Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для аудиторной работы

студентов 6 курса

специальности «Лечебное дело»

по элективу

«Неотложная терапия при инфекционных заболеваниях

на современном этапе»

Дифференциальная диагностика острой печеночной энцефалопатии. Возрастные особенности течения печеночной комы при острых и хронических вирусных гепатитах. Неотложная терапия

Киров 2011

Тема: дифференциальная диагностика острой печеночной энцефалопатии. Возрастные особенности течения печеночной комы при острых и хронических вирусных гепатитах. Неотложная терапия.

Цель занятия: формирование знаний и умений, выработка практических навыков, обеспечивающих клиническую и лабораторную диагностику острых и хронических вирусных микст-гепатитов с развитием печеночной энцефалопатии, назначение адекватного этиотропного и патогенетического лечения, включая неотложную терапию.

Задачи:

• получение практических навыков выявления ведущих клинических синдромов микст-гепатитов, осложненных острой печеночной энцефалопатией;

• усвоение принципов и методов ранней клинической и лабораторной диагностики вирусных микст-гепатитов и их осложнений;

• изучение тактики ведения больных и неотложных мероприятий при развитии ОПЭ;

• научить дифференциальной диагностике острой печеночной энцефалопатии;

• рассмотреть возрастные особенности течения печеночной комы при острых и хронических вирусных гепатитах.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

До изучения темы:

1. Патофизиологические изменения в организме при вирусных гепатитах. Патоморфологическую характеристику изменений внутренних органов при острых и хронических вирусных гепатитах, печёночной коме.

2. Вирусологические и серологические методы лабораторной диагностики острых и хронических вирусных гепатитов.

После изучения темы:

1. . Патогенез развития острой печеночной недостаточности и острой печеночной энцефалопатии.

2. . Особенности течения печеночной комы у лиц различного возраста.

3. . Клиническая картина острой печеночной недостаточности. Оценка тяжести состояния по шкале Глазго.

4. . Изменения лабораторных показателей при развитии острой печеночной недостаточности.

1. 5. Лабораторная диагностика острой и хронической энцефалопатии.

2. 6. Дифференциальная диагностика острой печеночной энцефалопатии.

3. 7. Алгоритм лечения пациентов с острой печеночной энцефалопатией.

8. Неотложная терапия печеночной комы.

4. 9. Возможности лечения хронической печеночной энцефалопатии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. . Соблюдать основные правила поведения у постели больных вирусными гепатитами, осложненными печеночной комой, правильно размещать больных в стационаре.

2. . Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания, жизни, эпидемиологический анамнез.

3. . Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).

4. . Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5. . Наметить план обследования (бактериологическое, серологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.

6. . Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

7. . Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.

8. . Назначить адекватную терапию больному вирусными гепатитами с ОПЭ.

9. . Определить сроки выписки и диспансерного наблюдения реконвалесцентов.

10. Провести профилактику передачи вирусных гепатитов.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Вводный контроль (тестовые задания).

1. 2. Беседа по теме занятия.

2. Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятий «энцефалопатия», «печеночная кома».

2. Опишите механизмы развития печеночной энцефалопатии при различных вирусных гепатитах, микст-гепатитах.

3. Представьте классификацию острой печеночной энцефалопатии, расскажите особенности эндогенной и экзогенной печеночной комы, клинические проявления.

4. Сформулируйте принципы проведения неотложной и патогенетической терапии: препараты, дозы, осложнения при развитии острой печеночной энцефалопатии.

5. Укажите особенности инфузионной и патогенетической терапии у лиц с различными сопутствующими заболеваниями.

3. Практическая работа: КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Цель работы: в результате обследования пациента с подозрением на вирусный гепатит поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.

Методика проведения работы:

1. провести опрос и осмотр больного острым или хроническим вирусным гепатитом;

2. при сборе эпиданамнеза обратить внимание на начало заболевания, цикличность развития симптомов, факты, имеющие значение для повышения риска заражения парентеральными вирусными гепатитами и гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи. При сборе анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон, у женщин – гинекологический анамнез;

3. при осмотре определить характерные признаки заболевания (симптомы астено-вегетативного синдрома, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, желтухи). Подробно описать результаты пальпации, перкуссии печени и селезенки;

4. назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;

5. определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактических мероприятий в очаге.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и/или курационного листа.

Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. . Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. . Определите показания к госпитализации.

3. . Назначьте дополнительные методы обследования.

4. . Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. . Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. . Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Пациент Н., 19 лет, поступил в клинику 19.02. с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит». За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 12.02, отмечались подъем температуры до 38⁰С, снижение аппетита. Затем появились двукратная рвота и вялость. 18.02. заметили темную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание кожи и склер. Обратились к врачу.

При поступлении состояние тяжелое: вялый, периодически возбужден; температура тела 37,7⁰С. Умеренная иктеричность кожи и склер. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота «кофейной гущей». В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 130 уд. В мин. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезенка у края реберной дуги.

В ночь на 28.03. состояние резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и печеночный запах изо рта. Обнаружено размягчение некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня больной без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются повторные клонико-тонические судороги. Печень еще больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже реберного края.

Билирубин общий 150 мкмоль/л (конъюгированный - 70 мкмоль/л), АЛТ -140 ЕД/л, протромбиновый индекс - 20%, НВsAg+, антиHBs-, анти Hbc IgM+, анти дельта IgM +, сулемовый титр 1,1.