома, инструментальные методы обследования.

19. Показания к оперативному лечению.

20. Основные методы оперативного лечения.

3. Практическая работа.

1) Освоить практический навык «Составлять индивидуальный план лабораторно-инструментального исследования больного с желтухой, интерпретировать полученные результаты» , Освоить манипуляцию «Выполнять фистулографию при желчных свищах» по алгоритму»).

2) Цель работы: научить студентов составлять индивидуальный план лабораторно-инструментального исследования больного, интерпретировать полученные результаты и освоить манипуляцию по выполнению фистулографии при желчных свищах.

3) Методика проведения работы (алгоритм освоения навыка): сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование. Формулировка предварительного диагноза. На основании имеющихся данных: составить план обследования больного: лабораторные исследования, инструментальная диагностика. По полученным данным сформулировать окончательный диагноз и определить тактику лечения (консервативного или хирургического).

Алгоритм проведения фистулографии: подготовить набор для исследования (перчатки, шприц, перевязочный материал, зажим, водорастворимый конраст.

Место проведения: рентгенологический кабинет, режим исследования – рентгеноскопия.

Больной помещается на рентгеновский стол. Выяснятся переносимость больным йодсодержащий препаратов. Надеваются стерильные перчатки. В шприц набирается 20 мл контраста. Проводящий исследование одевает защитный фартук. Шприц плотно соединяется с дренажной трубкой, выходящей из брюшной полости. Включается рентгеновский аппарат и экран. В дренаж под небольшим давлением вводится 2-3 мл контраста. На экране отслеживается правильность введения, отсутствие «экстравазатов», после чего вводится остальной контраст. Производиться рентгеновский снимок в прямой и, при необходимости, в боковой проекции.

4) Результаты: получение снимка с тенью свищевого хода контрастным изображением внутри и внепеченочных желчных протоков.

5) Выводы: желчный свищ поддерживается (не закрывается самостоятельно) вследствие препятствия для оттока на уровне: общего печеночного протока, общего желчного протока вследствие А) обтурации камнем, Б) обтурации опухолью, В) рубцового стеноза.