Острая лучевая болезнь

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ВНЕАУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ

для практического занятия по внутренним болезням у студентов

5 курса лечебного факультета

Тема: ВПТ: Острая лучевая болезнь.

ЦЕЛЬ: способствовать формированию умений по диагностике острой лучевой болезни, принципам медицинской сортировки и этапному лечению больных острой лучевой болезни.

ЗАДАЧИ:

Рассмотреть определение и сущность острой лучевой болезни (ОЛБ), вопросы патогенеза ОЛБ, классификацию радиационных поражений, классификацию ОЛБ, периоды ОЛБ, основные синдромы ОЛБ от внешнего облучения, основные методы обследования, принципы и методы лечения.

Выработать практические навыки по оказанию неотложной помощи и медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации при радиационных поражениях.

Обучение навыкам профессионального медицинского поведения, ведение медицинской документации.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

До изучения темы (базисные знания):

1. Патогенез острой лучевой болезни (ОЛБ) и классификацию радиационных поражений.

2. Определение, классификацию, периоды, основные синдромы ОЛБ от внешнего облучения.

3. Клиника костно-мозговой формы ОЛБ I-IV степени, острейших форм ОЛБ (кишечной, церебральной, токсемической).

4. Клиника костно-мозговой формы ОЛБ в зависимости от тяжести течения и стадии ОЛБ.

5. Картина крови и костно-мозгового кровообращения при различной степени тяжести и стадии костно-мозговой формы ОЛБ.

6. Принципы и методы лечения ОЛБ.

После изучения темы:

1. Патогенез острой лучевой болезни (ОЛБ) и классификацию радиационных поражений.

2. Определение, классификацию, периоды, основные синдромы ОЛБ от внешнего облучения.

3. Клиника костно-мозговой формы ОЛБ I-IV степени, острейших форм ОЛБ (кишечной, церебральной, токсемической).

4. Клиника костно-мозговой формы ОЛБ в зависимости от тяжести течения и стадии ОЛБ.

5. Картина крови и костно-мозгового кровообращения при различной степени тяжести и стадии костно-мозговой формы ОЛБ.

6. Принципы и методы лечения ОЛБ.

7. Оказание неотложной помощи и медицинская сортировка на этапах медицинской эвакуации при радиационных поражениях.

8. Принципы комплексного лечения и профилактики ОЛБ, исходы и отдаленные последствия.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

владеть методами диагностики ОЛБ в военно-полевых условиях, знать организацию медицинской сортировки больных и принципы оказания неотложной помощи и лечения ОЛБ на этапах медицинской эвакуации. Студент должен знать нормальный состав периферической крови, уметь анализировать изменения периферической крови при ОЛБ в зависимости от стадии и степени тяжести.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

1. Сбор и анализ жалоб, анамнеза и данных физикального обследования пациента.

2. Анализ и интерпретация результатов лабораторного обследования пациента.

3. Анализ и интерпретация результатов ЭКГ, мониторирования АД и ЭКГ, ЭХО-КС, рентгенологического исследования грудной клетки.

4. Анализ фармакологических проб, определения дозы радиационного облучения.

5. Проведение реанимационных мероприятий.

6. Навыками профессионального врачебного поведения.

7. Ведение медицинской документации.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация радиационных поражений, особенности биодействия ионизирующего излучения, патогенез ОЛБ.

2. ОЛБ от внешнего облучения: определение, классификация

3. Периоды, основные клинические синдромы ОЛБ.

4. Клиника костно-мозговой формы ОЛБ I-IV степени, острейших форм ОЛБ (кишечной, церебральной, токсемической).

5. Клиника костно-мозговой формы ОЛБ в зависимости от тяжести течения и стадии ОЛБ.

6. Картина крови и костно-мозгового кровообращения при различной степени тяжести и стадии костно-мозговой формы ОЛБ.

7. Диагностика ОЛБ.

8. Основные направления принципы терапии ОЛБ.

9. Медицинская сортировка и лечение на этапах медицинской эвакуации, объем неотложной терапевтической помощи на этапах.

10. Военно-врачебная экспертиза при ОЛБ.

11. Профилактика ОЛБ.

12. Исходы и отдаленные последствия ОЛБ.

13. Комбинированные поражения при ядерном взрыве, особенности течения, диагностика и лечение.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ:

Виды ионизирующего излучения (ИИ): электромагнитное (рентгеновские лучи, гамма-лучи, тормозное излучение), корпоскулярное (альфа, бета-частицы, дейтроны, нейтроны и протоны. Своеобразие в действии различных видов излучений определяется линейными потерями энергии, то есть числом актов распада на единицу длины пробега частицы или объема ткани.

В организме ИИ проходит несколько этапов:

1-ый этап - физический, наблюдается во всех облучаемых телах, независимо от того, органической или неорганической они природы. Существо его состоит в том, что частицы ИИ вызывают ионизацию атомов, происходят различные физические процессы, которые приводят к появлению большого количества ионов и свободных радикалов. Все эти изменения происходят в течение 0,1- 1 сек.

2-ой этап - физико-химический. В жидких средах организма бурно протекают физико-химические процессы. Образовавшиеся ионы, свободные радикалы начинают соединяться; при этом происходит образование веществ, несвойственных организму. Появляются продукты распада белков, большое количество окислительных, восстановительных группировок.

3-й этап – биохимический, длится в течение нескольких часов до нескольких дней. На этом этапе происходят биохимические процессы, выливающиеся в синдромы ОЛБ.

ОЛБ - заболевание, возникающее в результате воздействия на организм человека ИИ в дозе, превышающей 1 Гй, в относительно короткие сроки и характеризуется фазностью течения и полиморфизмом клинической картины.

Экспозиционная доза: ионизирующая способность излучения в воздухе, единицы измерения - кулон/ кг.

Поглощенная доза: энергия излучения, поглощенная в единице массы вещества, единицы измерения - Дж/кг=1 Гй=100 рад.

В основе патогенеза ОЛБ лежит непосредственное действие ИИ (прямое и косвенное) на клетки и ткани организма с наибольшим повреждением радиочувствительных тканей. Прямое воздействие на биомолекулы приводит к их ионизации или возбуждению, косвенное - через продукты радиолиза воды. В результате изменяется структура нуклеиновых кислот (НК), белков, липопротеидов и полимерных соединений углеводов. НК обладают высокой радиочувствительностью. Первичное изменение структуры белковой молекулы приводит к инактивации ферментной и иммунной активности белков. Первичное изменение липидов - к образованию свободных радикалов перикисных соединений и образованию токсических веществ. Первичное изменение полисахаридов сводится к их окислению с образованием кислот и формальдегида. Образование и циркуляция в крови радиотоксинов усиливает биологический эффект ИИ (вторичный эффект). Кроме того, непосредственное действие ИИ, раздражение экстеро- и интерорецепторов приводит к нарушению функциональных взаимоотношений между корой, подкоркой и спинальными центрами, происходит дезинтеграция нейроэндокринной системы, нарушение координационных влияний на внутренние органы.

Характер реакции тканей (клеток) зависит от степени чувствительности к ИИ. Радиочувствительность тканей прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток. Критические органы: кроветворная система, эпителий кишечника, нервная ткань.

Развитие ОЛБ зависит от дозы облучения и радиочувствительности тканей. В зависимости от дозы облучения различают формы:

• церебральная (более 80 Гй)

• токсемическая (20-80 Гй)

• кишечная (10-20 Гй)

• костно-мозговая (1-10 Гй)

Первые 3 формы являются несовместимыми с жизнью. В типичной костно-мозговой форме выделяют 4 степени тяжести в зависимости от дозы облучения:

• легкая (I степени) -1-2 Гй

• средняя (II степени) - 2-4 Гй

• тяжелая (III степени) - 4 - 6 Гй

• крайне тяжелая (IV степени) - 6 -10 Гй

В течении костно-мозговой формы ОЛБ выделяют 5 периодов:

1. Период первичной реакции (отражает острые нарушения функционального состояния ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ) длится от нескольких часов до 2-3 суток.

2. Латентный (характеризуется мобилизацией защитных и компенсаторных механизмов) - может отсутствовать или длиться до 4-5 недель.

3. Период разгара.

4. Восстановление.

5. Отдаленных последствий.

Разбирается клиника различных периодов ОЛБ в зависимости от степени тяжести.

Медицинская сортировка и лечение на этапах медицинской эвакуации:

Пораженных, имеющих загрязнение открытых частей тела и обмундирования выявляют на основании радиометрического контроля, проводимого на сортировочном посту и направляют на площадку санитарной обработки. Критерием загрязненности является мощность дозы, составляющая на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела или обмундирования не менее 50 мр/час.

Лица с радиоактивным заражением кожных покровов и одежды не представляют опасности для окружающих и в изоляции не нуждаются. Мытье открытых частей тела водой с мылом, простое выколачивание обмундирования, а еще лучше – его смена, является хорошим средством санитарной обработки. Если санитарная обработка проводится через 2-4 часа после загрязнения продуктами ядерного взрыва, то она надежно предохраняет от возникновения контактных радиационных дерматитов. После 12 часов санобработка мало эффективна.

Медицинская сортировка проводится в соответствии с общими требованиями и принципами. По срочности и объему помощи она предполагает выделение следующих групп:

1. Лица с легкими поражениями, не препятствующими выполнению боевых задач (ОЛБ I степени тяжести до 1 месяца после облучения). После оказания первой врачебной помощи они подлежат возвращению в часть, некоторые могут быть оставлены в Медсб.

2. Пострадавшие с тяжелой и крайне тяжелой степенью поражения, требующие неотложной помощи (неукротимая рвота, коллапс, судорожный синдром и т.п.). Это больные ОЛБ, период первичной реакции I-III степени тяжести.

3. Пострадавшие со средней и отчасти тяжелой степенью поражения, которые не нуждаются в проведении неотложных мероприятий (ОЛБ I-III степени тяжести скрытый период).

Эвакуация в период первичной реакции, независимо от величины дозы, воздействию которой они подвергались, не является срочной. Первоочередной эвакуации подлежат лица с ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести в период разгара. Эвакуация осуществляется санитарным транспортом в положении лежа.

Принципы лечения ОЛБ.

Купирование первичной реакции:

противорвотные (аэрон, этаперазин, аминазин)

при обезвоживании – 10% натрия хлорид 10-20,0

дезинтоксикационная терапия

коллапс: кордиамин, мезатон, норадреналин

возбуждение: седуксен, дроперидол, аминазин

Скрытый период: предупреждение осложнений и уменьшение сенсибилизации организма (общеукрепляющая, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия).

Период разгара: посиндромная терапия.

Восстановительный период: коррекция нарушенных функций органов и систем.

Военно-врачебная экспертиза при ОЛБ:

У пораженных ОЛБ I-ой степени тяжести полностью восстанавливается трудоспособность и боеспособность. Переболевшие не допускаются к работе с источниками ИИ и компонентами ракетного топлива. У всех пораженных II-ой степени тяжести после 5-6 месяцев лечения восстанавливается трудоспособность, у значительной части и боеспособность. Все больные III тяжести увольняются из рядов вооруженных сил.

Профилактика ОЛБ:

Медикаментозные средства, при профилактическом введении которых наблюдается противолучевой эффект, называются радиопротекторами или радиозащитными средствами. Защитное действие их проявляется в меньшем поражении радиочувствительных тканей, более быстром их постлучевом восстановлении и, как следствие этого, повышение выживаемости облученного организма. Наиболее четко радиозащитный эффект регистрируется при облучении гамма- или рентгеновскими лучами в минимальных смертельных дозах. При введении с профилактической целью некоторых радиопротекторов выживают почти все животные, в то время как, контрольные погибают. Применение радиопротекторов после облучения не дает желаемого эффекта. При нейтронном воздействии – эффективность их снижается. Обычно радиопротекторы подразделяют на 2 основные группы, различающиеся по эффективности в зависимости от вида облучения. В первую группу входят радиопротекторы, эффективные при импульсном и других видах относительно кратковременного воздействия. Это радиопротекторы кратковременного действия. Защитная активность их в зависимости от свойств и способов применения проявляется через несколько минут или максимум к концу первого часа введения в организм, но ограничивается, как правило, 30 минут – 3 часа. Вторая группа – препараты, эффективные при протяженном и инфекционном облучении. Радиозащитный эффект их сохраняется в течение суток и более – радиопротекторы пролонгированного действия.

Комбинированные поражения при ядерном взрыве.

Атомный взрыв сопровождается образованием ударной волны, светового излучения, проникающей радиации, а также радиоактивным заражением местности в районе взрыва по пути движения радиоактивного облака, которые являются поражающими факторами атомного взрыва. В реальных условиях при атомном взрыве человек может подвергаться одновременному воздействию нескольких поражающих факторов, возникают так называемые комбинированные поражения, из которых главное место занимают комбинированные радиационные поражения – сочетание механических повреждений, ожоговое, поражение проникающей радиацией или радиоактивными веществами. Могут встречаться следующие сочетания: ожоги с лучевой болезнью и ранениями, закрытые повреждения и контузии с ожогами и лучевой болезнью с заражением ожоговой (раневой) поверхности радиоактивными веществами.

Особенности течения комбинированных радиационных поражений.

Особенности течения комбинированных радиационных поражений обусловлены развитием синдрома взаимного отягощения, увеличением частоты шока, опасности вторичного кровотечения.

Синдром взаимного отягощения – сочетание характерных клинических, иммунологических, морфологических изменений, которые проявляются у пораженного в течение развития ОЛБ на фоне травмы и ее осложнений. К признакам отягощения относятся:

• Снижение неспецифической сопротивляемости организма раневой инфекции

• Укорочение скрытого периода ОЛБ

• Ослабление местных репаративных процессов с преобладанием некротических процессов над пролиферативными.

Таким образом, лучевая болезнь замедляет и ухудшает процесс заживления ран, ожогов, переломов и других повреждений, снижает защитные иммунобиологические свойства организма. В свою очередь при одной и той же дозе внешнего облучения тяжесть ОЛБ у пораженных, имеющих тяжелые ранения, закрытые повреждения и ожоги, увеличивается по сравнению с чисто радиационными поражениями. Увеличение частоты травматического шока при комбинированном поражении обусловлено значительно большей тяжестью самих комбинированных поражений и особенностями воздействия радиации на организм. Вторичные кровотечения при комбинированном радиационном поражении – позднее, так как раневая инфекция, способствующая их появлению, особенно интенсивно развивается в период разгара ОЛБ. Ранняя диагностика комбинированных радиационных поражений представляет такие же трудности, как и распознавание ОЛБ. В более поздние сроки диагноз не вызывает сомнений. Распознавание заражения ран радиоактивными веществами производится дозиметрическими приборами на основании радиометрических определений раневого отделяемого зараженных ран.

Первая помощь пораженным атомным взрывом включает в себя: тушение горящей одежды, временную остановку кровотечения, искусственное дыхание, надевание противогаза, наложение повязок, простейшую иммобилизацию. Вынос раненых из зараженной зоны.

Доврачебная и первая врачебная помощь по жизненным показаниям включает наложение жгута, простейшие противошоковые мероприятия (согревание, наркотики, сердечные), введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки всем раненым и обожженным, введение медикаментов применяемых при ОЛБ, промывание глаз, носа, полости рта, вызывание рвоты, назначение слабительных.

Практические задания для студентов:

Решить клиническую ситуационную задачу пораженного ОЛБ: выделить синдромы, сформулировать диагноз согласно существующей классификации с обоснованием, провести медицинскую сортировку, назначить этапное лечение с обоснованием.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1) Военно-полевая терапия/ Под ред. Ракова А.Л., Сосюкина А.Е. - СПб: Фолиант, 2003.

Дополнительная:

1) Военно-полевая терапия: национальное руководство под ред. Н. А. Мухина, А.И. Мартынова, А.И. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2) Военно-полевая терапия: учебник/ Под ред. Клюжева М.В.. – М.: МИА, 2007.

Методические рекомендации подготовлены:

профессор кафедры госпитальной терапии, д.м.н. Симонова О.В._________________

Методические указания утверждены на заседании кафедры №_4__ от «21.11.12 г»

Зав. кафедрой:_______________________(проф., д.м.н. Немцов Б.Ф.)